Introducción: La caries dental es una enfermedad multifactorial que al no ser tratada a tiempo desencadena grandes complicaciones como necrosis o pulpitis reversible e irreversible, la cual se trata con pulpectomías en las que se utilizan instrumental manual o rotatorio. Objetivo: Identificar la evidencia disponible sobre la eficacia de técnicas rotatorias y convencionales en niños de 2 a 6 años. Materiales y métodos: Investigación descriptiva, secundaria, con diseño prospectivo. Esta revisión se elaboró de bases de datos electrónicas de PUBMED, EPISTEMONIKOS, COCHRANE y LILACS. Recopilando información en dos fases para determinar los resultados. En la primera fase los artículos a evaluar fueron a partir de la estrategia de búsqueda utilizando diversos términos claves, en el idioma inglés y español, para proceder con la estrategia de selección, los mismo que fueron estudios donde se aplicara la técnica rotatoria o convencional en pulpectomías en niños de 2 a 6 años. Excluyendo estudios que no aplicaban ninguna referencia al tema. En la segunda fase se evaluaron los textos completos de la primera fase seleccionada. Resultados: Se identificaron 57 artículos de los cuales se obtuvo, el mayor porcentaje del 18% los estudios de revisiones de literatura, y teniendo como el 2% el menor porcentaje en revisiones de metaanálisis, revisión narrativa, estudios de casos clínicos, estudios randomizados y tesis doctoral. Conclusiones: Demostraron una eficacia mayor en la técnica rotatoria, en vista de que esta técnica aplicada en una pulpectomía fue realizada en un menor tiempo, la cual facilita a mejorar la conducta de los niños.
Palabras clave: Eficacia, técnicas, Pulpectomía, Odontopediatría, diente primario, tiempo.
Introduction: Dental caries is a multifactorial disease that, as it is not treated in time, triggers major complications such as necrosis or reversible and irreversible pulpitis, which is treated with pulpectomies in which manual or rotary instruments are used. Objective: Identify the available evidence on the efficacy of rotary and conventional techniques in children aged 2 to 6 years. Materials and Method: Descriptive, secondary research, with prospective design. Electronic databases of PUBMED, EPISTEMONIKOS, COCHARENE and LILACS. Collecting information in two phases to determine the results. In the first phase, the articles to be evaluated were based on the search strategy using various key terms, in English and Spanish, to proceed with the selection strategy, which were studies where the rotary or conventional technique was applied in pulpectomies in children aged 2 to 6 years. Excluding studies that did not apply any reference to the topic. In the second phase, the full texts of the first selected phase were evaluated. Results: 57 articles were identified, of which the highest percentage of 18% were studies from literature reviews and having as 2% the lowest percentage in meta-analysis reviews, narrative review, clinical case studies, randomized studies and doctoral thesis. Conclusions: They demonstrated greater efficacy in the rotary technique, in view of the fact that this technique applied in a pulpectomy was performed in a shorter time, which facilitates the improvement of children’s behavior.
Key words: Efficacy, techniques, Pulpectomy, Pediatric dentistry, primary tooth, time.
Bautista Lazo Liliana Abigail. Siglo XX y José Miguel Barsallo. Paute – Ecuador.
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La caries dental es una enfermedad crónica, no transmisible y multifactorial que se desarrolla mediante un proceso dinámico de mineralización y desmineralización del esmalte dental, luego progresa a distinta velocidad hasta los tejidos internos del órgano dentario y se encuentra presente en todos los seres humanos, pero se manifiesta de manera habitual en la población más pequeña; en ese contexto, es posible reconocer que la caries se origina por la interacción de un microbioma oral alterado que afecta al tejido dental mediante el desarrollo de patologías delimitadas, posteriormente provoca que los tejidos dentarios se transformen en un tejido duro y calcificado sin células vivas que requieren de manera urgente la terapia conservadora de órgano dental primarios afectados. 1,2,3,4,5,6,7
Lo órgano dental temporales o deciduos presentan diferencias en su anatomía/morfología comparados con los órgano dentales permanentes; de tal manera, los órgano dental temporales tienen una corona pequeña, cuello más estrecho, esmalte y dentina delgados en relación a los permanentes, sin embargo sucede todo lo contrario cuando se valora las proporciones de la cámara pulpar en los órgano dental temporales y permanentes.8,9,10,11
Cuando los órganos dentales temporales sufren lesiones de diferente índole en las que se compromete la pérdida estructural de la corona clínica, acompañado de compromiso con la cámara pulpar se deben realizar tratamientos conservadores que permitan devolver la armonía estructural minimizando daños colaterales; por lo tanto, las pulpotomias o pulpectomias se consideran como tratamientos de elección, además existen los tratamientos invasivos como extracciones y colocación de mantenedor de espacio.3,8
Existen diversas condicionantes de riesgo que aceleran las lesiones cariosas, entre las que denotan principalmente la ingesta de carbohidratos en la dieta diaria y la inadecuada higiene oral; además, ésta disbiosis al encontrarse íntimamente ligada a la ruptura lábil del equilibrio del ecosistema oral, permite la aparición, evolución y progreso de las manifestaciones de lesiones orales mediante la aparición no dolorosa de manchas blancas a nivel de cuellos, surcos y fosas del esmalte del órgano dental.12,13,14,15
El tratamiento de primera elección de la caries a nivel mundial inicia por la promoción y prevención de la salud oral desde las etapas de gestación en la madre, que avanzan su acompañamiento durante las etapas escolares en general; sin embargo, en lesiones con daños estructurales predomina el tratamiento invasivo, en pro de la eliminación de la lesión y reconstrucción estructural para la devolución de la función en segunda intención. Existen diversos métodos para la predicción del riesgo de caries dental, entre los más alentadores se encuentra a las proteínas salivales en relación a la salud bucal, ya que sus proteínas son posibles indicadores de riesgo.16,17,18,19
Las patologías pulpares y periapicales son originadas por una alteración fisiológica o anatómica del tejido pulpar ante una presencia o invasión de bacterias, estas juegan un papel fundamental en el inicio y el trastorno de la enfermedad pulpar y periapical.8
Además, diversos autores 8,20,21 concuerdan que la causa más habitual de las lesiones pulpares es la irrupción de microrganismos, los cuales llegan a la pulpa tanto por un desenlace de persistencia en la dentina, caries, exposición accidental, propagación de una infección gingival o por la corriente sanguínea.9
Eventualmente se considera que la caries dental puede removerse mediante procedimientos conservadores y mínimamente invasivos, los mismos que valoran criterios de promoción y prevención, de la mano con el adecuado control y tratamiento previo o temprano; de tal manera, se reducen los tiempos operatorios en los procedimientos de consulta odontológica, esto trae como consecuencia diversos beneficios notorios en el estrés vibrante de los procedimientos dentales en general.22,23,24 Por otra parte las lesiones más avanzadas de la caries dental denotan mayor daño o destrucción de los tejidos del órgano dental tales como dentina (incluyendo las capas regenerativas)25, lo cual genera inmediata sintomatología de daño pulpar y lesiones periapicales claramente observables mediante radiografías dentales.26
Aun cuando existen estudios enfocados en diferentes técnicas para tratar una pulpectomía, se hace necesario efectuar una recopilación, ordenamiento y síntesis de datos cualitativos y cuantitativos sobre el tratamiento de pulpectomías, por medio de una revisión actualizada de la literatura en un periodo de tiempo determinado (2000-2020) teniendo como fuente de evidencia artículos publicados en diferentes bases de datos.
Esta información podrá ser de utilidad para los profesionales odontólogos generales, especialistas en biomateriales y restauraciones, además de gran beneficio para la odontología basada en evidencia clínica; por lo que, permitirá la orientación de acciones dentro del abordaje odontológico frente a la utilización de técnicas convencionales y rotatorias en niños de dos a seis años con lesiones cariosas que comprometan la vitalidad del órgano dentario. De tal manera, el objetivo de esta revisión fue identificar la evidencia disponible sobre la eficacia de técnicas rotatorias y convencionales en niños de 2 a 6 años respecto a su eficacia.
Investigación descriptiva, secundaria, con diseño prospectivo. Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica sobre Eficacia de Técnicas Rotatorias y Convencionales en Pulpectomías en niños de 2 a 6 años de edad.
La revisión de literatura empezó el 1 del mes de octubre del año 2020 hasta el día 7 de mayo del 2021. La búsqueda se efectuó en diversas bases de datos electrónicas como PUBMED, EPISTEMONIKOS, COCHRANE, LILACS.
En la ejecución de la estrategia de criterios de búsqueda de distintas bases de datos y los artículos evaluados, datos que se muestra en la figura 1, en la selección de artículos se establecieron diversos criterios de inclusión y exclusión para constituir la base de datos que se muestra en la figura 2.
Los criterios de inclusión para la búsqueda en los artículos fueron los siguientes:
Criterios de exclusión, presente en la figura 2.
Se efectuó la búsqueda de la literatura científica en las bases de datos electrónicas de PUBMED, EPISTEMONIKOS, COCHRANE, LILACS arrojando un total de 417 artículos, utilizando los diferentes términos presentados en la tabla 1.
De tal forma que los artículos seleccionados de las diferentes bases de datos se llevaron a cabo en diversas fases. Figura 1.
Este estudio se clasificó como investigación sin riesgo ya que se trató de un estudio secundario, de fuente documental, y no requirió consentimiento informado por cuanto no hubo ningún tipo de intervención clínica con seres humanos.
En esta revisión fue posible considerar que los estudios de revisión de literatura representaron el 18%, seguido a los estudios clínicos in vitro con el 16%, luego con el 12% los estudios clínicos aleatorizados, posteriormente el 11% fueron estudios de caso control, el 10% fue estudios clínicos aleatorizados controlados, el 7% revisiones sistémicas y metaanálisis, y estudios descriptivos, el 3 % estudios experimentales, revisiones sistémicas y estudios clínicos aleatorizados doble ciego, y teniendo como el 2 % el menor porcentaje en ensayos clínicos randomizados, estudio de caso clínicos, revisiones narrativas, revisiones de metaanálisis y tesis doctoral. Figura 3.
El proceso de búsqueda y selección de la literatura científica para la revisión de la literatura de la eficacia de las técnicas rotatorias y convencionales en niños de 2 a 6 años. Después de la selección de los 57 artículos para la revisión narrativa, esta información obtenida se ha clasificado en estudios clínicos aleatorizados1,3,11,27,28,29,30 estudios in vitro2,9,23,31,32,33,34,35,36 revisiones sistémicas y metaanálisis 4,20,37,38 estudios clínicos aleatorizados controlados 39,40,41,42,43,44 revisiones sistémicas5,45 revisiones de metaanálisis46 estudios descriptivos 8,47,48,49 estudios experimentales50,51 estudios clínicos aleatorizados doble ciego52,53 revisión narrativa54 estudios de casos clínicos 21 estudios de casos-control6,14,15,55,56,57 revisión de literatura7,12,13,16,17,18,19,22,24,26 ensayos clínicos andomizado10 y una tesis doctoral26. Donde se evaluaron la eficacia de las técnicas rotatorias con las técnicas convencionales al realizar una pulpectomía. (figura 1) En la que la investigación elaborada se basó en el avance de la pulpectomía con la aplicación de dos diferentes técnicas en el diente afectado:
Se efectuó una revisión de literatura sobre la eficacia de técnicas rotatorias y convencionales en pulpectomía en niños de 2 a 6 años. En el cual se obtuvo como resultados, que las técnicas rotatorias8,20,28,31,35,36,50,56,57 tienen una mejor eficacia, que las técnicas convencionales2,31,50,56,57, debido a que, los instrumentales rotatorios establecen una preparación del conducto más rápido, disminuyendo de modo significativo el tiempo de instrumentación, obteniendo así un mejor manejo en el comportamiento de los niños. En cambio, el tiempo en la aplicación de técnicas convencional es más lento ya que el proceso se realiza manualmente.
Sin embargo, la eficacia en la limpieza8,20,31,50 tanto en la técnica convencional como la técnica rotaria es igual, ya que, presentan flexibilidad en los instrumentos utilizados, lo que da una mejor limpieza, visto que, en órgano dental temporario afectado, los microorganismos intervienen en la aparición y la perdurabilidad. Además, el dolor postoperatorio20,28,43,44 fue menor en las técnicas rotatorias que en las convencionales, debido a la reducción del tiempo de la instrumentación. Cabe mencionar, que, tanto en la técnica convencional como la técnica rotatoria ocasionan detritus apicalmente extruidos durante la preparación del conducto, debido a la reabsorción radicular fisiológica ocurren fácilmente en los órganos dentales temporales, el cual, es un factor que contribuye al dolor post operativo y la hinchazón después de la pulpectomía.11,20
Por tal motivo que la eficacia de una pulpectomía dependerá de un correcto procedimiento de limpieza empezando desde la eliminación tanto del tejido blando como el duro puesto a que contienen bacterias, eliminado así todos los residuos orgánicos, aplicando la técnica rotatoria ya que esta se dará en menor tiempo posible, puesto que el tiempo es indispensable en el manejo odontopediátrico sin afectar su conducta, teniendo así una mayor efectividad al realizar una pulpectomía.8,11,20.
La pulpectomía es un tratamiento dental pediátrico que implica la extracción o extirpación del tejido pulpar que está infectado.6 Además, la pulpectomía está directamente relacionada con la reducción microbiana en el conducto radicular, ya que el éxito de la misma dependerá de la eliminación de tejidos duros y blandos contaminados en la cámara pulpar.8,27,31,40,47
La pulpectomía para los órganos dentales primarios es un problema importante en la odontopediatría, ya que todos los avances endodónticos en adultos son los primeros en relatarse, de tal manera que algunos estudios investigativos han informado una tasa de fracaso del 31 % al realizar un seguimiento durante un lapso demasiado largo.32,45,50
Sin embargo, un procedimiento de pulpectomías es traumático para los niños debido a la aversión que produce el ruido de los instrumentos que se están utilizando y al proceso de colocación de anestesia provocando el miedo y ansiedad en los niños.5 Por lo tanto, el tratamiento de pulpectomía debe ser realizado en el menor tiempo posible cumpliendo con los protocolos establecidos; de ésta manera se favorecerá el comportamiento del niño durante el proceso.4,9,41,44
En los últimos años existe un interés creciente en el manejo de técnicas rotatorias y convencionales en procedimientos de pulpectomías, las limas manuales son utilizadas para limpiar y dar formas estas requieren mucho tiempo mediante limas K, sin embargo, el uso de instrumentación rotatoria ha demostrado ser eficaz con el tiempo de instrumentación reducción en conductos radiculares, está técnica fue realizada por primera vez por Barr y col (2000).8,27,50,55
Para el procedimiento convencional el autor T. Walia y Murali Krishna, recomienda el uso de las limas Hedstrom ya que amplifica el conducto suprimiendo el tejido duro al retirarlas y penetran fácilmente con un mínimo de resistencia en movimientos de retroceso, lo que evita empujar el material infectado a través de los ápices.32,55
Además, Lavanya GpvingDaraju y G. Jeevanandan, manifiesta que requiere mucho tiempo en la de preparación del conducto, además puede producir la preparación desigual del espacio del conducto radicular asociado con el uso de limas manuales a pesar de su uso generalizado para la instrumentación de conductos radiculares primarios.27,52
Es importante destacar que una irrigación es sumamente importante ya que este se utiliza para la eliminación o la disolución de restos pulpares vitales o necróticos, dando así una limpieza de cada pared con la finalidad de eliminar cada uno de los residuos que están bloqueando la entrada de los túbulos dentinarios, para una mayor facilidad de instrumentación biomecánica. Con una irrigación de los conductos radiculares de 5ml de solución de hipoclorito de sodio al 2,5%-5,25%.8,20,30,31
Sin embargo, existen algunos inconvenientes que se presenta en la instrumentación rotativa tradicional, con limas de Ni-Ti acopladas a una pieza de mano de baja velocidad.40,54
La instrumentación con limas manuales en los conductos primarios es un procedimiento más aceptado y documentado en la literatura.27,53 La limpieza del canal mediante el uso de limas manuales, se realiza por medio de las limas K y las limas Hedstrom o también llamado limas H, estas limas tienden a eliminar el tejido duro tan solo retirándolas e introducirlas con un mínimo de resistencia fácilmente para así no empujar el material infectado a través de los ápices, es decir realizar un desbridamiento y una conformación del conducto radicular adecuado, todo esto mediante movimientos de presentación hacia afuera y hacia dentro, sin embargo, puede ocasionar errores iatrogénicos como en el caso de una perforación o incluso se puede provocar lesiones en los tejidos periapicales.27,31,53
Además, cabe decir que existen ciertas limitaciones en el uso de las limas manuales, como la realización de una preparación desigual del espacio del conducto radicular en el diente primario, de igual manera el tiempo de la elaboración del conducto por el uso de las limas manuales por el posible motivo de usar las limas en una secuencia, provocando una mayor duración en la pulpectomía a realizar lo cual dificulta el comportamiento pediátrico.27,34
En la mayoría de las técnicas convencionales aplicadas en niños de 4 a 6 años de edad requieren mucho tiempo, ya que todo este proceso se realiza manualmente dando así una técnica estándar o convencional para la pulpectomía y es necesario ajustar todas las limas según la longitud y el diámetro del conducto radicular.33,34,42
Entre ellas tenemos:
Las técnicas rotatorias en los órganos dentales temporales, fue realizada por primera vez por Barr Y Col en el año 2000, mediante la utilización de limas rotatorias de níquel titanio (Ni-Ti), dando así un tratamiento más rentable, y más rápido, con el propósito de dar un buen resultado en la obturación.8,31,34,53
Las más mencionadas son limas rotatorias MtwoNiTi, Reciproc y WaveOne, FlexMaster, S2 ProTaper, K3 Endo, todas estas de Ni-Ti.20,27,31,39,52.
Su introducción de las limas Reciproc, fue en el año 2010, optimizando significativamente el tiempo de trabajo en la clínica, consistiendo en que el instrumento gira primero en un sentido de corte y posteriormente en sentido contrario, las limas reciproc están compuestas por tres limas, la primera es la R25, con el diámetro de punta ISO 25 y una conicidad del 8%, teniendo a las segunda como R40, con un diámetro de punta ISO 40 y una conicidad del 6% y finalmente la R50, con un diámetro de punta ISO 50 y una conicidad del 5%, las conicidades representa solo a los 3 milímetros apicales, ya que esta es variable y regresiva en el instrumento.31,48
Las limas WaveOne son una nueva generación, introducidas en el 2011, obteniendo óptimos resultados con una técnica simple de ejecutar, al movimiento reciprocante que aumenta la fatiga cíclica y torsional de los instrumentos, estas limas tiene una zona activa de 16 milímetros, una sección transversal con la forma de un paralelogramo rectangular, con aristas de 85grados, además presenta su punta inactiva, la cual tiene un diámetro de 15 y una conocidas del 2 %. Este sistema de limas WaveOne cuenta con cuatro limas de taper decreciente es decir disminuyen desde la punta hacia el mango, denominadas Limas Small (Amarilla 20.07 en su punta), Primary (Roja 25.07 en su punta), Medium (Verde 35.06) y Large (Blanca 45.05).31,48
Y introduciendo recientemente en el campo de odontopediatría para el tratamiento de pulpectomías las limas rotatorias pediátricas Kedo-S, estas limas rotatorias son de primera generación debido a las necesidades de la dentición temporal, estas constan de tres sistemas de limas que constan de R D1, E1 y U 1 compuestos de Ni – Ti.7,34
Tomando en cuenta que la D1 se utiliza para conductos estrechos en molares con un diámetro de punta variable de 0.25, la E1 en conductos anchos en molares presenta una punta variable de 0.30 y la U1 para los dientes anteriores con una punta variable de 0.40.31 La longitud total de estas limas es de 16 mm y la longitud de la parte activa es de 12 mm.31,39,53
Una de las características notables de estas limas rotatorias pediátricas Ked-S es la presencia de un cono variable de diseño que imparte flexibilidad y eficacia a los archivos en la prestación de un tratamiento eficiente.34,53
El uso de instrumentación rotatoria en los órganos dentales temporales ha demostrado ser eficaz con un tiempo de instrumentación reducido en conductos radiculares de molares atrésicos y curvos estos procesos se dan en sentido antihorario e incluso horario.20,31,50. No solo brindando una mayor flexibilidad, sino que también aumentan la posibilidad de instrumentación automatizada, conservando así la anatomía original de los conductos curvos y reduciendo errores del procedimiento, aumentando así la posibilidad de una instrumentación automatizada.10,31,39,50 De igual manera las limas de Ni-ti no requiere pre-curvatura debido a su memoria elástica, ya que esta reduce la probabilidad de deformación del conducto radicular.8
El movimiento de estas limas rotatorias de Ni-Ti, se da en ambas direcciones, es decir en sentido horario y antihorario por lo que se garantiza el equilibrio durante el procedimiento conservador.2 La rotación en sentido antihorario corta la dentina y el movimiento inverso a la derecha libera la lima de la pared del conducto.56 Además, el diseño característico de las palas permite al operador aplicar una fuerza de instrumentación baja junto con un riesgo bajo de errores iatrogénicos.8,56 En el sentido horario se eliminan eficazmente las paredes irregulares del conducto radicular temporal, ya que tira del tejido pulpar y la dentina fuera del conducto radicular a medida que se encaja las limas.8,53
Los instrumentos de NiTi, como se sabe claramente, tienen algunas desventajas, incluido el alto costo de la pieza de mano y las limas y sobre todo la experiencia clínica del operador.53
Como alternativa a la instrumentación manual surgieron diversas técnicas rotatorias que permiten disminuir el tiempo procedimental de manera significativa en comparación a las técnicas convencionales, estos procedimientos rotatorios además son utilizados de diferentes maneras y/o formas, tales como:8,27,31,34,40,47
Demostrar así que la técnica de corona hacia abajo se asocia con una menor extrusión de residuos en comparación con otras técnicas de preparación, esta técnica se utiliza con diversos sistemas rotativos de Ni-Ti durante la preparación del conducto radicular.11
Esta revisión se centró en la evaluación de la eficacia de las técnicas de rotatoria y convencionales en pulpectomías en niños de 2 a 6 años de edad.
Farhin Katgen 2016, nos menciona que se alcanzó un menor tiempo aplicando la técnica la convencional con las limas H, que en comparación con la técnica rotativa con limas Mtwo de níquel titanio, todo este proceso mencionado se debe a que se registró el tiempo de intercambio de instrumentos.31 Sin embargo P. Priyadarshini 2020, manifestó tener un menor tiempo con las técnicas rotatorias que las convencionales.53
En el estudio presente acerca de la eficacia de técnicas rotatorias y convencionales en pulpectomía en niños de 2 a 6 años. Obteniendo como resultado, a las técnicas que las técnicas rotatorias8,20,28,31,35,36,50,56,57 tienen una mejor eficacia, que las técnicas convencionales2,31,50,56,57, debido a que esta técnica tiene el menor tiempo de trabajo, ya que esta variante es muy importante en el cuidado de niños de 2 a 6 años, por cuestiones de comportamiento y farmacológicas.
Además, cabe decir que la técnica de instrumentación manual produjo más remoción de dentina en los tercios coronal y medio de todas las raíces en todos los grupos de órganos dentales en comparación con la instrumentación rotatoria.21,35 La cantidad de dentina extraída indica la agresividad del instrumento, expuesto por el autor Prasad K Musale 2019.35 En cambio Machado 2019, nos relata que el uso de las limas rotatorias reduce de modo significativo la desinfección de las bacterias en el conducto radicular.51
Conjuntamente no hubo diferencia en el comportamiento de los niños durante la instrumentación con limas rotativas o manuales, obteniendo así una mejor calidad de tratamiento según Neethu ANN Preethy 2019, Swati Garg 2019.34,21
Y finalmente se dice que el dolor postoperatorio expuesto por los autores Neethu ANN Preethy 2019 y José Cordeiro Lima Neto 2020, con la ejecución de limas de mano y rotativas en niños fue similar, sin diferencia significativa en ambos casos.34,37 Sin embargo, Christine Men Martins 2019 y Ganesg Jeevanandan 2020, argumento que el dolor posoperatorio severo se da después de las 12 a 48 horas aplicando la técnica rotatoria en comparación con limas manuales.10,38
A pesar de ello varios autores, manifestaron que un dolor posoperatorio más intenso fue en la preparación del conducto con las limas manuales que en comparación con las limas rotatorias.11,29,30,46
Los estudios de esta revisión de literatura demostraron una eficacia mayor en la técnica rotatoria, en vista de que esta técnica rotatoria aplicada en la pulpectomía fue realizada en un menor tiempo, la cual, facilita a mejorar la conducta de los niños obteniendo de esta manera mejores resultados al realizar una pulpectomía.