El tratamiento de estas malformaciones craneofaciales debe realizarse de forma multidisciplinaria coordinada en la evaluación y el tratamiento de los problemas de los niños fisurados. Se presenta un paciente con labio y paladar hendido bilateral de 14 años, cuyo motivo de la consulta fue valoración dental. Diagnosticado con clase II esquelética, hipodivergente, clase I molar derecha, clase II molar izquierda, clase canina no determinada, colapso transversal maxilar, mordida cruzada en OD.12,13, 22, 23 y OD 24 en tijera con recesión gingival, sobremordida anterior, overbite aumentado y overjet disminuido, OD 12 y 22 mircrodonticos, líneas medias desviadas. El tratamiento consistió en expansión, alineación, nivelación, stripping, detallado y retención. La aparatología utilizada: Hyrax con bandas en OD. 14,16,25,26 y brackets prescripción roth .022 x .0.28, bandas y tubos bondeables en órganos dentales 6s y 7s superiores e inferiores. La retención con circunferencial superior con tornillo de expansión y fijo de 2-2 superior e inferior 3-3. El tiempo activo del tratamiento fueron de un año.
Palabras clave: fisura labial, clase II, overbite, microdontico.
The treatment of craniofacial malformations must be done in a multidisciplinary way, coordinated in the evaluation and treatment of the problems of cleft lip and palate. We present a 14-year-old patient with bilateral cleft lip and palate, whose reason for consultation was dental evaluation. He was diagnosed with skeletal class II, hypodivergent, class I right molar, class II left molar, canine class not determined, maxillary transverse collapse, crossbite in OD 12,13, 22, 23, and OD 24 in scissors with gingival recession, anterior overbite, increased overbite and decreased overjet, OD 12 and 22 microdontic, and deviated midline. The treatment consisted of expansion, alignment, leveling, stripping, detailing, and retention. Appliances used: Hyrax with bands in OD. 14,16,25 , 26 and prescription roth .022 x .0.28, bands and bondable tubes in dental organs 6s and 7s, upper and lower. Retention with upper circumferential with expansion screw and fixed 2-2 upper and lower 3-3. Active treatment time was one year.
Key words: labial fissure, class II, overbite, microdont.
El labio y paladar hendido es una de las malformaciones congénitas, representa el 2-3% de estas, considerada la anomalía craneofacial más frecuente.1 Entre las malformaciones bucomaxilofaciales, el paladar hendido tiene mucha trascendencia desde el punto de vista individual del niño afectado, ya que por su ubicación exige una atención rápida para facilitar al paciente la alimentación, fonación y en una forma sostenida la oclusión dentaria.2 Por la falta de fusión parcial o completa de los procesos faciales embrionarios durante las primeras semanas del desarrollo embrionario, también quedan afectados los maxilares y los tejidos blandos.3 En la fisura palatina las gradaciones son: a) forma grave (10%), con fisura labial bilateral y hendidura palatina total, tanto del paladar óseo como blando; b) tipo más frecuente (40%) con labio fisurado total unilateral y fisura palatina total; c) fisura palatina aislada (30%) con intensidad variable, pero con participación maxilar; d) fisura del paladar blando (velo palatina) o con hendiduras mucosas (20%); úvula bífida aislada.4 El tratamiento de estas malformaciones craneofaciales debe realizarse mediante un equipo multidisciplinar que trabaje de forma coordinada en la evaluación y el tratamiento de los problemas de los niños fisurados. Este concepto de equipo permite que los profesionales de cada especialidad participen en el tratamiento de esta patología compleja, con una cronología precisa y con una exigente coordinación para evitar fracasos en el inicio de los tratamientos.5 La presencia de un ortodoncista en el equipo con experiencia en moldeamiento nasoalveolar, permite la realización de ortopedia prequirúrgica, la cual tiene como objetivo modificar la posición de los segmentos del maxilar fisurado durante los primeros meses de vida, previo a la reconstrucción quirúrgica del labio y paladar.6,7,8
Se reporta un paciente de 17 años 4 meses, quien refiere acudir a la consulta por una valoración. Se muestra la radiografía lateral de cráneo de inicio con patrón esquelético clase II, hipodivergente en la (figura1). El perfil facial con una eversión del labio inferior (figura 2).
Estudios de inicio en las fotografías intraorales, nos muestran: las relaciones molares y caninas, clase I molara derecha figura 3 y clase II molar izquierda, en los órganos dentales OD 16, 26 figura 4 las bandas utilizadas con la aparatología de expansión con Hyrax, clase canina no determinado, desviación de línea media superior 2mm a la izquierda y línea media inferior 3 mm a la derecha figura 5.
Respecto a las formas de arco presenta una arca triangular en superior con el aparato de expansión Hyrax cementado con las bandas en los OD 14,24,16,26 en inferior la arcada cuadrada, figuras 6.
En la radiografía panorámica figura 7 se observan 32 dientes presentes con terceros molares en formación los incisivos superiores laterales con microdoncia. En el paladar se aprecia el aparato de expansión, el cual estimula el proceso palatino y alveolar.
El plan de tratamiento consistió en desarrollar el colapso transversal del arco maxilar mediante expansión lenta con la utilización de un Hyrax. Se le coloco una secuencia de arcos níquel titanio 0.012, 0.014, 0.016, 0.018 tanto superior como inferior para lograr una alineación y una nivelación. La desoclusion posterior y una intrusión antero inferior se realizaron mediante el uso de bite turbos a nivel de los premolares superiores y una curva inversa niti 0.018 X 0.025, para mejorar las relaciones canina se utilizó las cadenas intermaxilares y los elásticos clase II 3/16” 6. 5oz.Para el detallado se usó alambre de acero rectangular 0.017x0.025 superior e inferior y 0.19x0.025 en inferior. Dobleces de primer, segundo y tercer orden. Elásticos en delta 1/8” 4.5 oz: En la retención se recomendó utilizar un retenedor circunferencial superior con tornillos de expansión, en inferior el termoformado, con retenedores fijos de 2-2 en superior y 3-3 en inferior.
La alineación y nivelación dental se observan en las fotografías intraorales,figura 8 con un open coil entre los OD 11,13, 21, 23 para mantener el espacio y posteriormente se rehabilito con carillas dentales.
Las formas de arco superior e inferior figura 9, estos estudios fueron registrados un año cinco meses después del inicio del tratamiento.
Estudios finales en la radiografía lateral de cráneo y la extraoral de perfil se ven en la figura 10 un perfil armónico con notable estabilidad de tejidos.
En las fotografías intraorales finales tenemos, la clase I molar y bilateral, figura 11, 12. El overjet y overbite adecuado con sus líneas dentales coincidentes, figura 13, el paciente termina con una aceptable intercuspidacion.
En la vista oclusal vemos la corrección del apiñamiento moderado superior e inferior, del paciente, así como las adecuadas formas de arco con los retenedores fijos y removibles figura 14.
En la radiografía panorámica final, tenemos el correcto paralelismo radicular con 28 dientes presentes y los terceros molares en formación. figura 15
El tiempo que duro el tratamiento fue de un año siete meses, durante el cual se lograron los objetivos planteados: la expansión, alineación, nivelación logrando así la corrección del apiñamiento superior e inferior, lograr clase canina I y molar bilateral, corrección de overjet y overbite y la corrección de líneas medias figura 16.
Los objetivos del tratamiento ortopédico prequirúrgico en niños fisurados es alinear los segmentos y reducir la anchura de la fisura, de forma que se reduzca la tensión en los tejidos blandos y se facilite la queiloplastia, guiar el crecimiento de los segmentos en que se haya dividido el maxilar, mejorar la función lingual y facilitar la alimentación del neonato. Moldear los cartílagos nasales y reformar la columnela. Por otro lado el equipo multidisciplinar permite a los profesionales de cada especialidad participar en el tratamiento en tiempo preciso y la coordinación evita fracasos en los tratamientos. En la actualidad, son las alternativas removibles más utilizadas la placa de Hawley y la Essix® 9-10. En México ocupan el primer lugar entre todas las malformaciones congénitas los pacientes con problemas de labio y paladar hendidos.11 El abordaje terapéutico de esta malformación es proporcionar una capacidad óptima para la deglución y succión, mejorar su desarrollo del lenguaje y obtener un resultado estético beneficioso.12 El ortodoncista como participante fundamental del tratamiento integral de pacientes con deformidades cráneo maxilofaciales contribuye desde la etapa más temprana en la rehabilitación de los pacientes con labio y paladar hendidos y otras anomalías dentofaciales.13,14 La estabilidad de la oclusión resultante de la terapia ortodóncica es uno de los objetivos principales del tratamiento.15-16 En el CESO, la edad facilito que el colapso transversal del maxilar superior y los problemas dentales ocasionados por esta malformación genética pudieran ser solucionados, el paciente quedo muy satisfecho con el cambio en su sonrisa los resultados alcanzados en este procedimiento indicaron que el diagnóstico y plan de tratamiento garantizan la funcionalidad, estética y bienestar.
Se debe determinar la discrepancia de las relaciones esqueléticas para así seleccionar la mejor opción de tratamiento dando como resultado una terapéutica adecuada para el paciente trabajando de manera multidisciplinaria. Los niños con labio y paladar hendido no solo pueden tener problemas funcionales a nivel del sistema estomatognatico sino estéticos también por lo cual lo mejor es intervenir a temprana edad para mejorar la función.