La alteración de la erupción dentaria es detectada mediante exploración clínica y radiográfica, un diente de más en el arco dental es considerado un supernumerario, si se encuentra entre los incisivos centrales y aparte tiene forma cónica se lo clasifica como mesiodens, causa alteración en la oclusión funcional y en la estética del paciente lo que conlleva a problemas de baja autoestima. Se presenta una paciente de 12 años, al análisis intraoral es clase I esqueletica, hiperdivergente, clase I molar y canina bilateral, con apiñamiento moderado superior e inferior, overjet aumentado y overbite disminuido, dentición mixta, diente 11 cruzado. El tratamiento consistió en una fase ortopédica de expansión maxilar con un Hass modificado con tornillo en abanico y guía de erupción, en la fase de ortodoncia se realizo alineación, nivelación, stripping, detallado y retención. La aparatología utilizada en este caso fueron brackets de prescripción Roth 0.022 × 0.028”, con bandas y tubos bondeables en los primeros molares superiores e inferiores. Para la retención se indicaron circunferenciales superior con finger para el diente 12 e inferior termoformado, fijo de 12-22 y de 33-43. El tiempo de tratamiento activo fue dos años, cuatro meses.
Palabras clave: diente supernumerario; anomalías dentarias; maxila.
The alteration of the dental eruption is detected by clinical and radiographic examination, an extra tooth in the dental arch is considered a supernumerary, if it is between the central incisors and apart has conical shape is classified as mesiodens, causes alteration in the functional occlusion and aesthetics of the patient which leads to problems of low self-esteem. A 12 year old patient is presented to the intraoral analysis, she is class I skeletal, hyperdivergent, class I molar and bilateral canine, with moderate upper and lower crowding, increased overjet and decreased overbite, mixed dentition, tooth 11 crossed. The treatment consisted of an orthopedic phase of maxillary expansion with a modified Hass with fan screw and eruption guide, in the orthodontic phase alignment, leveling, stripping, detailing and retention were performed. The appliances used in this case were Roth 0.022 × 0.028" prescription brackets, with bands and bondable tubes on the first upper and lower molars. For the retention, upper circumferences with finger for tooth 12 and lower thermoformed, fixed circumferences of 12-22 and 33-43 were indicated. The active treatment time was two years, four months.
Key words: supernumerary tooth; dental anomalies; maxilla.
En el desarrollo de la oclusión es importante el conocimiento sobre ella, así como la secuencia de erupción dental, la cronología lo que nos conduce a conocer si hay alteraciones, que en esos procesos representa una compleja serie de eventos, en su mayoría de base genética,1 por lo anterior dicho se conoce que cualquier diente cuando esta demás en la arcada en dentición primaria o permanentes se considera un supernumerario.2 Los dientes supernumerarios se presentan tanto en el maxilar como en la mandíbula, aunque su presencia en la mandíbula es más rara y su mayor prevalencia está en la región anterior del maxilar y en pacientes con síndromes o patologías sistémicas. Las causas más frecuentes de dientes impactados, retenidos y no erupcionados son:3 Discrepancias en la longitud de la arcada dental, presencia de dientes supernumerarios, barrera ósea o mucosas, dientes deciduos retenidos, su origen poco conocido y está asociado a diversas teorías. Algunos autores creen que pueden estar asociados al hiperdesarrollo del germen dentario, otros al mal desarrollo del germen en el momento de su evolución 4 y otros que son el resultado de la “duplicación” de la lámina dental.5 Se consideran tres teorías que tratan de explicar lo anterior antes mencionado de esta anomalía dental las cuales son: dicotomía del germen dentario, hiperactividad de la lámina dentaria6 y la combinación de factores genéticos y ambientales; esto puede ocurrir como un diente único, múltiple, unilateral o bilateral erupcionados o no y en una o ambas mandíbulas. Los dientes supernumerarios múltiples son raros en individuos sin otras enfermedades o síndromes asociados.7 Los dientes supernumerarios tienen una prevalencia que oscila entre el 0,3 y el 3,8%.8 Es clasificado como una anomalía de número, caracterizada por la presencia de una o más piezas dentarias en exceso con respecto a la cantidad normal. Cuando la región afectada está ubicada en la línea media del paladar entre los dos incisivos centrales superiores es llamado mesiodens y este presenta una prevalencia de 0,15 a 1,9% en la población general.9 La prevalencia de los dientes supernumerarios varía de un 0.5% a un 3.8% en la dentición permanente y de 0.3% a 0.6% en dentición temporal.10 Salcido y cols.11 reportan una prevalencia de mesiodens de 48.6%, el 10% erupcionados, y solo un 22.2% con localización central y posición invertida. Afectan más a los hombres con una relación de 2:1,12 se ha estimado una prevalencia de mesiodens en 0.45% en caucásicos, 0.4% finlandeses, 1.44% en noruegos y 2.2% en hispanos.13 Los mesiodens se localizan en la línea media de la premaxila en un 37% y en la zona de incisivos centrales en un 59%, en la región de incisivos laterales solo alcanzan un 3%.4 No existe una época definida para la formación del mesiodens, variando desde etapa prenatal hasta después de los 9 años. Con mayor frecuencia su formación ocurre tardíamente los dientes mesiodens son asintomáticos, se pueden descubrir durante un examen radiológico de rutina o por un aumento de volumen, y cuando entran en erupción en la cavidad oral.14,15 En algunos puede traer una variedad de complicaciones, como retención, retraso en la erupción, erupción ectópica, diastemas, rotación axial y reabsorción radicular de los dientes adyacentes.16 También pueden causar apiñamiento y pueden asociarse con patologías, como quistes. Entre las complicaciones que afectan a los incisivos permanentes se encuentran las dilaceraciones de las raíces en desarrollo y la pérdida de la vitalidad.17
Se presenta una paciente de 12 años, el motivo de consulta refiere estar interesada en iniciar tratamiento de ortodoncia. En los estudios intraorales de inicio se ve la clase I molar bilateral, clase I canina bilateral, mesiodens, overjet 5 mm y overbite disminuido, dentición mixta, OD 11 cruzado figura 1 y figura 2.
En la vista oclusal se ve la forma de la arcada superior que es triangular figura 3 y el apiñamiento moderado inferior.
Estudios radiográficos de inicio en la figura 4 se observa la clase I con un ANB de 4° y un Witts de 2 mm, además de su crecimiento hiperdivergente, la proclinación de su incisivos superiores con un 1NA de de 31°, un 1NB de 36°. La paciente presenta una biprotrusión dental con un 1MX-NA de 10 mm y 1MD-NB de 12 mm.
En la radiografía panorámica figura 5 nos muestra los 33 dientes presentes en total: 28 dientes permanentes, 8 permanentes en proceso de erupción, 4 en proceso de exfoliación, 1 supernumerario (mesiodens), ausencia de terceros molares superiores e inferiores.
En los estudios de inicio extraorales en la fotografía de frente figura 6 la línea media dental superior coincidente con respecto a la línea media facial figura 7 de frente figura 8 perfil de inicio.
Objetivos del tratamiento: se realizó una fase ortopédica con la expansión en el sector anterior con un Hass superior modificado Figura. 9, se colocó un tornillo en abanico, activándose con un 1/4 de vuelta cada dos días. Las exodoncias en esta etapa elaborándose una guía de erupción siguiendo la secuencia de erupción OD 78, 85, 53. Para la fase de ortodoncia se empezó con la etapa de alineación y nivelación se pusieron brackets Roth metálicos prescripción 0.022x0.028 figura 10 A y se lleva acabo con secuencia de arcos 0.012, 0.014, 0.018, 0.020 de níquel titanio figura 10 B y C , SS 0.020 y 0.017x0.025, 0.019x0.025 superior e inferior de níquel titanio figura 10 D y E. La corrección de las líneas medias dentales: mediante cadenas intramaxilares, los elásticos en triangulo bilateral. Máxima intercuspidación, paralelismo radicular, estabilidad post-tratamiento mediante la retención que se llevó a cabo con fijo de 2-2 y retenedor circunferencial superior con estabilizadores y finger para OD 11, retenedor fijo de 3-3 y termoformado inferior para conseguir la oclusión funcional.
Se colocaron los retenedores fijos de 12-22 circunferencial con finger en OD 11 superior figura 11 en la parte inferior de 33-43 y termoformado en inferior.
El tiempo total de tratamiento fue de dos años cuatro meses, en los estudios radiográficos finales, se ve en la radiografía lateral de cráneo. El ANB de 5° con el análisis de Witts de 3mm, la proclinación de incisivo superior a NA disminuyó a 26°, la proclinacion de incisivo inferior a NB disminuyo a 34°, la protrusión de MX-NA disminuye a 5 mm y MD-NB a 10 mm. Corrigiéndose de esta manera la biprotrusion. Figura 12.
En la radiografía panorámica tenemos el paralelismo radicular. Figura. 13
Se lograron los objetivos planteados: mantener el perfil facial, la clase I molar y canina, las relaciones esqueléticas, se mejoro el estado periodontal, se lo logro cerrar los espacios, se corrigio el overjet y overbite, figura 14 intraoral de frente final, relación molar y canina.
Los dientes mesiodens son los más comunes entre los dientes supernumerarios, ubicados mesialmente con respecto a los dos incisivos centrales, en una posición normal o invertida.18 Ambas denticiones se ven afectadas, pero en la segunda dentición su prevalencia es superior que en la primaria.19 La presencia de dientes supernumerarios en la región maxilar es una patología frecuente cuya patogénesis sigue siendo desconocida. Se sugiere tendencia hereditaria. Salcido y cols. encontraron antecedentes familiares de supernumerarios de 7,2%. En este caso existe un antecedente hereditario por parte del padre del paciente quien presentó dientes supernumerarios en el sector anterior del maxilar superior en la infancia, no obstante no se reportaron más casos familiares de dientes supernumerarios.11 más atrás El manejo en el caso del CESO nos indica que estas alteraciones que se originaron en el desarrollo de la oclusión, durante la erupción de los incisivos centrales y laterales superiores, a partir de la retención de un central producida por un mesiodens. Para observarlos, se contó con estudio radiográfico como la panorámica, las periapicales y las oclusales importante para la planificación, el diagnóstico y un tratamiento correcto.20 Actualmente se ven y analizan estas anomalías en Cone Beam para una vista precisa de la región incisiva. El tratamiento puede variar desde la simple extracción de dientes supernumerarios o la extracción seguida de una corrección ortodóncica para establecer una buena oclusión.21 Aunque diversos estudios han demostrado que la mayoría de los incisivos impactados por un mesiodens (aproximadamente 75%) erupcionan espontáneamente tras la extracción del diente supernumerario22, la erupción completa puede tardar entre 6 meses y 3 años, y regularmente queda a unos milímetros del plano oclusal. Los dientes mesiodens pueden causar diversas complicaciones, sobre todo cuando los dientes no erupcionan y afectan a los incisivos maxilares, como absorción radicular, rotación axial, apiñamiento, diastemas o quistes dentígeros.23
Es importante llevar este tipo de casos de manera interdisciplinaria, para prevenir el cambio originado en el proceso de crecimiento y desarrollo del paciente, que se deriva por la presencia del mesiodens y esto conlleva a la interrupción en la erupción de forma correcta del incisivo superior central, los efectos de este tipo de anomalias se pueden observar a mediano y largo plazo, se manifiestan generalmente como; el colapso del arco maxilar, en sentido lateral, mesialización e incluso la pérdida del incisivo central dando como resultado trastornos en la articulación temporomandibular hasta la aparición de quistes o tumores.