El tratamiento de Mordidas profundas, ha sido un gran desafío al momento de ser tratados con aparatos de cobertura oclusal como Invisalign, debido a la intrusión posterior transitoria. Es así como surgen las innovaciones G5 diseñadas para éste tipo de tratamientos, que incluyen nuevos sistemas de Smartforce con aditamentos optimizados, áreas de presión, control de la extrusión en premolares para generar una intrusión de los incisivos más predecible. El objetivo del artículo es presentar el caso clínico de un paciente de sexo masculino, adolescente, braquifacial, clase II canina con mordida profunda moderada. Se realizó una intrusión anterior, extrusión posterior, uso de aditamentos optimizados, uso de elásticos y bite ramps. Los resultados fueron una relación molar y canina de clase I, sobremordida horizontal y vertical normal, con ambas arcadas bien alineadas. Concluyendo que el tratamiento con el sistema de alineadores Invisalign es eficaz en expresión de los movimientos planificados.
Palabras clave: Sistema Invisalign, mordida profunda, alineadores.
The treatment of deep bites has been a great challenge when treated with occlusal coverage appliances such as Invisalign, on account of the subsequent transitory intrusion.This is how the G5 innovations designed for this type of treatment, which include new Smartforce with optimized attachments, pressure areas, control of extrusion in premolars to generate a more predictable intrusion of the incisors. The objective of the article is to present the clinical case of a male, adolescent, braquifacial, class II canine patient with a moderate deep bite. An anterior intrusion, posterior extrusion, use of optimized attachments, use of elastics and bite ramps were planned.The results of the class I molar and canine relation, normal horizontal and vertical overbite, with both arches well aligned. Concluding that the treatment with the Invisalign system is effective in the expression of the predicted movements, correcting the patient's deep bite.
Key words: Invisalign system, deep bite, clear aligner.
Con los años, diversos pacientes solicitan alternativas de tratamiento cada vez mas cómodas y estéticas respecto de los aparatos convencionales (1), generado así una mayor adhesión de adultos a las corrección de los dientes con Ortodoncia (2). Con el uso de los sistemas CAD/ CAM, la compañía Align Technology introduce en 1998 el sistema Invisalign como solución en los tratamientos de ortodoncia estética, es así como cada alineador, es programado para mover desde un diente hasta un grupo pequeño de dientes con 0.25 a 0.33 mm de movimiento por cada par utilizado, reemplazado cada 7 a 14 días (3,4). Un aspecto integral de la terapia Invisalign es su software virtual (ClinCheck), que permite demostrar los movimientos específicos de los dientes que son necesarios para la corrección del paciente y faculta al clínico secuencias de movimientos óptimas para maximizar la eficiencia.
A pesar de que muchos clínicos han sido escépticos con este tipo de tratamiento, otros autores han demostrado que existe una eficacia en los movimientos planificados, como Kravitz ND. et al (2009) quienes exponen resultados con una precisión media del movimiento de los dientes con Invisalign del 41%(5), mientras que estudios más actualizados como el realizado por Borda, Alissa F (2020) destacan que los alineadores obtienen tiempos de tratamiento generales más cortos (6 meses menor) y con menos visitas de emergencia clínica (6).
En cuanto al tratamientos de maloclusiones en el sentido vertical, las mordidas profundas ha sido un gran desafío al momento de tratarlos con aparatos de cobertura oclusal como Invisalign(7,8), por lo que, el sistema se ha ido modificando con los años, con el fin de generar nuevas estrategias de tratamiento para distintas maloclusiones. Es así, como en el sentido vertical surgen las innovaciones G5 diseñadas especialmente para el tratamiento de las mordidas profundas(9).En el presente caso clínico se describirá las distintas innovaciones mencionadas para el tratamiento de mordida profunda que fueron introducidas por el sistema Invisalign el año 2013.
Paciente sexo masculino, 13 años de edad asiste a la clínica dental con el motivo de consulta de que “necesito modificar la posición de mis dientes”. Previamente el paciente fue sometido por 9 meses de tratamiento con Aparatología Extrabucal (Splinter) en una fase interceptada, con el fin de obtener una corrección de la clase II molar.
Al examen clínico intraoral se observa una mordida profunda moderada, leves anomalías dentomaxilares con rotaciones en molares, apiñamiento leve en grupo V, presencia de diastemas en el maxilar, línea media inferior desviada hacia la izquierda en 2 mm, clase II canina bilateral y clase I molar, overjet de 4 mm, incisivos inferiores con una leve retroposición e incisivos superiores bien posicionados (Fig.1).
Al observar la radiografía panorámica (Fig.2) se observa la presencia de los gérmenes de los terceros molares en formación , con paralelismo en las raíces dentales y hueso basal en buen estado. En cuanto a la teleradiografía de perfil, se realizó un análisis de los puntos cefalométricos donde se observa un SNA de 87,14º con una maxilar protruido , un SNB de 82,22º con una mandíbula bien posicionada, ANB de 4,93º con una clase II esqueletal y un FMA de 20,63º dando un patrón Hipodivergente o Braquifacial. Además tanto incisivos superiores como inferiores se encuentran bien posicionados en sus bases alveolares. (Fig.3).
La segunda fase de tratamiento tiene como objetivo establecer un overjet y overbite adecuado, corregir el apiñamiento, posicionar en forma adecuada las piezas dentarias con el fin de obtener puntos de contactos adecuados, establecer una oclusión funcional armoniosa y obtener clase I canina bilateral.
Dentro de las alternativas de tratamiento fueron analizadas las siguientes opciones clínicas:
Al plantear los beneficios y limitaciones de los distintos sistemas, el paciente opta por un tratamiento con el sistema Invisalign por ser una alternativa estética, cómoda en el uso, menor tiempo de sillón requerido y la ganancia que se genera en cuanto a la higiene dental.
Fue así como el tratamiento comienza con el uso de el Scanner intraoral Itero, el cual, realiza un barrido de la boca completa del paciente para poder analizar los movimientos y acciones requeridas. Eso junto a las fotografías intraorales y las radiografías del pacientes, son ingresados al software virtual (ClinCheck), permitiendo demostrar los movimientos específicos de los dientes que son necesarios para la corrección del paciente y generar al clínico secuencias de movimientos idóneas con el objetivo de maximizar la eficiencia del tratamiento(10).
El apiñamiento leve será tratado mediante desgastes interproximales(IPR) de 0,4 mm a 0,2 mm, para permitir el ensanchamiento de los incisivos inferiores y aprovechar la apertura de la mordida natural del movimiento hacia vestibular de los incisivos.
Desde el alineador número 3 se cementan diversos aditamentos que han sido dispuestos en relación a la tabla de movimientos dentarios(Fig.4), manejados por las herramientas del software del ClinChek del paciente. Se planifica movimientos intrusivos de 2.5mm a 3.5mm en incisivos superiores y de 1.8mm a 2mm en incisivos inferiores, acompañados de 0.2mm a 0.5mm de extrusión en el sector postero-superior e inferior . Dentro de los attachment convencionales fueron agregados elipsoidales en zona de caninos e incisivos para desrotaciones y aditamentos rectangulares en molares para movimiento mesio-distales (11).
Para tratar la mordida profunda, se configura el sistema con diversas estrategias con el fin de manejar el control vertical. Funciones SmartForce diseñadas para nivelar la curva de Spee, en el uso de aditamentos optimizados de mordida profunda en premolares, otorgando anclaje para intruir dientes anteriores y activados en la superficie activa para la generación de extrusión posterior. Uso de áreas de presión en la superficie lingual de los alineadores para redirigir las fuerzas intensivas a lo largo del eje longitudinal de los dientes anteriores, con el fin de controlar la intrusión anterior. Se prescribió rampas de mordida desde la etapa 9 (Fig.5), diseñadas con una profundidad de 3 mm para adaptarse al resalte del paciente, con el fin de generar un contacto en anterior y una desoclusión en posterior, ayudando así los movimientos de extrusión. Además el uso de elásticos de clase II 1/4 pesado con 6 onz. de fuerza, que ayudan en la extrusión de los molares mandibulares y en la proinclinación de los incisivos mandibulares, los que se conectan desde los ganchos en los alineadores hasta botones cementados en los primeros molares inferiores.
La mordida profunda puede ser tratada mediante intrusión de la batería anterior, aplanamiento de la curva de Spee o la extrusión de la región posterior, en éste paciente se optó por ser tratada principalmente mediante una intrusión de los incisivos, tanto superiores como inferiores y una extrusión leve del sector posteriores, el cual, fue visualizado mediante la superposición de movimientos observados en el ClinCheck del paciente (Fig.6).
Al termino del tratamiento fueron utilizados en el caso 45 alineadores, los cuales fueron cambiados cada 10 días de uso con un total de 15 meses de tratamiento. Al final del tratamiento, se logró una relación molar y canina de clase I, con una sobremordida horizontal y vertical normal. Ambas arcadas dentarias fueron bien alineadas con corrección de la rotaciones en los molares(Fig. 5).
Muchas son las consideraciones a la hora de definir a un tratamiento como efectivo, pero una de las mayores cualidades de elección por parte de los pacientes, por un sistema u otro es el menor tiempo clínico de uso . En éste caso clínico, fueron utilizados un total de 45 pares de alineadores en un total de 15 meses de tratamiento, esto se condice con estudios realizados por Gu J, Tang JS et al (2017) quienes determinaron que el promedio de los pacientes con el sistema Invisalign fue de 5,7 meses más rápido que los de aparatología fija; teniendo como salvedad que el conocimiento del ortodoncista como el cumplimiento y motivación del paciente juegan un papel importante en el proceso (12). Lo mismo describe el estudio realizado por Zheng M et al (2017) que mediante una revisión sistemática señalan que el tiempo total de los aparatos de ortodoncia fija fueron significativamente más largo que el grupo con el sistema Invisalign, sumado a un menor tiempo clínico o de citas de emergencia(13).
En cuanto a la predectibilidad de movimientos dentales estudios clínicos recientes realizados por Haouili Nada et al (2020) señalan que la precisión media de Invisalign para todos los movimientos de los dientes es del 50%, su mayor precisión general el tip bucolingual (56%) y el menor la rotación (46%), donde la intrusión de los incisivos sigue siendo un desafío por parte de los autores (14). A pesar de ello el caso clínico fue planificado y focalizado mediante la intrusión de los incisivos de 2.5mm a 3.5mm en incisivos superiores y de 1.8mm a 2mm en incisivos inferiores, acompañados de 0.2mm a 0.5mm de extrusión en el sector postero-superior e inferior, que junto con las distintas herramientas e innovaciones G5 de Invisalign, se logró los objetivos requeridos para el plan de tratamiento del paciente.
El tratamiento de Mordidas profundas, ha sido un gran desafío al momento de tratarlos con aparatos de cobertura oclusal como Invisalign, debido a la intrusión posterior transitoria. Fue así como surge por parte del sistema las innovaciones G5 y con el tiempo nuevos estudios realizado, como por los autores Khosravi et al. (2017) quienes destacan las mecánicas de tratamiento en casos de sobremordida mediante bite ramps, eliminación de contactos en incisivos, sobrecorrección del overbite y nivelación de la curva de Spee, obteniendo una apertura media de 1,5 mm de la sobremordida en los pacientes con mordida profunda(15); Similares resultados fueron los obtenidos por los autores Glassick Andrew et.al. (2017) quienes describen una cantidad media de intrusión incisiva solicitada en el ClinCheck de 2,19 mm, y una precisión de intrusión media del 73% dado por la comparación de la cantidad de movimiento virtual solicitada en el ClinCheck en relación a los planes de tratamientos planificados(16). Quienes ratifican los buenos resultados que fueron obtenidos en nuestro caso clínico basado en el uso de funciones SmartForce, mediante el uso de aditamentos que minimizan el desalojo del alineador otorgando una mayor retención y anclaje para los movimientos; como diversas estrategias del propio sistema, que tienen como fin otorgar un mejor control vertical del paciente.
Con base al caso clínico presentado se puede concluir que el tratamiento con el sistema de alineadores Invisalign fue eficaz en expresión de los movimientos planificados de intrusión de la batería anterior y extrusión del sector posterior, con la consecuente corrección de la mordida profunda.
