Las deformidades dentofaciales generalmente han sido tratadas con cirugía ortognática convencional en tres etapas ortodoncia-cirugía-ortodoncia, sin embargo actualmente se ha introducido otro procedimiento denominado “surgery first approach” (SFA) o “enfoque de cirugía primero”, que está en constante evolución y difusión, mismo que se está aplicando cada vez más en la corrección quirúrgica de pacientes con maloclusiones dentoesqueletales, los periodos de tratamiento son significativamente cortos ya que elimina la ortodoncia prequirúrgica y aprovecha los movimientos dentales rápidos en la ortodoncia postquirúrgica debido al fenómeno de aceleración regional (RAP), los avances que ha tenido la ortodoncia con la introducción del anclaje esqueletal han hecho posible la aplicación de este procedimiento con eficacia, sin embargo ciertos criterios deben ser tomados en cuenta para llevar a cabo un tratamiento bajo este enfoque, además la experiencia del ortodoncista es importante para tratamientos más eficaces y satisfactorios. El propósito de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre el tratamiento ortodóncico-quirúrgico bajo el enfoque de cirugía primero en pacientes con discrepancias dentoesqueletales así como evidenciar su importancia clínica en la práctica ortodóncica.
Palabras clave: Enfoque de cirugía Primero Fenomeno de Aceleracion Regional (RAP), Anclaje esquelético, Tratamiento Ortodoncico Quirurgico.
Dentofacial deformities have generally been treated with conventional orthognathic surgery in three stages orthodontics-surgery-orthodontics, however, another procedure called "surgery first approach" (SFA) has been introduced, which is constantly evolving and diffusion, which is increasingly being applied in the surgical correction of patients with dento-skeletal malocclusions, the treatment periods are significantly short as it eliminates presurgical orthodontics and takes advantage of rapid dental movements in postoperative orthodontics due to the phenomenon of regional acceleration. (RAP), the advances that orthodontics has had with the introduction of skeletal anchorage have made it possible to apply this procedure effectively, however certain criteria must be taken into account to carry out treatment under this approach, in addition to the experience of the orthodontist is important to tra More effective and satisfying treatments. The purpose of this work is to carry out a bibliographic review on orthodontic-surgical treatment under the first surgical approach in patients with dento-skeletal discrepancies as well as to demonstrate its orthodontic clinical importance.
Autor Correspondiente.
Nombre: William Vicente Fernandez Rodriguez Telefono (+49)1170021724 correo electrónico: [email protected] Dirección: Agüero 867 Buenos Aires-Argentina 1768
Al introducirse la cirugía ortognatica todos los enfoques para pacientes con maloclusiones dentoesqueletales fueron cirugía primero y terminaban con el tratamiento de ortodoncia, esto traía consigo muchos problemas postoperatorios como inestabilidad oclusal y serios problemas en la función masticatoria, es por esto que luego de la década de los 60 se estableció el protocolo en tres etapas ortodoncia - cirugía - ortodoncia por su eficacia comprobada y desde entonces aplicada.1
El tratamiento quirúrgico convencional cursa con un período de tratamiento relativamente largo por el que los pacientes deben pasar y que dependiendo del caso requiere entre 15 a 24 meses de ortodoncia preoperatoria, cuyo periodo de descompensación dental provocara un empeoramiento de la apariencia facial y molestias masticatorias, a esto se suman otros 7 a 12 meses más de tratamiento de ortodoncia postoperatoria para finalización del caso; sin embargo existen algunos pacientes que no están de acuerdo y que en ocasiones rechazan este tratamiento. Si llegaran a rechazar la cirugía después de la preparación de ortodoncia prequirúrgica, los resultados podrían ser catastróficos.2
El aumento en la demanda de tratamientos con impacto estético cuyos resultados puedan ser evidentes a corto plazo ha llevado consigo un notable incremento en la aplicación de un protocolo diferente llamado Surgery Firts Approach (SFA) o “enfoque de Cirugía Primero”. Este se ha introducido como una alternativa al procedimiento clásico que hasta hace poco era reconocido como el único procedimiento de la cirugía ortognática para pacientes con discrepancias dentoesqueletales.2,3
En 1959, Skaggs planteó que el momento quirúrgico debe preceder al tratamiento de ortodoncia siempre y cuando la cirugía permita alcanzar una relación satisfactoria entre los arcos dentarios, esta sería la primera referencia documentada a lo que actualmente se conoce como "Enfoque de Cirugía Primero"4.
El resurgimiento del enfoque de cirugía primero tiene lugar gracias a la introducción del anclaje esqueletal y a la innovación tecnológica aplicada en el campo de la cirugía ortognática y la ortodoncia5. Hoy La mayoría de los artículos descritos en la bibliografía citan el trabajo realizado por Nagasaka et al. publicado en 2009 como la primera aplicación clínica de este enfoque, reconociendo a este como el primero, a su vez resaltan el flujo de trabajo entre Cirujanos y Ortodoncistas como el componente más importante para que el tratamiento con este enfoque sea exitoso.1,6.
La eliminación de la ortodoncia prequirúrgica y una “ortodoncia acelerada” en la etapa posquirúrgica es puesta en manifiesto debido al fenómeno de aceleración regional (RAP), que se caracteriza por un incremento en la actividad celular y en el recambio óseo debido a una estimulación biológica de una zona que haya sido traumatizada, estos dos factores han hecho posible la reducción del tiempo total de tratamiento de manera significativa comparado con un enfoque convencional. Los niveles aceptables de estabilidad y satisfacción posteriores al tratamiento han hecho de este una alternativa y opción validada para algunos pacientes con problemas dentoesqueletales, razones por las que este enfoque de Cirugía Primero está siendo impulsado cada vez más.7
Si bien la mayoría de estudios relacionados con el enfoque de Cirugía primero han reportado pacientes con maloclusiones de clase III no significa que este enfoque se limite únicamente a este tipo de situaciones, también existen estudios y reportes en donde se aplica a pacientes con Apnea obstructiva de sueño, con asimetrías esqueletales e incluso en pacientes con fisura labioalveolopalatina que cumplan con los criterios necesarios para llevar a cabo el tratamiento mediante este enfoque.7,8
El propósito de este trabajo es analizar el tratamiento ortodóncico-quirúrgico bajo el “enfoque de cirugía primero “en pacientes con discrepancias dentoesqueletales así como evidenciar su importancia desde el punto de vista de la ortodoncia.
Se realizó una búsqueda electrónica de artículos publicados en idioma inglés en las bases de datos Pubmed, Medline, Cochrane Library, Lilacs; Las principales revistas fuentes fueron: , American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Progress in Orthodontics, Journal of Clinical Othodontics, Journal of Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery, journal of Craniomaxillofacial deformities/Cosmetic Surgery, Journal of Oral Maxillofac Surgery.
La búsqueda incluyó artículos relacionados con: Surgery First Approach en pacientes con discrepancia dentoesqueletales, pacientes no sindrómicos tratados bajo Surgery First Approach, los estudios incluían: revisiones sistemáticas, meta-analysis, estudios clínicos controlados y reportes de casos, publicados en los últimos 10 años.
De los estudios encontrados se seleccionaron 30 artículos que se encontraban relacionados al tema.
Los criterios de exclusión fueron: Artículos que superen los diez años de publicados.
Hullihen en 1848 publica en el American Journal of Dental Science un artículo “"Caso de alargamiento mandibular y distorsión de la cara y cuello, causada por una quemadura, tratado con éxito” este el primer reporte de cirugía ortognática sin involucrar un tratamiento de ortodoncia antes o después de la cirugía, más tarde a principios del siglo XIX nace la “cirugía ortognática temprana” cuando Vilray Blair (Cirujano plástico) y Edwar Angle (Ortodoncista) comienzan a trabajar juntos enfatizando el trabajo conjunto entre Cirujano-Ortodoncista y es cuando en 1898 en estrecha colaboración describen la primera osteotomía mandibular en paciente con prognatismo, desde entonces los cirujanos generalmente usaban un enfoque de cirugía primero para casos que precisan de cirugía ortognática; sin embargo tiempo después se dieron cuenta de que en el prognatismo mandibular, la cantidad de retroceso de la mandíbula se veía limitada por la compensación dental existente en incisivos superiores e inferiores, también observaron problemas postoperatorios como inestabilidad oclusal y serios problemas en la función masticatoria, fue entonces que se vio necesario un tratamiento de ortodoncia para colocar los dientes en una posición estable en cada arco antes de la cirugía.1,2
Worms et al. posterior a la década de los 60 propuso el concepto de “ortodoncia primero” a todos los casos ortognáticos, enfatizando que el reposicionamiento quirúrgico óptimo del complejo maxilomandibular se podría lograr solo después de eliminada las compensaciones dentales de acuerdo a la disponibilidad de sus basales, control rotacional y coordinación de los arcos, estableciéndose el protocolo en 3 etapas ortodoncia prequirúrgica cirugía y ortodoncia posquirúrgica.9
En 1988, Behrman planteó el concepto de "cirugía primero y ortodoncia segundo", que también fue nombrado como Surgery First Approach (SFA), sugería que una vez que la mandíbula fuera posicionada en clase I, los tejidos blandos normalizarían su función facilitando el movimiento dental postoperatorio, pero no se nombra al anclaje esqueletal.10,11
Nagasaka et al. en 2009 reporta un caso de corrección en un paciente clase III llevado a cabo bajo el enfoque de cirugía primero, reposicionando en el acto quirúrgico la mandíbula distal a través de una osteotomía sagital bilateral de la rama y la colocación de mini placas de titanio tipo-Y en el maxilar para ser aprovechado en los movimientos que precise la ortodoncia postquirúrgica, destacando que este protocolo es posible gracias al desarrollo del anclaje esqueletal.5 Alfaro et al en 2011 reporta dos casos con cirugía ortognatica bimaxilar bajo el mismo enfoque con anclaje esqueletal usando tecnología CAD CAM para la fabricación de una férula quirúrgica.12 Por otra parte Uribe et al. resalta el beneficio potencial de este procedimiento para acelerar el movimiento dental en el tratamiento de ortodoncia posquirúrgico gracias al mecanismo biológico desencadenado durante la curación de los tejidos llamado fenómeno de aceleración regional RAP.13
Estos reportes han hecho que el enfoque de cirugía primero haya resurgido poniendo en manifiesto la corrección rápida de la estética facial, reducción significativa en el tiempo total del tratamiento y alta satisfacción de los pacientes.12,13
El fenómeno de aceleración regional (RAP) es la reacción de los tejidos con un aumento en la capacidad de regeneración de los mismos ante un estímulo nocivo, tal es el caso de una cirugía que produce lesión quirúrgica en las zonas intervenidas.14
La fosfatasa alcalina y el colágeno tipo I son importantes marcadores indicativos para el recambio óseo, un estudio clínico observó que el nivel sérico de estos se ve aumentado hasta 3 meses después de una cirugía periodontal llegando a su pico máximo de actividad después del primer mes de la intervención, esto es importante ya que el movimiento dental se da a expensas del recambio óseo y puede verse modificado. Por otro lado se ha demostrado que esta fenómeno de aceleración regional (RAP) también puede influir en el metabolismo óseo sistémico ya que el compartimento del tejido óseo esponjoso está muy influenciado por cambios biológicos del organismo en general denominados "fenómeno de aceleración sistémico (SAP), es decir el remodelado óseo localizado después de un traumatismo o una lesión quirúrgica también induciría este último en estructuras esqueléticas distantes.14
Liou y col. sugirió que cuando la cirugía ortognática es realizada antes de la Ortodoncia, le permitiría al clínico aprovechar el fenómeno de aceleración regional (RAP) en los movimientos ortodóncicos postquirúrgicos durante las primeras semanas en las que aumenta el nivel de marcadores de recambio óseo, el movimiento dental se incrementa después de la primera semana de una cirugía ortognática y se compara a un nivel similar de movimiento dental en cuatro meses de ortodoncia preoperatoria.6,15
Las deformidades dentofaciales generalmente han sido tratadas con Cirugía Ortognática convencional, en este contexto el tratamiento de ortodoncia prequirúrgica es esencial para que los resultados de la cirugía sean estables y se centra en eliminar compensaciones dentales, alineación, nivelación y coordinación de los arcos, durante este proceso se produce un empeoramiento de la estética del paciente influyendo negativamente en el aspecto facial y psicológico, Cunningham et al. concluye que los pacientes ortognáticos tenían altos niveles de ansiedad y baja satisfacción en su imagen corporal y facial, debido al largo periodo de tratamiento.11,16
El protocolo sin ortodoncia prequirúrgica tendría una influencia positiva en los pacientes ortognáticos, ya que inicia directamente con la cirugía ortognática corrigiendo las bases óseas y luego la ortodoncia para el componente dental.17
Con la corrección de las bases esqueletales desde un inicio, los desequilibrios funcionales en los tejidos blandos son eliminados y el tratamiento de ortodoncia postoperatorio se ve favorecido por un efecto sinérgico entre la fuerza adaptativa recién establecida de la musculatura labial y la lingual con las fuerzas aplicadas a través de los aparatos de ortodoncia, a esto se suma el movimiento dental rápido debido al Fenómeno de Aceleración Regional (RAP).17
Xinqi Huang et al. compara el impacto en la calidad de vida relacionada con la salud oral en pacientes tratados mediante el enfoque de cirugía primero y el enfoque convencional y sugiere que el primero al tener un tiempo de tratamiento más corto puede contribuir a mejorar la calidad de vida de forma inmediata en pacientes ortognáticos, sin embargo se requiere una selección cuidadosa del caso ya que no todos son candidatos para aplicar este enfoque, además la decisión del Ortodoncista sobre la viabilidad de la ortodoncia posquirúrgica para lograr los objetivos y manejo de la mal oclusión transitoria pesa mucho en la decisión de planificar un enfoque de Cirugía Primero.11,18
Los beneficios propuestos del Surgery First lo han llevado hacia una creciente aceptación en la comunidad ortodóncica y quirúrgica, no obstante en la actualidad no hay protocolos establecidos, complicaciones específicas y limitaciones de esta metodología, hoy por hoy las limitaciones para este enfoque en ocasiones se superan gracias a los avances sobre todo en el campo de la de la ortodoncia.18
Los criterios de selección para el enfoque de cirugía primero dependen en gran medida de la experiencia y la preferencia del cirujano y el ortodoncista.
Todavía no hay consenso que establezca las indicaciones y contraindicaciones para este enfoque, parece ser que el único acuerdo sobre las contraindicaciones podría ser cualquier condición oclusal que pudiera comprometer el procedimiento quirúrgico o los resultados clínicos.1
La demanda del paciente debe ser considerada como la primera indicación, dientes anteriores con apiñamiento mínimo, curva de Spee favorable, valores propicios entre el hueso basal y el incisivo superior e inferior, asimetría facial leve.1
En pacientes con apnea obstructiva de sueño grave, el procedimiento conjunto de avance maxilomandibular provoca un aumento en la vía aérea reduciendo la resistencia al paso del aire de manera inmediata. Los efectos que causa la apnea obstructiva del sueño (somnolencia, cansancio, comorbilidades cardiovasculares) son una prioridad, por lo que el tratamiento de ortodoncia puede posponerse, sin embargo antes de la cirugía es necesario planificar un tratamiento de ortodoncia posquirúrgica para estabilizar la oclusión.2 Baek et al. afirmó que se indica cuando hay poca o ninguna discrepancia transversal, no hay extracciones involucradas y al menos tres puntos de contactos oclusales estables entre los arcos al realizar una cirugía de modelos.18
La literatura reporta que no son candidatos para este abordaje aquellos pacientes con problemas en la articulación temporomandibular, enfermedad periodontal, retrognatismo mandibular con mordida profunda, curva de Spee muy pronunciada, casos que precisen de extracciones dentales y discrepancias óseas transversales severas.1
Hernández Alfaro et al. realizó un análisis sobre el momento quirúrgico en pacientes que requieran un cambio estético inmediato pero que no cumplen con los criterios de selección para el enfoque de cirugía primero, en estos se debe evaluar la posibilidad de una cirugía temprana o surgery early que involucra un tratamiento de ortodoncia mínimo prequirúrgico para eliminar compensaciones dentales severas y apiñamiento dental severo que precisen de extracciones.4
Este método es valorado muy favorablemente por los pacientes debido a sus claras ventajas al mejorar la estética facial de manera inmediata y reducir el tiempo total de tratamiento; no obstante presenta ciertas desventajas que deben ser tomadas en cuenta a la hora de planificar un tratamiento con este enfoque, reportes sobre ventajas y desventajas se resumen en el siguiente cuadro.4
Para la planificación del tratamiento la comunicación entre los profesionales es la base, además el cirujano y ortodoncista deben tener una sólida formación y experiencia.
Se empieza con la selección del caso apto para este enfoque y demás procedimientos diagnósticos empleados en el enfoque convencional como los registros fotográficos, modelos de estudio, montaje de modelos, radiografías y tomografías computarizadas de haz cónico CBCTs que permitan llegar a la predicción de la apariencia física y la relación esquelética ideada para el paciente.19
En 2010, Baek et al. enfatizó que el plan de tratamiento preoperatorio en el enfoque de Cirugía Primero requiere una predicción precisa del tratamiento de ortodoncia, esto implica la predicción y simulación del alineamiento, descompensación y coordinación de arcos dentales, en base a esto luego se podrá tomar una decisión sobre el movimiento quirúrgico del maxilar y mandíbula para la corrección de la discrepancia esquelética, la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) y simulación virtual 3D en ortodoncia, permite determinar con precisión el movimiento dental requerido para la oclusión final.9
Dado que la cirugía alcanzará una relación esquelética de clase I dejando una maloclusión transitoria tratable, el tratamiento de ortodoncia postoperatorio se puede simplificar a un movimiento dental anteroposterior con un mínimo movimiento transversal o vertical con la ayuda de anclaje esqueletal para evitar movimientos dentarios no deseados y mejorar la interdigitación dental.9
Los incisivos no pueden utilizarse como guía para el posicionamiento anteroposterior de la mandíbula, en cambio los molares sí podrían serlo, sin embargo el análisis cefalómetrico y la predicción quirúrgica serán los determinantes para la cantidad de movimiento de las bases óseas y cuando los incisivos superiores están muy vestibularizados se sugiere la impactación posterior leve del maxilar y un avance según requerimientos del paciente, esta rotación en sentido horario del complejo maxilar-mandibular compensaría la proclinación del incisivo superior, esto provoca un mejor posicionamiento del labio y permite una mayor cantidad de retroceso mandibular.20
La planificación del tratamiento incluye 2 predicciones, la primera basada en un modelo quirúrgico modificado para determinar los movimientos del tratamiento de ortodoncia y necesidad de anclaje y la segunda a través de modelos quirúrgicos para establecer como quedaran las bases óseas luego de la cirugía y como iniciara el tratamiento de ortodoncia, en esta última se fabricara las férulas quirúrgicas intermedias y finales.21 A continuación se detalla un procedimiento de laboratorio en un caso tratado bajo el enfoque de cirugía primero figura 1.21
En la cirugía de modelos, el maxilar y la mandíbula se configuran en una relación molar adecuada, pudiendo establecerse la relación molar de Clase I con sobremordida positiva en casos de no extracción o en la extracción del primer premolar en ambos maxilares, en Clase III en los casos de extracción del primer premolar inferior y en Clase II en casos de extracción del primer premolar maxilar. Una vez que se ha establecido la relación molar, también se debe haber determinado el resalte.22
Aunque la literatura todavía no ha reportado estudios que compararen directamente el método de planificación 2D y 3D en el enfoque de cirugía primero, Tran et al. Informó que una planificación quirúrgica virtual y férulas quirúrgicas impresas en 3D ofrecen un resultado más preciso.2
Según Sharifi et al, al transferir el arco facial, montaje de modelos en el articulador y al realizar la cirugía de modelos existen errores que podrían replicarse en la cirugía, mismos que se pueden evitar con el uso de tecnología virtual 3D.8
El planeamiento virtual incluye una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) y un escaneo intraoral o de modelos que serán modificados de manera virtual para predecir los movimientos dentales en el tratamiento de ortodoncia. Se superpone y reemplaza la dentición del CBCT por la dentición escaneada y sobre esta imagen se manipula las líneas de osteotomía para mover los segmentos maxilar y mandibular hasta alcanzar la armonía y simetría esqueleto facial y dejar una mal oclusión transitoria tratable ortodoncicamente ya definida al inicio del plan de tratamiento.8
Para evitar una oclusión inestable severa postquirúrgica es necesario establecer al menos tres puntos de contacto de los cuales dos deben ser posteriores y uno anterior. La fabricación 3D de férulas quirúrgicas es generada por computadora al establecer la oclusión final quirúrgica e inicial ortodóncica ( Figura 2 y 3).8
Aquellos casos en los que no se pueda establecer una oclusión temporal o de transición se debe de aliviar las interferencias oclusales con un tratamiento de ortodoncia corto Surgery early.17
El cementado y colocación de brackets depende de cada profesional y es realizado días o semanas antes de la cirugía. Uribe Et al. utiliza a los brackets cementados para soportar la fijación intermaxilar, por otro lado Hernández Alfaro et al. saca provecho al anclaje esqueletal y coloca de cuatro a ocho mini-tornillos en el área interdental para la fijación intermaxilar (figura 4)17. Arcos ligeros pueden ser colocados incluso un día antes de la cirugía ya que no se produce un movimiento dental significativo como para que las férulas quirúrgicas no adapten. La preparación ortodóncica previa a la cirugía no incluye ningún movimiento dental en el enfoque cirugía primero, la aparatología y prescripción utilizada es diversa y prácticamente depende de las preferencias del ortodoncista, yendo desde aparatología preajustada convencional a sistemas de brackets totalmente personalizados que ofrece la tecnología en el campo de la ortodoncia digital.13,17,23
El momento netamente quirúrgico no difiere de una cirugía que se ha llevado acabo con un enfoque convencional, se establecen las bases óseas maxilares y mandibulares con una relación de Clase I o II según lo planificado.23
Una revisión sistemática reporta un total de 238 pacientes tratados con el enfoque de cirugía primero que se sometieron a cirugía bimaxilar de los cuales 201 fueron tratados con osteotomías Lefort I y osteotomía sagital bilateral de la rama mandibular y 37 pacientes con osteotomía vertical intraoral de la rama, también existen reportes de casos de pacientes sometidos a cirugía monomaxilar con osteotomías lefort I o con osteotomía bilateral sagital de la rama mandibular, incluso realizan corticotomías en un mismo acto quirúrgico (figura5) para potenciar el movimiento de ortodoncia postoperatorio según la teoría del fenómeno de aceleración regional (RAP).17,23
La colocación de miniplacas se realiza en el mismo acto quirúrgico por encima de las líneas de osteotomía (figura6) aumentando el tiempo de la cirugía de 10 a 15 minutos por cada placa. 23 El sistema de anclaje esquelético con miniplacas ha demostrado ser más eficaz ya que la tasa de fracaso durante los tratamientos de ortodoncia es menor a la de los minitornillos.24
Si las discrepancias esqueléticas entre el maxilar y la mandíbula se han corregido correctamente con la cirugía en los tres planos del espacio, el tratamiento de ortodoncia postoperatorio en teoría debería ser similar al procedimiento para los casos que solo tienen maloclusiones dentales sin ninguna discrepancia esquelética. Liao y col. afirmó que los objetivos de la ortodoncia postoperatoria en el enfoque de cirugía primero son descompensar la maloclusión, detallar la oclusión y garantizar la estabilidad esquelética. El ortodoncista debe ser capaz de prever el alcance y las limitaciones de movimientos de ortodoncia utilizando su ingenio y conocimientos para saber aprovechar todas las herramientas que hoy en día dispone.6
Al parecer no hay acuerdos sobre el momento del inicio del tratamiento de ortodoncia postoperatorio. Algunos autores sugieren que el tratamiento de ortodoncia debe comenzar lo antes posible para aprovechar el fenómeno de aceleración regional (RAP) y colocan arcos ligeros de Níquel Titanio según el grado de alineación y nivelación dental una hora antes de la cirugía o en el postquirúrgico inmediato, otros en cambio inician el tratamiento de ortodoncia dos a cuatro semanas después de la cirugía.5,6
Debido que los arcos dentales no se descompensan antes de la cirugía se espera una oclusión inestable por contactos oclusales prematuros, esta inestabilidad oclusal transitoria puede provocar que la mandíbula adopte una posición no deseada, para controlar dicha inestabilidad oclusal Nagasaka et al. utilizó y ajustó una férula quirúrgica modificada después de la cirugía para adaptarla como removible (figura 7) y dejarla por 4 semanas después de la cirugía, para estabilizar la posición mandibular y función masticatoria, luego la retira e inicia con el tratamiento de ortodoncia.5 Otros autores inician de forma inmediata con el tratamiento de ortodoncia, Hernández Alfaro et al. sugiere el uso de una férula final durante 2 semanas en casos en los que se haya practicado una segmentación maxilar.12,17
En el enfoque de cirugía primero los elásticos son usados para estabilizar la nueva posición quirúrgica, el ortodoncista es el que determina con qué tipo de elásticos se estabilizara la oclusión inmediatamente después de la cirugía ya que dependería del diámetro de los arcos para la utilización de los elásticos, Nagasaka et al. y Hernández Alfaro et al. utilizaron minitornillos interradiculares como anclaje esqueletal para evitar cargar prematuramente a las aparatos de ortodoncia y provocar extrusiones dentales indeseables.12,17
El tratamiento ortodóncico-quirúrgico convencional hasta hace poco era reconocido como el único procedimiento de la cirugía ortognática en pacientes con discrepancias dentoesqueletales cuyo tiempo de tratamiento generalmente dura más de dos años. Actualmente el enfoque de cirugía primero es considerado una alternativa ideal y valiosa en la disminución del tiempo de tratamiento, con resultados estéticos a corto plazo y alta satisfacción por parte de los pacientes.15
Yu et al. Mostro que la duración del tratamiento en pacientes tratados con este enfoque se puede acortar a 1–1.5 años o menos15. Hernández Alfaro et.al. reportó un promedio de 22 citas para controles de ortodoncia con una duración media del tratamiento de 37.8 semanas.17 por otro lado Uribe et al. mostró una duración promedio del tiempo total de tratamiento de 10,5 meses; sin embargo el número de citas de control de ortodoncia es ligeramente mayor en iintervalos de 2 a 3 semanas que en el enfoque convencional que por lo general los pacientes son atendidos con intervalos de visitas mensuales.19Los informes en la literatura sobre el enfoque cirugía primero son pocos comparados con la cirugía ortognática convencional, por lo tanto los resultados y el pronóstico del enfoque de cirugía primero siguen siendo controvertidos. Un estudio realizado por Park et al. en cuanto a estabilidad de tratamiento mostró que no hay diferencias estadísticamente significativas después de 6 meses posteriores a la cirugía ortognática bimaxilar con lefort I y osteotomía sagital de la rama mandibular (OSBRM) entre el enfoque de cirugía primero y cirugía convencional en pacientes con maloclusión de clase III, sin embargo este estudio evaluó únicamente cambios esqueléticos bidimensionales en estudios cefalometricos.26 Otro estudio realizado por Kim et al, mostro recidivas sagitales en la posición mandibular de menos de 1 mm con un seguimiento de 12 meses, recidivas menores a 2 mm en sentido anteroposterior puede ser compensado fácilmente con el tratamiento de ortodoncia postquirúrgico.27 Yang et al indicó similar estabilidad bimaxilar en pacientes tratados bajo el enfoque de cirugía primero y cirugía convencional.28 Por el contrario Wei et al. señaló en su estudio que en el enfoque de cirugía primero hay poca estabilidad postoperatoria debido a que la oclusión inestable transitoria dejada con este enfoque contribuye a una inestabilidad ósea y podría dificultar la estabilidad esquelética a largo plazo aumentando la posibilidad de una recidiva mandibular anterior y provocando una rotación ante horaria, por este motivo sugiere estudios prospectivos adicionales a largo plazo y de alta calidad específicamente para evaluar la estabilidad postoperatoria ya que al ser un enfoque actual en la literatura todavía no se han reportado estudios para evaluarla.29
La estabilidad Postoperatoria puede estar influenciada por varios factores tales como, protocolos quirúrgicos y de fijación, cantidad de movimiento mandibular, de rotación, sobremordida, overjet negativo muy marcado, curva de Spee, trastornos temporomandibulares y músculo esqueléticos.30
Lo expuesto a lo largo de este trabajo permite arribar las siguientes conclusiones.