En este artículo se describe el caso clínico de una paciente de 24 años diagnosticada con Clase I esquelética, normodivergente, clase I molar bilateral, la clase canina derecha no determinada e izquierda clase I, con apiñamiento leve en superior y moderado inferior, overbite aumentado y overjet disminuido, restos radiculares del órgano dentario (O.D.) 75 y 85, 13 impactado, agenesia del 35 y 45 y el 33 cruzado, líneas medias dentales desviadas. Tratamiento: Exodoncias de restos radiculares de los OD. 75, 85, alineación, nivelación, mesialización del los OD. 16,17,18,26,27,28, tracción del OD. 13, stripping, detallado, retención. Aparatología: Brackets prescripción Roth .022 x .028, tubos bondeables en 6’s y 7’s, arco transpalatino (ATP), microtornillos Labodent 1.8x6mm titanio. Los objetivos: mantener perfil facial, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular; obtener clase III molar bilateral, clase I canina derecha y mantener clase I canina izquierda; tracción del O.D. 13, del overbite y overjet y de líneas medias dentales; mantener las relaciones esqueléticas; mejorar estado periodontal; lograr correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina y guía incisiva; abordaje quirúrgico del O.D. 13, exodoncias de restos radiculares del 75 y 85, restauraciones de resina en O.D. 36,37,46,47. La retención se llevó a cabo con un fijo 3-3 superior e inferior, un termoformado superior y circunferencial inferior. Tiempo del tratamiento: 6 años 6meses.
Palabras clave: agenesia, mesialización, microtornillos, canino retenido,
This article describes the clinical case of a 24-year-old patient diagnosed with skeletal Class I, normodivergent, bilateral molar class I, undetermined right canine class and class I left, mild crowding in upper and moderate lower, increased overbite and Decreased overjet, root remnants of tooth organ (OD) 75 and 85, impacted 13, agenesis of 13 and 35 and 45 crossed, deviated dental midlines. Treatment: OD root debris extractions. 75, 85, alignment, leveling, RE Mesialization. 16,17,18,26,27,28, OD traction. 13, peeled, detailed, retention. Appliances: Roth prescription brackets .022 x .028, 6's and 7's bondable tubes, transpalatal archwire (ATP), Labodent 1.8x6mm titanium microscrews. The objectives were: maintain the facial profile, correction of maxillary and mandibular crowding; obtain bilateral molar class III, right canine class I and maintain left canine class I; traction of the O.D. 13, correction of overbite and overjet and dental midlines; maintain skeletal relationships; improve periodontal status; achieve correct intercuspation, canine disocclusion guide and incisor guide; Surgical approach to the O.D. 13, extractions of root remains of 75 and 85, resin restorations in O.D. 36,37,46,47. The retention was carried out with an upper and lower fixed 3-3, upper and lower circumferential thermoforming. Treatment time: 06 years 06 months.
Key words: agenesis, mesialization, microscrews, retained canine, traction.
La agenesia dental es la anomalía más frecuente, consiste en la falta de formación y desarrollo de una o más piezas dentarias, aunque no es muy frecuente en los primeros y segundos molares permanentes ha sido reportada en la literatura en forma aislada y puede resultar en una maloclusión, alterando el equilibrio. La agenesia puede generar problemas estéticos y funcionales, por tal motivo es importante su diagnóstico por medio de una radiografía o tomografía esto permite una buena planificación del tratamiento adecuado a la situación del paciente; el principal factor etiológico se relaciona con la función anormal de genes específicos que juegan un rol importante en la ondontogénesis, particularmente los genes involucrados son MSX1 y PAX9.1,2,3 Un espacio edéntulo como es el del segundo premolar se puede sustituir con el primer y segundo molar, este movimiento es posible con la ayuda de microtornillos interradiculares, estos son dispositivos de uso temporal diseñados para ser insertados en el hueso alveolar con la finalidad de mejorar el anclaje.4,5 Una de las grandes ventajas de la utilización de microtornillos es la posibilidad de aplicar la fuerza cerca del centro de resistencia del diente, además, al no producir fuerzas de reacción en los dientes nos brinda un máximo anclaje.6 Otra de las anomalías más frecuentes son los caninos retenidos, el término impactación dental hace referencia a un diente situado dentro del hueso y/o de tejido blando, y que probablemente no erupcione espontáneamente. Los dientes impactados se presentan de 1 a 5% en los pacientes ortodóncicos.7 La etiología es multifactorial, dentro de las cuales podemos mencionar: discrepancia de tamaño dental y de longitud del arco, retención prolongada o pérdida prematura del canino deciduo, posición anormal del germen dentario, anquilosis, problemas nasorespiratorios, presencia de una hendidura alveolar, patologías localizadas como quistes, neoplasias, odontomas, etc. (Proffit et al., 2008).8,9 El diagnóstico requiere la inspección, palpación y el examen radiográfico.10 Existen distintos recursos para diagnosticar de manera precoz este tipo de alteraciones dentales, uno de los estudios más utilizados y confiables es la tomografía computarizada Cone-Beam (TCCB) por la posibilidad de mostrar imágenes de alta resolución en las tres dimensiones del espacio del complejo craneofacial y proporcionar mediciones precisas de los parámetros angulares, lineales y de la reabsorción radicular.11,12,13
Paciente de 24 años de edad, a su motivo de consulta “valoración de un colmillo”. Diagnosticada como Clase I esquelética, de crecimiento normodivergente, clase I molar bilateral, clase canina derecha N/D e izquierda clase I, apiñamiento leve en superior y moderado inferior, overbite aumentado y overjet disminuido, restos radiculares de los Órganos Dentales OD: 75 y 85, el 13 impactado, agenesia de OD. 33 y 43 con las líneas medias dentales desviadas. En los estudios de inicio extraorales, en la fotografía de frente figura 1 se observa a la paciente aparentemente simétrica, su línea media dental se encuentra desviada 2 mm a la izquierda con respecto a su línea media facial, perfil recto.
Estudios de inicio intraorales. Nos muestra en la fotografía de frente las líneas medias dentales sin coincidencia figura 2, con la inferior desviada 3mm a la izquierda y la superior 2 mm a la derecha; en las laterales una relación molar Clase I bilateral y clase canina derecha no determinada y clase I izquierda figura 3.
En las oclusales la forma es oval, con el apiñamiento anterior, y los restos radiculares de los O.D. 75, 85, con el 13 impactado, y la agenesia del 13 y 43 figura 4.
En la radiografía panorámica figura 5 observamos 29 dientes permanentes presentes con los terceros molares en formación, los restos radiculares de los OD. 75 y 85, con el 13 impactado, agenesia de los 35 y 45, en la radiografia lateral de craneo la Clase I esqueletica, con crecimiento hiperdivergente.
La corrección del apiñamiento maxilar y mandibular se corrigió en la etapa de alineación y nivelación mediante la secuencia de arcos Niquel titanio 0.014, 0.016, 0.018, 0.017x0.025, 0.019x0.025 superior e inferior, acero redondo 0.016,0.018 superior e inferior; para obtener clase III molar bilateral se realizó la mesialización posteroinferior de los molares y anclaje en superior con un ATP, la mesialización posteroinferior se realizó con microtornillos Labodent 1.8x6mm colocados entre O.D. 33 y 34, 43 y 44 y con ansas de protracción en acero 0.017x0.025 figura 6. Para obtener clase I canina derecha se realizó el abordaje quirúrgico para traccionar el O.D.13 donde se le colocó botón y rosario en ligadura metálica 0.012, para mantener el espacio del OD. 13 se colocó un open coil entre el 12 y 14, se realizó un arco de tracción en acero 0.017x0.025 figura 7 y se usó mecánica de elásticos clase II y clase I de 3/16” 4.5oz.; para la corrección del overjet y overbite se realizó stripping e intrusión anteroinferior, se colocaron cadenas intramaxilares y se realizó curva inversa en acero 0.017x0.025; la corrección de líneas medias dentales se llevó a cabo mediante stripping y mecánica de elásticos asímetricos clase II derecha y clase III izquierda 3/16” 4.5oz.; la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional se realizó en la etapa de detallado con alambre de acero rectangular 0.017x0.025, 0.019x0.025 superior e inferior con dobleces de primer, segundo y tercer orden y el uso de elásticos en delta 1/8” 6.5oz. figura 8; la estabilidad post -tratamiento se da con un retenedor fijo 3-3 superior e inferior y un retenedor termoformado superior e inferior figura 9.
Estudios finales fotografías extraorales figura 9 se ve la línea media facial es coincidente con la línea media dental, un perfil facial recto, los tercios faciales proporcionados, mejoría de tejidos blandos y armonía de perfil facial.
En las fotografías intraorales figura 10 observamos las líneas medias dentales coincidentes, Clase III molar y Clase I canina bilateral, máxima intercuspidacion, forma de arcada superior e inferior oval.
Estudios radiográficos finales en la radiografía panorámica, se ven los 32 dientes permanentes presentes, agenesia de OD. 35 y 45,figura 11 en la radiografía lateral de cráneo Clase I esquelética de crecimiento.
Finalmente se rehabilitaron los OD con resinas, indicándose el uso de los retenedores fijos y termoformados figura 12.
Uno de los objetivos de la ortodoncia es restablecer la oclusión funcional en armonía con relación céntrica.14 Dentro de las anomálias más frecuentes en la odontología podemos encontrar “caninos retenidos” y “agenesia dental”, el tratamiento de elección para la tracción de caninos retenidos es el quirúrgico-ortodóncico por ser el más conservador; el pronóstico dependerá de la edad del paciente, la situación y posición del diente impactado, la morfología, tamaño, maduración radicular y del método de tracción.15,16 En este caso el tratamiento del CESO para resolver la agenesia de los primeros molares permanentes inferiores fue la mesialización del segundo y tercer molar con el uso de microtornillos como método de anclaje, lo cual facilito el movimiento mesial de los molares, cumpliendo con los objetivos del tratamiento de forma eficaz y ahorrando costos al paciente al evitar un tratamiento protésico posterior.
Es fundamental realizar una correcto y minucioso diagnóstico, por medio de exámenes clínicos, radiográficos y tomográficos, ya que nos permite detectar, cualquier alteración de la erupción y de esta manera poder ofrecer al paciente el mejor plan de tratamiento para obtener una oclusión funcional.