La retención en caninos se presenta frecuentemente en la consulta ortodóntica siendo un reto para los profesionales, además de ser una necesidad a ser resuelta para los pacientes. Los caninos retenidos se pueden presentar de diferentes maneras tanto por bucal, por palatino o en situaciones más horizontales, que dependiendo del grado dificulta su erupción o tracción; de acuerdo a la edad del paciente o al nivel del desarrollo dental se pueden abordar de diferentes maneras, es preciso realizar una valoración, diagnóstico y selección de tratamiento, que pueden variar desde la tracción orto quirúrgica, generación de espacios, control periodontal e incluso la extracción del canino afectado. La biomecánica compatible con la fisiología de remodelación ósea y periodontal en este tipo de tratamiento es muy importante porque si no se siguen las recomendaciones se generan fracasos como la reabsorción radicular o cérvico radicular del canino o de las piezas adyacentes complicando la situación del paciente y su rehabilitación.
Palabras clave: Dientes retenidos, ortodoncia, manejo, tratamiento.
Retention in canines is frequently presented in the orthodontic consult being a challenge for professionals and a requirement to be solved for patients. Retained canines can be presented in different ways either buccally, palatally or in more horizontal situations, which would hinder their eruption or traction; that according to the age of the patient or the level of dental development can be approached in different ways, a diagnosis and treatment selection has to be made, it can go from orthosurgical traction, space generation and periodontal control, and tooth canine extraction. Biomechanics compatible with physiology of bone and periodontal remodeling in this type of treatment is very important because if the recommendations are not followed, failures can be generated such as root and cervical resorption in the canine or in the adjacent pieces, complicating the patient´s situation and his rehabilitation.
Key words: Retained teeth, orthodontics, treatment.
Los caninos son piezas importantes en la cavidad al bucal porque estas son coadyuvantes a la fonética, estética, equilibrio y estabilidad de la oclusión cuando están o son llevados a su posición correcta (1) , la malposición de estas piezas pueden generar diferentes tipos de problemas como la perdida de ancho en la arcada dental, la reabsorción de las raíces de las piezas adyacentes, se ven más afectadas los incisivos laterales; además estas son las piezas en segundo lugar impactación después de los terceros molares (2). Las razones por las cuales estos caninos no erupcionan de manera ideal son debido a que tienen un camino más largo que recorrer hasta llegar a cavidad bucal, una de las razones más aceptadas del porque sucede esto es debido a la genética cuando se presentan dientes pequeños para la cavidad bucal, o ausencia de incisivos laterales el cual limita el desarrollo óseo, la detección temprana de esta condición es la mejor forma de afrontarlo y tratarlo rondando los 12-13años (3). Generalmente los caninos maxilares erupcionan 10.8 a los 11,6 años. Si el germen de estos dientes este desplazado, no erupcionará, esto tiene que ser diagnosticado a os 10 a 11 años por el odontólogo general, el germen puede ser palpado en el 70% de los pacientes (4).
El tratamiento de los caninos retenidos representa un reto biomecánico - quirúrgico para el tratamiento ortodoncia; se han descrito diferentes métodos para la resolución de estos casos de acuerdo a su situación en las arcadas óseas, por ejemplo, y la técnica a utilizar para el descubrimiento del canino y el tipo de ortodoncia que lleva el paciente.
El germen del canino empieza a formarse a los pocos meses de edad entre los 4 y 5, siendo su erupción promedio alrededor de los 11 años y a los 13 el término de la formación de su raíz. Hay una diferencia con los caninos inferiores estos se lleva a cabo su erupción y formación de la raíz u año antes del canino superior. Los caninos superiores tienen el trayecto más largo de acuerdo con Dewel (5) y el periodo de desarrollo más largo en comparación con los demás dientes, siendo que este se forma en una posición muy alta pared anterior del antro nasal y por debajo de la órbita. P. Bolton en 1929 junto a Broadbent hicieron un estudio en Cleveland en la Universidad Case Western Reserve, del crecimiento y desarrollo dentofacial de más 5000 personas con su respectivas radiografías laterales de cráneo paulatinamente hasta su edad adulta además de sus modelos (6), de esta manera se pudo hacer un seguimiento a la erupción del canino superior permanente y cuando comienza su reabsorción del canino deciduo; este proceso empieza a los 5 años de edad donde se hace visible la corona de la pieza permanente, posteriormente a los 7 y 8 años la pieza permanente empieza su formación radicular, y también empieza la reabsorción del deciduo. Después a los 11 años ya se formó toda la corona y ¾ partes de la raíz y estos dientes están listos para su emergencia a la cavidad bucal, y finalmente a los 12 años estos ya están presentes en cavidad bucal. Este proceso se estudió gracias al Dr. Williams que coadyuvo al estudio de Bolton en 1981 (7).
La frecuencia del diagnóstico retardado de los caninos ectópicos o impactados es baja, en un rango de 84 casos por 100000 personas al año. Para minimizar más aún la frecuencia, es importante documentar la posición del canino utilizando un test de palpación y de ser necesarios estudios radiográficos, durante los años 9 a 11, la presencia de caninos deciduos superando los 12 años es un buen indicador que el canino permanente está retenido (8).
Una de las opciones aceptables para solucionar los caninos retenidos es la propia extracción de estos, debido a que pueden presentarse variaciones en su morfología, su posición, además producen efectos adversos como la reabsorción radicular de los dientes adyacentes o desarrollo de quistes. Los caninos pueden presentarse impactados bucalmente y por palatino siendo ésta más común. Un diagnóstico temprano de un canino que tiene problemas de erupción puede darse al observar que no hay movilidad de los caninos temporarios a los 10 años, o la diferencia de erupción del canino contralateral de 6 meses. Tomando en cuenta, estos parámetros si se presentan reabsorciones en las pizas adyacentes que frecuentemente son los incisivos laterales se procede a su extracción, después se procede a la reubicación de los caninos al lugar de los incisivos o conservar el espacio con aparatología ortodóntica para colocar un implante dental a futuro. La extracción de caninos es viable cuando además de estar retenidos estos tienen anomalías de forma en la raíz, o una difícil posición por ejemplo una posición invertida (9) y de igual manera se sugiere un implante para resolver su ausencia o la caracterización del premolar adyacente en caso de ser aceptado por el paciente.
Para la mejor comprensión de su localización del canino se propone una clasificación de fácil entendimiento dada por el Dr. Francisco Javier Ugalde (8). Se observan las radiografías laterales de cráneo y postero anterior y se toman en cuanta 7 parámetros:
Es importante al momento de realizar una tracción del canino retenido, la salud periodontal del diente en cuestión, cuando este ha sido sometido a cirugía; se realizó un estudio de la diferencia del estado periodontal da caninos retenidos por palatino diferenciados por erupción simple o libre y descubiertos por cirugía o una técnica de colgajo cerrado, no hubieron diferencias significativas, dando como resultado que las dos técnicas (con y sin cirugía) son apropiadas para la erupción o tracción , sin embargo la técnica quirúrgica hace que la biomecánica sea más corta en tiempo, y también resultó que el nivel óseo y la integridad de éste, en las diferentes técnicas, no depende de la edad, de la técnica o de la duración del tratamiento.(7)
Podemos mencionar que hay varios factores que afectan la severidad del diente impactado, y al mismo tiempo que implican el éxito del tratamiento de tracción de canino, entre ellos está la edad implícita con el ángulo de la pieza impactada, es necesaria el diagnóstico temprano para la resolución. El sexo femenino sufre más de la impactación de los caninos específicamente de los caninos superiores, y en este caso dado que la erupción de estas piezas en mujeres es más temprana es importante el tratamiento y el diagnostico preventivo. Otra de las causas de severidad en la impactación es la presencia de incisivos laterales microdónticos, debido al desarrollo insuficiente del maxilar. (3)
Al momento de realizar la tracción del canino se valora la tanto el biotipo facial del paciente para saber la predisposición ósea y al mismo tiempo el biotipo periodontal y las características gingivales. El tejido queratinizado es uno de los aspectos más importantes a tomar en cuenta incluyendo encía libre y adherida, las papilas interdentales la encía marginal y la unión mucogingival; se mide esta distancia con una sonda periodontal. Una insuficiente cantidad de encía queratinizada hace que el paciente sea susceptible a recesiones gingivales, muchos periodoncistas coinciden que es necesario por lo menos 1mm de grosor para que estos problemas no se hagan presentes. (10).
Los caninos retenidos por bucal son menos frecuentes, pero necesitan una mejor planificación de fuerzas debido al manejo óseo requerido y la salud periodontal, porque generalmente están recubiertos por una delgada capa de mucosa y son predisponentes una recesión o dehiscencia. Se pueden utilizar las técnicas detracción cerrada, colgajo a nivel apical. Los movimientos deben ser leves para ser compatibles con la fisiología y deben dejar al canino en centro del reborde óseo. (11)
Los caninos retenidos por palatino son los que se presentan con más frecuencia, podemos aprovechar el espesor óseo a ese nivel primero realizando una tracción cerrada y seguido a eso la reacción del canino hacia lingual o palatino alejándolo de las raíces de los dientes adyacentes y una vez que ya se haya hecho visible la totalidad de la corona recién lo incorporamos a la arcada dental. (11,12,13)
La tracción de un canino retenido también repercute al periodonto circundante y provoca reabsorción de los dientes adyacentes, tal es así que se evidencio reabsorción en los incisivos cuando se realiza una cirugía, además se evidencio que la tomografía cone beam es el mejor método a diferencia de las radiografías convencionales para hallar las modificaciones radiculares en el tratamiento de ortodoncia. Así mismo se halló que el tejido periodontal fue afectado por la cirugía a los caninos retenidos por palatino. (14,15)
Cuando se halla un canino retenido, además genera una disarmonía en la estética del tercio inferior facial, trastornos psicológicos y una oclusión inestable, debido a que los caninos desempeñan un rol importante en la fisiología de la masticación (16,17)
Resultante a esto la ortodoncia específicamente de la mano con la cirugía bucodental proponen diferentes caminos para resolver el problema de caninos retenidos, por ejemplo, la extracción del canino deciduo teniendo presente la etapa de erupción, siendo la edad requerida entre los 10 a 13años (17); considerando que resolvería el problema. Si este canino a nivel de su cúspide cruza el eje longitudinal de su predecesor, la extracción no será favorable, en su lugar promover una erupción espontanea será el camino a seguir.
La exodoncia del canino retenido es recomendada cuando está en una situación profunda con respecto a la superficie del medio bucal o incluso si tiene anomalías en la formación de la raíz o patologías como quistes o procesos infecciosos.
Uno de los tratamientos recomendados además de los anteriores, es la tracción de los caninos abriendo un colgajo para ubicarlos y proceder a la adhesión de la aparatología, cuando esto se lleva a cabo es imperativo controlar la salud periodontal, pudiendo ser la retención por bucal o por palatino o llevándose a cabo una cirugía con colgajo o una erupción guiada post extracción del diente deciduo (12). Previo a realizar cualquier movimiento para llevar al canino a su posición ideal, se debe generar el espacio necesario y traccionar el canino con la ayuda de elásticos. De igual manera tener anclaje en el resto de la arcada con un arco de acero rectangular es imperativo para que las demás piezas no sufran un movimiento indeseado (18)
Uno de los efectos no deseados en la tracción de caninos retenidos es la reabsorción radicular no solo a nivel apical sino también a nivel cervicoradicular o cualquier nivel que reciba las fuerzas excesivas de la biomecanica, dado es el caso que se puede presentar una reabsorción cervical radicular invasiva, este problema ha sido pasado por alto por los ortodoncistas por mucho tiempo. Se presume que el diente sufre de anquilosis cuando este no responde a la biomecánica de tracción, y también se puede presentar la perdida de anclaje en los dientes adyacentes del canino retenido.
A lo largo de todo el tratamiento de tracción de canino retenido es importante tener presente la salud periodontal no solo del diente a ser traccionado, sino también de los dientes adyacentes. Frente a ese panorama es importante conocer que un canino puede estar ubicado en su posición ectópica tanto por palatino como por bucal en la arcada. Esto no tiene que limitarnos al realizar la biomecánica correspondiente, porque se pude asumir que, al presentarse el canino por palatino, su tracción de éste podría ser más complicada que por bucal, sin embargo, no hay diferencias en cuanto a los resultados de reabsorción de los premolares adyacentes y del tejido periodontal circundante (19,20,21), se observa una reabsorción de los premolares de menos de 1mm y la disminución en área es de 2,5mm2, en cualquiera de los dos casos.
La erupción de caninos permanentes debe ser controlada a la edad de 9 hasta los 13 años, mejor si es un diagnóstico temprano para identificar posibles retenciones. En presencia de caninos retenidos es importante saber su nivel de desarrollo, radicular y su posición en la arcada dental para tomar la mejor decisión de tratamiento. El tratamiento del canino retenido no solo debe ser controlado por la ortodoncia, sino también por periodoncia, para llegar a un nivel de salud periodontal óptimo.