Revisión de la literatura

Agregado trióxido mineral y biodentine en la terapia pulpar (Una revisión de la literatura)

González Ortega Jhonny Leonel1; Ordoñez Honores Jocelyne Andrea2; Garzón Ordoñez Johamara Michelle2

Resumen

El Agregado trióxido mineral “MTA” y el biodentine son dos de los biomateriales más usados en la terapia odontológica tanto en odontopediatría como en endodoncia, estos han presentado características mejoradas físicas y químicas sobre el hidróxido de calcio en la terapia endodóntica como pulpotomías, recubrimientos pulpares directos y apexificaciones. biomateriales ampliamente utilizados en la actualidad. El objetivo que dio paso a la realización de este manuscrito, fue brindar información, ampliar y actualizar nuestro conocimiento sobre el Agregado trióxido mineral “MTA” y el Biodentine, al mismo tiempo en que se hará una comparación y se analizarán las distintas características, ventajas, desventajas, manipulación y aplicaciones para realizar un tratamiento odontológico de óptima calidad enfocado tanto en niños como en adultos. Se recopilaron 47 artículos científicos entre los años 2016-2021 de la base de datos PubMED, Science-direct y SciELO, los cuales nos brindan evidencia sobre la utilidad de estos biomateriales, teniendo el MTA ventajas como la radiopacidad y el biodentine como un agente con menor tiempo de fraguado y una manipulación más sencilla.

Palabras clave: “Agregado trióxido mineral (MTA)”, “Biodentine”, “Terapia Pulpar”, “Apexificación”, “Apicogénesis”.


Literature review

Abstract

Mineral Trioxide Aggregate "MTA" and Biodentine are two of the most widely used biomaterials in dental therapy both in pediatric dentistry and endodontics, they have presented improved physical and chemical characteristics over calcium hydroxide in endodontic therapy such as pulpotomies, direct pulp capping and apexification. The objective that gave way to this manuscript was to provide information, expand and update our knowledge about the mineral trioxide aggregate "MTA" and Biodentine, at the same time that a comparison will be made and the different characteristics, advantages, disadvantages, manipulation and applications will be analyzed in order to perform a dental treatment of optimum quality focused on both children and adults. Forty-seven scientific articles were collected between 2016-2021 from the PubMED, Science-direct and SciELO databases, which provide us with evidence on the usefulness of these biomaterials, with MTA having advantages such as radiopacity and Biodentine as an agent with shorter setting time and easier handling.

Key words: “Mineral trioxide aggregate (MTA)”, “Biodentine”, “Pulp Therapy” “Apexification” “Apicogenesis”


  1. Odontólogo graduado de la Universidad de Cuenca
  2. Odontóloga Graduada de la Universidad Católica de Cuenca

INTRODUCCIÓN

La odontología actual nos ofrece un sin número de materiales con características biocompatibles, adecuada citocompatibilidad como es en el caso del Agregado trióxido mineral “MTA” y Biodentine que, mediante investigaciones y experimentos, han mostrado tener excelentes propiedades físicas, químicas y biológicas, los cuales los han llevado a convertirse en uno de los materiales de primera elección en la práctica profesional (1,2,3,4). El propósito de conservar la integridad de la pieza dental, lo que promueve la cicatrización pulpar garantizando una inflamación pulpar mínima (5).

El MTA y Biodentine favorecen a la regeneración de hueso, cemento y ligamento periodontal, esto debido a la formación de los puentes dentinarios, buena radiopacidad, baja solubilidad, alto pH y reduciendo a la vez, el tiempo de trabajo del operador. Se ha atribuido su uso en la terapia pulpar como pulpotomías, recubrimiento pulpar directo, reparación de lesiones furcales, perforaciones radiculares, apicoformaciones y cirugías endodónticas (1,2).

Estos materiales han llegado al mercado odontológico con el objetivo de superar las características y propiedades de los materiales ya existentes, como el hidróxido de calcio. El Biodentine se describe como un sustituto bioactivo de la dentina, actuando directamente sobre las células pulpares madre, facilitando un sellado de la dentina óptimo para la conservación de la vitalidad pulpar. Su uso está indicado para el tratamiento de las lesiones pulpares generalmente reversibles tanto en dientes permanentes como dientes deciduos (1).

Objetivo

El objetivo del presente estudio fue realizar una revisión de la literatura que permita profundizar el conocimiento y comprensión del MTA y biodentine, para que el profesional de la Odontología pueda optimizar su aplicación en la clínica.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica de varios artículos científicos desde el año 2016 hasta el año 2021 y artículos de elevada importancia, en las bases de datos como PubMED, Science-direct y SciELO, se colocó en el buscador de palabras “Mineral trioxide aggregate (MTA)”, “Biodentine”, “Apexification” “Apicogenesis” acompañados de conectores como “and” “or” conjuntamente con “pulp therapy” “endodontic treatment”.

Se recopilaron un total de 47 artículos relacionados con tratamientos endodónticos se excluyeron artículos relacionados con lesiones de furca y cirugía apical.

En el campo estomatológico, los cementos basados en silicato de calcio han sido ampliamente usados para distintos fines en el consultorio, específicamente el MTA y el biodentine, que han demostrado ser ampliamente exitosos en los tratamientos de terapia pulpar, donde no han demostrado alteraciones de sensibilidad posterior al tratamiento. (6)

Agregado Trióxido Mineral “MTA”

El Agregado Trióxido Mineral (MTA) fue introducido por Torabinejad hace aproximadamente 20 años atrás, reflejando efectividad para mantener la pulpa vita (7). Se lo describe como cemento endodóntico bioactivo por sus características biológicas, mecánicas y fisicoquímicas (6).

Composición

El MTA está compuesto principalmente por silicato tricálcico, oxido tricálcico, aluminato tricálcico, óxido de silicato y óxido de bismuto (compuesto de radiopacidad) (8).

El mismo se encuentra en dos tonalidades: gris y blanco. Respecto a su pH inicialmente es de 10.2, llegando hasta 12.5 tras las tres primeras horas post colocación, brindándole una alta propiedad antibacteriana. De la misma forma tarda en fraguar entre 3-4 horas dependiendo de aspectos como la cantidad de material, temperatura, etc. (9) (10).

Manipulación del MTA

Indispensable seguir las instrucciones del fabricante, se mezclara en una proporción de 3 a 1 polvo-líquido preferible hacer la mezcla en una losa de vidrio, el tiempo de mezcla debe ser inferior a 4 minutos y debe tener una consistencia pastosa, evitar que se deshidrate al dejarla al medio ambiente por mucho tiempo, se coloca el material en una espátula se la lleva a la cavidad a tratar y se coloca con un condensador o compactando con una torunda de algodón, posterior a ello se podrá restaurar (11).

BIODENTINE

Originado en Francia por la casa comercial Septodont a mediados del 2009, este agente es un sustituto bioactivo de dentina, surge en referencia principalmente al MTA y al cemento Portland (12).

Composición

Se presenta a modo de cápsula, con una adecuada porción de polvo y líquido. Su parte sólida contiene silicato tricálcico, carbonato de calcio como relleno y óxido de zirconio como material de radiopacidad; el líquido contiene agua, cloruro de calcio como acelerador y policarboxilato modificado (13).

Cemento de la familia del silicato cálcico con propiedades mecánicas muy similares a la dentina, con un pH de 12 y un tiempo de fraguado de 6 minutos inicialmente y de 10-12 al final, cantidad considerablemente corta respecto al MTA. (13)

Manipulación del Biodentine

Siguiendo las instrucciones del fabricante, el Biodentine viene en capsulas de polvo donde se agrega 5 gotas de líquido el polvo se mezcla con el líquido en una cápsula en el triturador durante 30 segundos, posterior a ello llevar a la cavidad con un tiempo de fraguado: aproximadamente 12 minutos (13).

Tabla de comparación entre MTA y Biodentine

Fig.1 Tabla de comparación entre el MTA y Biodentine
Fig.1 Tabla de comparación entre el MTA y Biodentine

Ventajas del MTA

El MTA ha demostrado una mejor eficacia en comparación de otros biomateriales que han sido utilizados en la terapia pulpar en dientes vitales como el Hidróxido de Calcio, cementos enriquecidos con calcio, ionómeros de vidrio, resinas adhesivas etc, ayudando a la formación de puentes de dentina (14).

Una ventaja importante del MTA es que en los procesos restaurativos no reacciona o interfiere negativamente con ningún otro material restaurador como las resinas

El MTA posee una clara ventaja en comparación con el Biodentine ya que es más radiopaco y facilita la observación radiográfica (15).

Desventajas del MTA

  • Manipulación compleja
  • Tiempo de fraguado prolongado (Tiempo inicial de 70 minutos y final de 175 minutos)
  • Costo elevado
  • Decoloración con el tiempo (13,15).

Ventaja del Biodentine

El Biodentine presenta un manejo sencillo con un tiempo de fraguado corto que oscila entre los 9 y 12 minutos (Tiempo inicial de 6 minutos y final de 10.1 minutos). El Biodentine promueve a la adhesión de las células madre de la pupa dental con una mejor cito-compatibilidad y bioactividad en relación al MTA, ayudando a la formación de puentes de dentina y no es citotóxico (15, 16, 17).

Utilizado ampliamente para terapia pulpar especialmente en dientes anteriores, sin ocasionar un cambio de coloración de la pieza dental. (18) Es ampliamente utilizado por su capacidad reparadora de tejidos duros y fuerte unión hacia las resinas. (19, 108)

Adicionalmente han demostrado mayor efectividad que el hidróxido de calcio (CH) para mantener la pulpa vital a largo plazo (20).

Desventajas del Biodentine

  • Escasa radiopacidad
  • Puede liberar calcio en soluciones acuosas (13).

USOS DEL MTA Y BIODENTINE EN LA TERAPIA PULPAR ENDODONTICA

PULPOTOMÍA

a) MTA

Indicado en dientes primarios ya que tiene una tasa de éxito en seguimiento de radiografías, aunque en la clínica no haya ninguna diferencia (21).

Los dientes con exposición cariosa se pueden tratar con éxito mediante pulpotomías con MTA, los signos clínicos de pulpitis no deben considerarse contraindicaciones para una pulpotomía (22).

El MTA es un material de elección para las pulpotomías en dientes permanentes jóvenes siendo mucho mejor que el Hidróxido de Calcio (23).

b) BIODENTINE

Usado ampliamente en las pulpotomías, el Biodentine muestra una alta tasa de éxito en general, es el material adecuado en pulpotomías en dientes anteriores permanentes traumatizados con fracturas de corona complicada siendo una buena opción al MTA y al CH (24).

La pulpotomía completa con Biodentine parece tener un gran éxito en los dientes PERMANENTES jóvenes con exposición cariosa. (25)

Sin embargo, se ha demostrado que el Biodentine tiene una tasa de fracaso radiográfico estadísticamente significativamente mayor para la pulpotomía en dientes que MTA a los 6 meses y a los 9 a 12 meses (21).

APEXIFICACION Y PULPECTOMÍA

a) MTA

En estudios realizados de dientes inmaduros en computadora se demostró que el MTA en apexificación con un tapón de 4 mm presentaba mejor resistencia a la fractura que el Biodentine, aunque la diferencia fue insignificante, siendo mejor utilizarlo como tapón de 4 mm y no todo relleno porque aumenta el riesgo de fractura, se recomienda agregar un refuerzo con poste de fibra de vidrio o resina para mejorar la resistencia, se menciona en otros estudios que el MTA en apexificación es excelente sobre todo en los incisivos centrales permanentes con ápice abierto (26, 27, 28).

b) BIODENTINE

El Biodentine presenta buena adhesión a la dentina, sin embargo, influyen mucho los materiales utilizados previamente como irrigantes (29).

Por lo general en las apexificaciones se utiliza un grosor del tapón apical de 5 mm y luego el canal se rellena con gutapercha y resina, demostrando ser una buena opción como material para la apexificación. (30) teniendo una excelente biocompatibilidad y buen sellado (31).

APICOGENESIS

a) MTA

Ayuda especialmente en la formación de la raíz luego de traumas dentales, se menciona que en incisivos maxilares se da la mayor tasa de éxito, ya que incluso el 15% de maduración de la raíz ocurre después del protocolo de tratamiento proporcionado (32).

b) BIODENTINE

El Biodentine ayuda en los dientes inmaduros especialmente en fracturas de sus coronas ayudando al desarrollo y formación completa de las raíces dentales (24).

Estudios de seguimiento han demostrado una formación y cierre apical con alta tasa de éxito en especial en los dientes incisivos, demostrando que el Biodentine es un material de elección para estos casos (33).

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

a) MTA

Genera una mayor cantidad de puentes de dentina, estudios demuestran su formación desde las 2 semanas en los recubrimientos directos que el Biodentine, posee una radiopacidad mayor ayudando al correcto seguimiento de caso, incluso en exposiciones cariosas en dientes permanentes tiene una gran tasa de éxito siendo muy indicado el recubrimiento pulpar directo en estos casos.

El MTA posee capacidad de liberar iones y formar depósitos de fosfato de Calcio, sin embargo, presenta alta porosidad, absorción de agua y solubilidad.

MTA es un material bioactivo biointeractivo que posee la capacidad de liberar iones y formar depósitos de fosfato de calcio (34, 35, 36).

b) BIODENTINE

Biodentine tiene una tasa de éxito en recubrimiento pulpar directo en dientes permanentes expuestos a caries, el Biodentine no causa decoloraciones grises y puede ser utilizado en dientes anteriores estéticos, ha tenido una tasa de éxito hasta del 82,6 % en dientes donde si influye la edad (37).

DISCUSIÓN

Rajasekharan S. menciona que las propiedades biológicas y físicas mejoradas de Biodentine podrían atribuirse a la presencia de un tamaño de partícula más fino, el uso de óxido de zirconio como radiopacificador, la pureza del silicato tricálcico, la ausencia de silicato dicálcico y la adición de cloruro de calcio y polímero hidrosoluble. En este estudio se analizó las propiedades de MTA y Biodentine, y comparar la capacidad de sellado en la reparación de perforaciones de furca, y una vez analizada minuciosamente la literatura contenida en los artículos seleccionados, podemos llegar a la conclusión que Biodentine tiene mejor capacidad de sellado de perforación de furca que el MTA.

El amplio uso de estos materiales usados en el tratamiento pulpar ha sido muy exitoso, Haikal y Cols, mencionan en su estudio que el Biodentine mostró una mayor tasa de éxito general en las pulpotomías en especial en dientes anteriores permanentes, el éxito también se ha mostrado en los recubrimientos pulpares directos por ejemplo Daltoé y Cols encontraron que tanto el Biodentine como el MTA se encargan de generar puentes de dentina ya que ambos inducen similar SPP1 y expresión de genes ALPL y RUNX2 que son estimulados en especial por el Biodentine lo que podría ser ventajoso a largo plazo para el tratamiento de la endodoncia conservadora (24, 38). Paula AB., menciona que los cementos MTA han tenido una tasa más alta de éxito, con una respuesta inflamatoria menor y una formación de una barrera dentinaria dura con mejor pronóstico que el cemento hidróxido de Calcio (39).

El mayor uso se le da en los recubrimientos pulpares directos, Katge en 2017 en su estudio realizado en molares permanentes descubrió que a los 6 meses en su seguimiento radiográfico tanto el Biodentine como el MTA habían generado puentes de dentina, teniendo este último un leve porcentaje superior respecto al Biodentine, sin embargo a los 12 meses del seguimiento había ocurrido lo contrario el Biodentine ahora presentaba un pequeño porcentaje superior comparado con el MTA sin embargo estos porcentajes no eran estadísticamente significativos (15).

Shafaee y Cols, en su metaanálisis encontraron resultados estadísticamente mayores del Biodentine en relación con el MTA en la obliteración de conductos (21).

El Biodentine utilizado en recubrimiento pulpar directo a mostrado tasas de éxito incluso luego de 1 año y medio como lo menciona Brignardello, algunos estudios han demostrado que se obtuvieron mejores resultados con el Biodentine, no obstante, tanto el MTA como el Biodentine son considerados los mejores biomateriales en recubrimiento pulpar directo y pulpotomías actualmente (35,40).

Caruso en su estudio manifiesta que el cemento de silicato tricálcico (Biodentine) en pulpotomías revelan un valor significativo del 96% de éxito clínico en el caso clínico, siendo muy buena alternativa en comparación con otros estudios, (6, 41) a diferencia de dicho estudio en otros países como en el caso de Venezuela según Alvarez et al. hace la comparación de efectividad de la biodentina y el MTA en pulpotomías en dientes primarios, concluyendo que estos dos materiales son una buena elección para el tratamiento de terapia pulpar sin embargo, el MTA disminuye su potencial ya que al ser un tratamiento que se trabaja en la cámara pulpar, provoca decoloración de los tejidos dentarios dando como resultado problemas estéticos (7,42).

Mediante un análisis minucioso de revisiones bibliográficas, el recubrimiento pulpar indirecto resulto ser un tema controvertible, ya que el Biodentine y MTA son eficaces para promover y regenerar tejidos pulpar, preservan la vitalidad pulpar y estimular la formación de dentina reparadora dado que Díaz et al. en su reporte de caso clínico manifestó que se el uso de MTA como recubrimiento pulpar directo en un molar deciduo fue muy útil es imprescindible destacar que no se encontró hallazgos patológicos clínicos ni radiográficamente posterior a los 18 meses.(8, 43,) Al igual que Ishwarya et al. y Swarpoop et al. coinciden con la eficacia de ambos materiales ya que el MTA y biodentine muestran una tasa de éxito del 91,7% y 83,3%, datos que coinciden con los de la revisión sistemática realizada por Rajasekharan S et al., quien evaluó su caso clínico y exhibe que el Biodentine en los tratamientos de recubrimiento pulpar directo, tienen un efecto similar en la formación de puente dentinario que el MTA, pero es menos efectivo ya que al crear dentina terciaria el exceso de la misma provoca inflamación de los tejidos pulpares resultados que se refleja alrededor de los 3 primeros meses (10,11, 44, 45).

Por otro lado dado que la apexificación es un procedimiento indicado para tratamiento de dientes con pérdida de vitalidad inmaduros permanentes me manifiesta en varios ensayos que la apexificación con MTA brinda una alternativa favorable para lograr el cierre de la raíz, por lo cual Agrafioti, et al. observó que no tuvo ningún impacto los tejidos periapicales al momento de ser examinado, dicho autor recomienda a los operadores no sobrellenar intencional con el material de MTA (13,46).

Biodentine y MTA tienen tasas de éxito favorables y comparables cuando se utilizan como material de recubrimiento pulpar directo o pulpotomía. Torabinejad, por otro lado menciona que se han realizado mayores estudios con MTA que con cementos bioactivos como el Biodentine, resultandos prometedores los nuevos cementos, sin embargo, la calidad de ensayos y estudios clínicos no han sido buenos, dejando al MTA y Biodentine con beneficios por igual (47).

Referencias Bibliográficas

  1. Tang JJ, Shen ZS, Qin W, Lin Z. A comparison of the sealing abilities between Biodentine and MTA as root-end filling materials and their effects on bone healing in dogs after periradicular surgery. J Appl Oral Sci. 2019 Oct 7;27.
  2. Coaguila-Llerena H, Ochoa-Rodriguez VM, Castro-Núñez GM, Faria G, Guerreiro-Tanomaru JM, Tanomaru-Filho M. Physicochemical Properties of a Bioceramic Repair Material - BioMTA. Braz Dent J. 2020 Sep-Oct;31(5):511-515.
  3. Lopes, Murilo B. Analysis of Molecular Changes Induced By Mineral Trioxide Aggregate On sPLA2. Brazilian Dental Journal. 2019, 30 (5) 453-458.
  4. Tomás-Catalá CJ, Collado-González M, García-Bernal D, Oñate-Sánchez RE, Forner L, Llena C, Lozano A, Moraleda JM, Rodríguez-Lozano FJ. Biocompatibility of New Pulp-capping Materials NeoMTA Plus, MTA Repair HP, and Biodentine on Human Dental Pulp Stem Cells. J Endod. 2018 Jan;44(1):126-132.
  5. Emara R, Elhennawy K, Schwendicke F. Effects of calcium silicate cements on dental pulp cells: A systematic review. J Dent. 2018 Oct; 77:18-36.
  6. Bakhtiar H, Nekoofar MH, Aminishakib P, Abedi F, Naghi Moosavi F, Esnaashari E, Azizi A, Esmailian S, Ellini MR, Mesgarzadeh V, Sezavar M, About I. Human Pulp Responses to Partial Pulpotomy Treatment with TheraCal as Compared with Biodentine and ProRoot MTA: A Clinical Trial. J Endod. 2017 Nov; 43(11):1786-1791.
  7. Lucio Daniele, Mineral Trioxide Aggregate (MTA) direct pulp capping: 10 years clinical results, Giornale Italiano di Endodonzia, 2017, 31, (1), 48-57.
  8. Birant S et al., Cytotoxicity of NeoMTA Plus, ProRoot MTA and Biodentine on human dental pulp stem cells, Journal of Dental Sciences, https://doi.org/10.1016/j.jds.2020.10.009
  9. Awawdeh L, Al-Qudah A, Hamouri H, Chakra RJ. Outcomes of Vital Pulp Therapy Using Mineral Trioxide Aggregate or Biodentine: A Prospective Randomized Clinical Trial. J Endod. 2018 Nov;44(11):1603-1609.
  10. Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR. Physical properties of a new root end filling material. J Endodon 1995;21:349-53
  11. Keshava P, Chitra T, Trioxide aggregate in endodontics, International Journal of Applied Dental Sciences 2017; 3(1): 71-75.
  12. Lucas Camila de Paula Telles Pires, Viapiana Raqueli, Bosso-Martelo Roberta, Guerreiro-Tanomaru Juliane Maria, Camilleri Josette, Tanomaru-Filho Mário. Physicochemical Properties and Dentin Bond Strength of a Tricalcium Silicate-Based Retrograde Material. Braz. Dent. J. 2017; 28(1): 51-56.
  13. Kaur M, Singh H, Dhillon JS, Batra M, Saini M. MTA versus Biodentine: Review of Literature with a Comparative Analysis. J Clin Diagn Res. 2017 Aug;11(8): ZG01-ZG05.
  14. Saghiri MA, Asatourian A, Garcia-Godoy F, et al. Effect of biomaterials on angiogenesis during vital pulp therapy. Dent Mater J 2016; 35:701–9
  15. Katge FA, Patil DP. Comparative Analysis of 2 Calcium Silicate-based Cements (Biodentine and Mineral Trioxide Aggregate) as Direct Pulp-capping Agent in Young Permanent Molars: A Split Mouth Study. J Endod. 2017 Apr;43(4):507-513.
  16. Tomás-Catalá CJ, Collado-González M, García-Bernal D, Oñate-Sánchez RE, Forner L, Llena C, Lozano A, Moraleda JM, Rodríguez-Lozano FJ. Biocompatibility of New Pulp-capping Materials NeoMTA Plus, MTA Repair HP, and Biodentine on Human Dental Pulp Stem Cells. J Endod. 2018 Jan;44(1):126-132.
  17. Collado-González M, García-Bernal D, Oñate-Sánchez RE, Ortolani-Seltenerich PS, Álvarez-Muro T, Lozano A, Forner L, Llena C, Moraleda JM, Rodríguez-Lozano FJ. Cytotoxicity and bioactivity of various pulpotomy materials on stem cells from human exfoliated primary teeth. Int Endod J. 2017 Dec;50 Suppl 2:e19-e30. doi: 10.1111/iej.12751.
  18. Nuttaporn Parinyaprom et al., Outcomes of Direct Pulp Capping by Using Either ProRoot Mineral Trioxide Aggregate or Biodentine in Permanent Teeth with Carious Pulp Exposure in 6- to 18-Year-Old Patients: A Randomized Controlled Trial, Journal of Endodontics, 44, 3, 2018, 341-348.
  19. Zarean P, Roozbeh R, Zarean P, Jahromi MZ, Broujeni PM. In vitro comparison of shear bond strength of a flowable composite resin and a single-component glass-ionomer to three different pulp-capping agents. Dent Med Probl. 2019 Jul-Sep;56(3):239-244.
  20. CHEN, L. and In SUH, B. Cytotoxicity and biocompatibility of resin-free and resin-modified direct pulp capping materials: A state-of-the-art review. Dental Materials Journal 2017, 36(1), pp.1-7.
  21. Shafaee H, Alirezaie M, Rangrazi A, Bardideh E. Comparison of the success rate of a bioactive dentin substitute with those of other root restoration materials in pulpotomy of primary teeth: Systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2019 Aug;150(8):676-688.
  22. Linsuwanont P, Wimonsutthikul K, Pothimoke U, Santiwong B. Treatment Outcomes of Mineral Trioxide Aggregate Pulpotomy in Vital Permanent Teeth with Carious Pulp Exposure: The Retrospective Study. J Endod. 2017 Feb;43(2):225-230.
  23. Taneja, Saumya and A. Singh. “Evaluation of effectiveness of calcium hydroxide and MTA as pulpotomy agents in permanent teeth: A meta-analysis.” Pediatric Dental Journal 29 (2019): 90-96.
  24. Haikal L, Ferraz Dos Santos B, Vu DD, Braniste M, Dabbagh B. Biodentine Pulpotomies on Permanent Traumatized Teeth with Complicated Crown Fractures. J Endod. 2020 Sep;46(9):1204-1209.
  25. Taha NA, Abdulkhader SZ. Full Pulpotomy with Biodentine in Symptomatic Young Permanent Teeth with Carious Exposure. J Endod. 2018 Jun;44(6):932-937.
  26. Eram A, Zuber M, Keni LG, Kalburgi S, Naik R, Bhandary S, Amin S, Badruddin IA. Finite element analysis of immature teeth filled with MTA, Biodentine and Bioaggregate. Comput Methods Programs Biomed. 2020 Jul;190:105356.
  27. Linsuwanont P, Kulvitit S, Santiwong B. Reinforcement of Simulated Immature Permanent Teeth after Mineral Trioxide Aggregate Apexification. J Endod. 2018 Jan;44(1):163-167.
  28. Lee LW, Hsiao SH, Lin YH, Chen PY, Lee YL, Hung WC. Outcomes of necrotic immature open-apex central incisors treated by MTA apexification using poly(ε-caprolactone) fiber mesh as an apical barrier. J Formos Med Assoc. 2019 Jan;118(1 Pt 2):362-370.
  29. Ulusoy, Özgür & Olcay, Keziban & Ulusoy, Mutahhar. Effect of various calcium hydroxide removal protocols on the dislodgement resistance of biodentine in an experimental apexification model. Journal of Dental Sciences. (2020).
  30. Vidal K, Martin G, Lozano O, Salas M, Trigueros J, Aguilar G. Apical Closure in Apexification: A Review and Case Report of Apexification Treatment of an Immature Permanent Tooth with Biodentine. J Endod. 2016 May;42(5):730-4.
  31. Solanki NP, Venkappa KK, Shah NC. Biocompatibility and sealing ability of mineral trioxide aggregate and biodentine as root-end filling material: A systematic review. J Conserv Dent. 2018; 21(1): 10–15.
  32. Lin JC, Lu JX, Zeng Q, Zhao W, Li WQ, Ling JQ. Comparison of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide for apexification of immature permanent teeth: A systematic review and meta-analysis. J Formos Med Assoc. 2016 Jul;115(7):523-30.
  33. Marc Llaquet, Montse Mercadé, Gianluca Plotino, Regenerative endodontic procedures: a review of the literature and a case report of an immature central incisor, Giornale Italiano di Endodonzia,31, 2, 2017, 65-72.
  34. Mahmoud SH, El-Negoly SA, Zaen El-Din AM, El-Zekrid MH, Grawish LM, Grawish HM, Grawish ME. Biodentine versus mineral trioxide aggregate as a direct pulp capping material for human mature permanent teeth - A systematic review. J Conserv Dent. 2018 Sep-Oct;21(5):466-473.
  35. Brizuela C, Ormeño A, Cabrera C, Cabezas R, Silva CI, Ramírez V, Mercade M. Direct Pulp Capping with Calcium Hydroxide, Mineral Trioxide Aggregate, and Biodentine in Permanent Young Teeth with Caries: A Randomized Clinical Trial. J Endod. 2017 Nov;43(11):1776-1780.
  36. Al-Sherbiny, Inas & Farid, Mona & Abu-seida, Ashraf & Motawea, Inas & Bastawy, Hagar. (2020). Chemico-physical and mechanical evaluation of three calcium silicate based pulp capping materials. The Saudi Dental Journal. (2020).
  37. Lipski M, Nowicka A, Kot K, Postek-Stefańska L, Wysoczańska-Jankowicz I, Borkowski L, Andersz P, Jarząbek A, Grocholewicz K, Sobolewska E, Woźniak K, Droździk A. Factors affecting the outcomes of direct pulp capping using Biodentine. Clin Oral Investig. 2018 Jun;22(5):2021-2029.
  38. Daltoé MO, Paula-Silva FW, Faccioli LH, Gatón-Hernández PM, De Rossi A, Bezerra Silva LA. Expression of Mineralization Markers during Pulp Response to Biodentine and Mineral Trioxide Aggregate. J Endod. 2016 Apr;42(4):596-603.
  39. Paula AB, Laranjo M, Marto CM, Paulo S, Abrantes AM, Casalta-Lopes J, Marques-Ferreira M, Botelho MF, Carrilho E. Direct Pulp Capping: What is the Most Effective Therapy?-Systematic Review and Meta-Analysis. J Evid Based Dent Pract. 2018 Dec;18(4):298-314.
  40. Brignardello-Petersen R. Direct pulp capping with Biodentine seems to have an acceptable success rate after 1 to 1.5 years. J Am Dent Assoc. 2018 Jul;149(7):e106.
  41. Caruso S, Dinoi T, Marzo G, Campanella V, Giuca MR, Gatto R, Pasini M. Clinical and radiographic evaluation of biodentine versus calcium hydroxide in primary teeth pulpotomies: a retrospective study. BMC Oral Health. 2018 Apr 2;18(1):54.
  42. Bani M, Aktaş N, Çınar Ç, Odabaş ME. The Clinical and Radiographic Success of Primary Molar Pulpotomy Using Biodentine™ and Mineral Trioxide Aggregate: A 24-Month Randomized Clinical Trial. Pediatr Dent. 2017 Jul 15;39(4):284-288.
  43. Díaz Loretto, Flores Gabriela, Palma Ana María. Recubrimiento directo con agregado trióxido mineral (MTA) comparado con hidróxido de calcio para caries dentinaria profunda en pacientes con dentición permanente. Int. j interdiscip. dent. [Internet]. 2020 Dic; 13( 3 ): 181-185.
  44. Ramos Delgado, María Fernanda, et al. "Estudio comparativo in vitro de microfiltración apical en obturaciones retrógradas entre cementos dentales: MTA Repair Hp y Biodentine". Revista Salud Uninorte 34.3 (2018): 633-640.
  45. Rajasekharan S, Martens LC, Cauwels RG, Verbeeck RM. Biodentine™ material characteristics and clinical applications: a review of the literature. Eur Arch Paediatr Dent. 2014 Jun;15(3):147-58.
  46. Agrafioti A, Giannakoulas DG, Filippatos CG, Kontakiotis EG. Analysis of clinical studies related to apexification techniques. Eur J Paediatr Dent. 2017 Dec;18(4):273-284.
  47. Torabinejad M, Parirokh M, Dummer PMH. Mineral trioxide aggregate and other bioactive endodontic cements: an updated overview - part II: other clinical applications and complications. Int Endod J. 2018 Mar;51(3):284-317.