La deficiencia maxilar en sentido transversal es una de las anomalías más frecuente en dentición permanente, la cual puede desencadenar alteraciones secundarias debido a la falta de intervención temprana. La terapia de elección es la expansión palatina rápida que utiliza expansores con anclaje dentario, óseo o mixto, según sea el caso. Si estas anomalías son intervenidas a temprana edad, por lo general se utiliza anclaje dentario mediante bandas, en cambio, cuando los pacientes son más adultos o presentan cierre sutural, se requiere de procedimientos quirúrgicos más invasivos que incrementan el costo, resultando poco atractivos y accesibles. Se ha demostrado que expansores que incorporan microtornillos en el diseño como unidad de anclaje óseo son una alternativa útil y exitosa que evita la intervención quirúrgica en adolescentes y adultos jóvenes. No obstante, en la literatura existe gran variabilidad en los diseños descritos sin existir una estandarización o sugerencia para cada paciente. El objetivo de este estudio es agrupar los tipos de aparatos que incluyen microtornillos en su estructura y determinar cuál es el de mayor predilección para servir como guía de acercamiento a odontólogos que tengan interés en el área de ortodoncia. Se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos PubMed, Scielo, LILACS, Sciencedirect, Cochrane library y literatura gris encontrando 39 resultados que cumplieron con los criterios de inclusión. Se hallaron 5 tipos de diseños. Si bien, se agruparon las variaciones encontradas, no es viable establecer una guía para los tratantes debido a que esta debe ser individualizada.
Palabras clave: técnica de expansión palatina, expansión palatina rápida, anclaje esqueletal, expansión asistida por microtornillos, expansión de sutura palatina con microtornillos.
Tranverse maxillary deficiency is one of the most frequently found anomalies in permanent dentition, which can trigger various secondary alterations due to lack of early intervention. The therapy of choice for these anomalies is rapid palatal expansion using expanders with dental, bone or mixed anchorage, as the case may be. If these anomalies are intervened at an early age, dental anchorage by bands is generally used, on the other hand, when patients are adult or have sutural closure, more invasive surgical procedures are required and that increase the cost, being unattractive and less accessible. However, expanders that incorporate miniscrews in the design as a bone anchoring unit have been shown to be a useful and successful alternative that avoids surgical intervention in adolescents and young adults. In the literature there is great variability in the designs described without there being a standardization or suggestion for each patient. The objective of this study is to group the types of appliances that include miniscrews in their structure and determine which is the most preferred by specialists to serve as an approach guide to dentists who have an interest in the area of orthodontics. A bibliographic review was carried out in the databases PubMed, Scielo, LILACS, Sciencedirect, Cochrane library and gray literature, finding 39 results, of which Y were read in full and Z met the inclusion criteria. 5 types of designs were found. Although the variations found were grouped together, it is not feasible to establish a guide for the clinicians regarding the selection of the design because it must be individualized.
Key words: palatal expansion technique [Mesh], MARPE, rapid maxillary expansion, skeletal anchorage, miniscrew assisted rapid palatal expander y palatine suture expansion with implants.
Los autores declaran no tener conflicto de interés.
Las anomalías dentomaxilares corresponden a un grupo de alteraciones en el desarrollo de los maxilares que se presentan frecuentemente con mal posición dentaria y repercute en la forma, función y estética del sistema estomatognático. (1) Su etiología es multifactorial; de carácter genético, pero también ambiental (2), en donde los malos hábitos orales como succión, respiración bucal y postura baja de la lengua, juegan un rol preponderante (3,4).
Esta patología oral es la tercera más frecuente en nuestro país luego de la caries y la enfermedad periodontal (5), alcanza una prevalencia de 32,4 % en niños y 60 % en adolescentes. (6). Si este tipo de alteraciones no son tratadas a tiempo pueden llevar al desarrollo de alteraciones secundarias asociadas como: desarmonía oclusal con patrones de mordida cruzada uni o bilateral, cambio postural, alteración periodontal, desplazamiento mandibular, trastorno articular, disfunción muscular y hasta estrechamiento de la cavidad nasal. (7,8,9).
En particular, la falta de desarrollo maxilar en sentido transversal puede llegar al 23,3% de prevalencia en dentición temporal y casi un 30% en dentición permanente (10), de aquí la importancia de tratar a tiempo esta patología. El tratamiento de elección, de acuerdo con el consenso de ortodoncia, es la expansión palatina rápida (EPR), procedimiento que tiene como objetivo la separación de la sutura media palatina mediante estimulación de actividad celular y remodelación ósea a través de un expansor o disyuntor (11-14,3,8,). Este resulta útil y predecible para tratar las deficiencias transversales en el maxilar de niños y adolescentes antes de su peak de crecimiento, los aparatos más frecuentemente encontrados en la literatura son el Hyrax, Hass y McNamara(15), sin embargo para los adultos rara vez se ha considerado exitoso, ya que puede producir efectos dentales indeseables como falla o limitada expansión esquelética, inestabilidad de los resultados, dolor, incomodidad, inflamación de los tejidos, inclinación coronaria hacia vestibular, recesión gingival, reabsorción radicular, ulceración y aumento del crecimiento vertical (3,7,8,10,13,16-20). En estos casos el tratamiento de elección es la expansión palatina rápida asistida quirúrgicamente, también conocida como SARPE. Este procedimiento aumenta la previsibilidad y el éxito de la expansión además de reducir sus efectos secundarios, sin embargo, también aumenta los costos biológicos y económicos asociados debido a que se trata de un procedimiento de cirugía mayor ambulatoria. (21,22)
En este sentido, para definir el plan de tratamiento adecuado de cada paciente, es importante evaluar el estado de maduración de la sutura medio palatina y la densidad ósea a través de estudios imagenológicos, además de valorar la relación entre las bases óseas maxilar y mandibular. Tal como lo sugiere Angelieri, McNamara y otros que establece de manera individual el grado de maduración de la sutura media palatina a través de un corte tomográfico axial para tomar una decisión clínica del tratamiento indicado. Estas investigaciones describen cinco etapas, ordenándose en A, B, C, D y E; cada una de ellas está en relación con la resistencia que ofrece la sutura a su separación (23). No obstante, otros autores se basan en la clasificación de la maduración de las vértebras cervicales, la cual presenta correlación con la de este autor. Existe evidencia histológica y radiográfica que indica que la sutura maxilar en pacientes adolescentes o adultos jóvenes no está completamente fusionada (4). Es por esto que es difícil relacionar el grado de sinostosis sutural con la edad cronológica, dadas las grandes variaciones individuales observadas en los estudios (3) En este sentido, se sugiere tomar como referencia la edad esquelética como una medida más precisa de la madurez ósea en lugar de la edad cronológica. (11)
Es en este sentido, que se presenta una alternativa descrita en la literatura y utilizada con éxito en adolescentes y adultos jóvenes: La expansión palatina rápida asistida por microtornillos (MARPE) propuesta por Lee et al. que consiste en una simple modificación de la herramienta EPR convencional cuya principal diferencia es la incorporación de microtornillos (24) para asegurar la expansión del hueso basal subyacente, minimizando la inclinación dentaria y la expansión dentoalveolar como efecto secundario (25), aumentando la expansión esquelética propiamente tal y otorgando rigidez estructural adecuada para mantener el tejido durante la fase de consolidación. (26). Este aparato podría evitar la intervención quirúrgica, por ende, ser más atractiva tanto para los pacientes como para los clínicos. (9, 27). La principal diferencia es que MARPE aplica fuerzas directamente sobre los segmentos del hueso maxilar y la sutura media palatina mientras que en la EPR convencional las fuerzas actúan sobre las regiones pterigomaxilar, nasomaxilar y cigomaticomaxilar. Por lo tanto, el dispositivo se presenta como alternativa a SARPE.
Existe en la literatura una amplia variedad de diseños de MARPE, entre estas se observa variación en el número de microtornillos utilizados, la posición en que son anclados y la adición o no de bandas como elementos de anclaje. Debido a que no existe un consenso o protocolos que permitan facilitar la selección del aparato indicado, el especialista es quien determina el diseño y las modificaciones del aparato como tal, según cada caso en particular. El objetivo de este estudio es agrupar los tipos de aparatos encontrados y determinar cuál es el de mayor predilección por los especialistas para servir como guía de acercamiento a odontólogos que tengan interés en el área de ortodoncia.
Se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica en las bases de datos electrónicas: PubMed, Scielo, LILACS, Sciencedirect, Cochrane library y scholar google utilizando las palabras clave: palatal expansion technique [Mesh], MARPE, rapid maxillary expansion, skeletal anchorage, miniscrew assisted rapid palatal expander y suture palatine expansion with implants por sí solas, sin operadores booleanos asociados.
Los criterios de inclusión fueron aquellos estudios cuyos diseños de aparatos tuviesen microtornillos como estructura de anclaje en sus disyuntores.
Los criterios de exclusión fueron estudios con una antigüedad superior a 10 años, que no describieron el aparato utilizado. Se encontraron 73 resultados de los cuales se leyeron sus resúmenes, se eliminaron duplicados o que no cumplieran con los criterios de inclusión y además aquellos que no tuviesen acceso disponible y posteriormente se seleccionaron 39 que fueron utilizados como base de este estudio. De estos: 18 fueron estudios descriptivos, 13 observacionales y 8 experimentales.
Se seleccionaron un total de 39 estudios que describieron aparatos de expansión con microtornillos en su estructura como elemento de anclaje. Hubo variaciones respecto al número, ubicación y cantidad de microtornillos y bandas, por lo que se realizó un esquema con los diferentes tipos de aparatos descritos en la literatura a modo de facilitar el entendimiento de este estudio. Se encontraron: a) cuatro microtornillos sin bandas, b) dos microtornillos sin bandas, c) dos microtornillos y dos bandas, d) cuatro microtornillos y dos bandas, e) cuatro microtornillos y cuatro bandas. (Esquema. 1)
Dentro de los estudios que incluyeron en sus diseños microtornillos y bandas se agruparon en porcentaje según el número de microtornillos y cantidad de bandas. De estos se encontró que la mayoría de los casos utilizó cuatro microtornillos y dos bandas siendo un 50%, luego le siguieron cuatro microtornillos, sin bandas con un 19%, cuatro microtornillos y cuatro bandas con un 14%, dos microtornillos y dos bandas en molares con 10%, dos microtornillos sin bandas con un 7%, y no se encontró ningún aparato con dos microtornillos y cuatro bandas. (Figura 1)
De todos los estudios seleccionados, independiente de la incorporación o no de bandas como anclaje adicional se observa que: un 83% presentaba cuatro microtornillos y sólo un 17% correspondía a aparatos con dos microtornillos. (Figura 2)
En los estudios hubo variaciones en la cantidad de bandas como elemento de anclaje adicional. Se observaron disyuntores sin bandas, dos bandas y cuatro bandas. El 60% utilizó anclaje a dos bandas, un 26% sin bandas y sólo un 14% de los aparatos incluyó anclaje a cuatro bandas. (Figura 3)
El 58% de los estudios que presentaban aparatos con dos bandas independientes del número de microtornillos se anclaron en los primeros molares permanentes y solamente un 2% ubica las bandas en los primeros premolares.
En cuanto a la posición de las bandas en el 14% de los aparatos con cuatro bandas y cuatro microtornillos todos ubicaban las bandas en primeros premolares y molares permanentes.
Respecto a la posición de los microtornillos también hubo variaciones, sin embargo, en general los estudios no describieron a cabalidad este aspecto, por lo que no se adiciona como criterio de segregación.
Existe actualmente amplia evidencia que sustenta el uso de MARPE en pacientes que se encuentran en etapa final de crecimiento e incluso en pacientes adultos con compresión maxilar (28). Esta alternativa sería la opción que podría evitar una intervención quirúrgica mayor, tan rechazada a priori por los pacientes. Por esta razón su implementación ha sido incorporada ampliamente.
Si bien se sabe que una limitante de su éxito es el grado de osificación de la sutura palatina, según nuestra investigación no hay consenso que determine su nivel de imbricación, es por este motivo que muchos tratantes implementan estos aparatos de manera experimental, prestando atención al cuadro clínico que desarrolle cada paciente. En este sentido los ortodoncistas, según cada caso particular diseñan un aparato individualizado, de ahí las variaciones que se encuentran.
Se observa en las investigaciones, que el uso de MARPE se presenta independiente de la anomalía vertical y/o sagital (aunque estadísticamente se asocia mayormente a clase III) y del biotipo facial. Todos justifican el tratamiento con análisis transversal, siendo la compresión maxilar el diagnóstico más común.
Existen estudios comparativos entre EPR y MARPE pero no entre los diversos diseños de MARPE. En estos, lo que más se observa es que al utilizar MARPE hay mayor preservación de hueso alveolar y menor inclinación vestibular de molares que en aparatos de EPR (22,19,20). Este antecedente resulta de gran utilidad y guía para la selección de diseño según cada caso.
Es importante evaluar de manera particular la selección de microtornillos, su posición tridimensional para permitir la estabilidad primaria de éstos, una mejor relación de la mucosa con el tejido circundante y también con el expansor, la amplia variabilidad anatómica del paladar y tejidos blandos, en regiones con espesor óseo reducido o ausente, contraindica su colocación y conduce al fallo del procedimiento (15)
El uso de cuatro microtornillos parece entregar una mayor estabilidad y mayor anclaje. De hecho, en uno de los casos, hubo desalojo de uno de los microtornillos a los siete días, sin embargo, el aparato mantuvo estabilidad, por lo que no fue reemplazado posteriormente. En este sentido, si el diseño hubiese sido con sólo dos microtornillos, la inestabilidad sería evidente por lo que el tratamiento hubiese sido fallido (13)
Las investigaciones revisadas presentan una gran tasa de éxito con un rango etario que va desde los 12 años a los 26 años, con una media de aproximadamente 20 años, es decir en períodos donde la sutura maxilar es considerada por otros autores cerrada. (13)
La selección de aparatos con cuatro microtornillos sin adición de bandas, o descrito en algunos estudios como diseño MAPA (Miniscrew Assisted Palatal Appliance) por sobre EPR en la mayoría de los casos se realiza con fines de evitar efectos adversos indeseados como tipping en molares con posteriores consecuencias periodontales, así como también porque son aparatos más simples que entregan mayor comodidad a los pacientes. (10)
La selección de dos microtornillos fue escasa, solo se encontraron tres estudios que involucraron pacientes jóvenes (29-31). Si bien el estudio no justifica la indicación del diseño utilizado, se infiere que esto fue seleccionado como un método menos invasivo y con mayores probabilidades de éxito en términos de expansión ya que estaríamos en etapa previa al peak de crecimiento puberal.
La técnica más utilizada se realiza con dos bandas en los primeros molares permanentes y cuatro microtornillos, sin embargo, en un caso se realizó anclaje a nivel de los primeros premolares. Esta selección se justificó debido a que estos premolares tenían indicación de exodoncia posterior, por ende, la vestibularización que se ocasiona como efecto adverso, no sería un inconveniente (32)
Se debe puntualizar que todos los estudios concluyeron con tratamiento de ortodoncia fija posterior a la expansión, uno caso además con cirugía ortognática (33) y otro mediante alineadores (10). Por lo tanto, MARPE es una técnica complementaria a la ortodoncia propiamente tal.
Hubo tres estudios que tuvieron mejores resultados en adultos con la técnica de corticotomía conjunta con la expansión (18,35,36)
Una característica constante de la ortodoncia es la de mostrar una gran variabilidad de aparatos que pueden tratar un mismo problema, sin embargo, la literatura no describe una clasificación estandarizada que permita guiar al clínico con respecto al diseño de los aparatos. Por otro lado, algunos de estos aparatos parecen repetirse a pesar de la individualización del diagnóstico de paciente y la tendencia de algunos autores de crear sus propios diseños.
Si bien, sería de gran utilidad poder agruparlos para facilitar la comprensión de los aparatos por parte de dentistas interesados en el área, así como también para la implementación clínica de los ortodoncistas basada en evidencia, hemos observado que no es factible agrupar los distintos tipos de aparatos descritos en la literatura, ya que la indicación debe ser individualizada.
A pesar de esto, podemos concluir, que la mayoría de los autores tiende a favorecer la estabilidad del disyuntor generando un máximo anclaje, utilizando 4 microtornillos de anclaje bicortical en más de un 80% de los casos, dejando el anclaje de 2 microtornillos para aquellas situaciones en que los pacientes presentan una edad menor o según su estudio con menos imbricación de la sutura palatina.
Por otra parte, en el caso de las bandas, la utilización depende puramente del objetivo final del tratamiento o las condiciones del terreno biológico. La técnica más utilizada es el uso de dos bandas, pero observamos que, en la mayoría de los casos, solo existían los primeros molares como anclaje o bien había gran riesgo de perjuicio a los premolares.