Artículo Original

Ortega López Miriam Fernanda¹; Vintimilla Márquez Katherine Alexandra²; Paredes Cabrera Andrés Gregori³; Ramírez Romero Daniel Emanuel⁴; Rédua Renato Barcellos⁵; Bedoya R. Antonio⁶; Ramos Montiel Ronald Roosevelt⁷

Resumen

Para contribuir a disminuir los múltiples factores de riesgo a las enfermedades bucales en los niños y adolescentes con discapacidad intelectual se hace necesario diseñar y ejecutar protocolos de atención odontológica integral que aborde a los niños y adolescentes, madres, padres, familiares o cuidadores mediante estrategias de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud bucal.

El objetivo de este estudio fue diseñar un protocolo de atención odontológica integral para niños y adolescentes con discapacidad intelectual. La investigación fue no experimental, proyectiva, descriptiva; la cual en una primera etapa efectuó revisión de la literatura científica, mediante búsqueda electrónica en las bases de datos Medline/PubMed, Elsevier, SciELO.org, Redalyc.org, Latindex, Medigraphic y google Scholar de artículos de revisiones sistemáticas con y sin metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales sobre la atención odontológica a niños y adolescentes con discapacidad intelectual, a fin de disponer de las mejores evidencias que sirvieran de base para la etapa posterior de elaboración del protocolo. El documento se elaboró estableciendo los objetivos del mismo, población objeto, recursos institucionales y materiales, recursos humanos y un ordenamiento detallado de cinco fases: pre-diagnostica, diagnostica, preventiva, curativa y la educativa. El protocolo propuesto puede ser una herramienta útil para la atención odontológica de niños y adolescentes con discapacidad intelectual, contribuyendo a mejorar su calidad de vida y constituyendo un aporte para el cumplimiento de la responsabilidad ética y social del profesional de la odontología.

Palabras clave: protocolo, odontología, niños y adolescentes, discapacidad intelectual

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Original Article

Abstract

To help reduce the multiple risk factors for oral diseases in children and adolescents with intellectual disabilities, it is necessary to design and implement an integral attention dental care protocols in which children and adolescents, mothers, fathers, relatives or caregivers are approached through strategies of promotion, prevention, treatment and rehabilitation in oral health. The objective of this study was to design an integral attention dental care protocol for children and adolescents with intellectual disabilities. The research was non-experimental, projective, descriptive; which in a first stage carried out a review of the scientific literature, by means of an electronic search in the databases Medline / PubMed, Elsevier, SciELO.org, Redalyc.org, Latindex, Medigraphic and Google Scholar of articles of systematic reviews with and without meta-analysis , clinical trials and observational studies on dental care for children and adolescents with intellectual disabilities, in order to have the best evidence to serve as the basis for the subsequent stage of protocol development. The document was prepared establishing its objectives, target population, institutional and material resources, human resources and a detailed order of five phases: pre-diagnosis, diagnosis, preventive, curative and educational. It is concluded that the proposed protocol can be a useful tool for the dental care of children and adolescents with intellectual disabilities, helping to improve their quality of life and constituting a contribution to the fulfillment of the ethical and social responsibility of the dental professional.

Key words: protocol, dentistry, children and adolescents, intellectual disability

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Introducción

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹ define la discapacidad como un término genérico que abarca deficiencias, limitaciones de la actividad y restricciones a la participación. Según datos de esta organización, más de mil millones de personas, o sea, un 15% de la población mundial, padece alguna forma de discapacidad.

La Asociación Americana de discapacidades intelectuales y del desarrollo (IDD)² señala que las discapacidades intelectuales (DI) se caracterizan por limitaciones significativas tanto en el funcionamiento intelectual como en el comportamiento adaptativo, que cubre muchas habilidades sociales y prácticas cotidianas.

La clasificación internacional de discapacidad (CID-10) de la OMS³, describe cuatro niveles de identificación de la discapacidad intelectual: discapacidad intelectual leve ((ICD-10 F70): rango de Coeficiente Intelectual (CI) de 50 a 69 que es la capacidad para usar el habla en situaciones cotidianas; generalmente total independencia en el cuidado personal; discapacidad intelectual moderada (ICD-10 F71) CI entre 35 y 49, lento en la comprensión; supervisión del cuidado personal, motricidad retardada; discapacidad intelectual grave (ICD-10 F72): CI entre 20 y 34; deterioro marcado de las habilidades motoras; daño clínicamente significativo al sistema nervioso central y discapacidad intelectual profunda (ICD ‐ 10 F73): CI menor de 20; comprensión muy limitada; Inmovilidad o movilidad restringida, incontinencia, requiere supervisión constante, generalmente de etiología orgánica.

Entre las causas de la DI se incluyen anomalías genéticas, así como factores ambientales prenatales, perinatales y postnatales. La sospecha de DI puede surgir durante la infancia, su identificación se determina con mayor certeza a la edad de 5 años, cuando las habilidades cognitivas se vuelven más estables. Su diagnóstico implica historia prenatal/nacimiento, antecedentes familiares e información sobre el curso y el inicio de las demoras en el funcionamiento motor, del lenguaje, social, emocional y adaptativo⁴.

Wilson y col⁵ plantean que existen desigualdades en salud entre las personas con discapacidad intelectual y del desarrollo y las personas que no la padecen; señalan que esta situación se manifiesta aún más en la salud bucal ya que esta es más deficiente en personas con DI.

A pesar de que no existen alteraciones bucales típicas o exclusivas en el niño y adolescente con DI, estos pacientes se encuentran más expuestos a desarrollar patologías bucales debido a que es bastante común una higiene bucal deficiente^4,6 niveles más altos de placa dental² inflamación gingival^2,7,8 caries^2,6-9, menos dientes obturados² enfermedad periodontal^2,7,9, hábitos orales perjudiciales9, malformaciones bucales9, erupción dental tardia⁹ traumatismos y lesiones en la boca por caídas o accidentes por convulsiones o parálisis cerebral⁹ incomodidad y necesidad de tratamientos largos y costosos¹⁰.

Así mismo la prevalencia de defectos del esmalte y maloclusión es alta en individuos con DI⁷. Una revisión sistemática con metaanálisis efectuada por Doriguetto y col¹¹ mostró que la maloclusión Angle Clase III fue más prevalente en niños y adolescentes con Síndrome de Down (SD) (diferencia de riesgo [DR] = 0.40; intervalo de confianza [IC] = 0.33, 0.46), mordida cruzada posterior (cociente de riesgo [RR] = 3.09 ; CI = 2.02, 4.73), mordida cruzada anterior (RR = 2.18; CI = 1.41, 3.39) y mordida abierta anterior (RD = 0.21; CI = 0.06, 0.36).

El estudio efectuado por Shivakumar y col¹² en niños con discapacidad intelectual encontró que la necesidad de tratamientos restaurativos fue la más prevalente, 2,10 ± 1,75 para restauraciones de una superficie y 1,68 ± 1,98 para dos o más restauraciones de superficie, 0,83 ± 1,97 para extracción de dientes, 0,49 ± 1,12 para cuidado y protección pulpar, 0,26 ± 0,56 para corona por cualquier motivo y 0,10 ± 0,45 para mantenedor de espacio.

Investigaciones revelan que existen barreras para la atención odontológica de los niños, adolescentes en personas en general con DI entre ellas la resistencia de los profesionales de la odontología a atender niño con estas condiciones debido a la falta de experiencia en el manejo del paciente^8,13 tener consultorios con condiciones arquitectónicas adecuadas¹³ y altos costos de los tratamientos odontologicos^8,10 especialmente en lo relativo a aparatología.

Para lograr y mantener una buena salud bucal, las personas con discapacidades de desarrollo leves o moderadas a menudo requieren un enfoque especial para el cuidado dental9 para estas personas las tareas de higiene bucal son más difíciles por cuanto pueden carecer de las destrezas manuales o las habilidades cognitivas para llevarlas a cabo o comprender su necesidad e importancia para obtener una buena salud bucal por lo que puede requerir el apoyo de otros⁶.

Los cuidadores, incluidos los miembros de las familias y el personal de atención odontológica, desempeñan un papel fundamental en el mantenimiento de la salud bucal de las personas con DI, especialmente cuando necesitan ayuda con las actividades básicas¹¹; Los cuidadores de personas con DI suelen estar poco capacitados⁶. una revisión de la literatura⁵ reportó que una menor educación de los cuidadores se asoció con menores cuidados dentales preventivos y la actitud de los cuidadores hacia la salud bucal de los pacientes con necesidades especiales se consideró relativamente insatisfactoria a pesar de que sus conocimientos eran adecuados. La familia, los cuidadores y los odontólogos deben trabajar juntos para el mantenimiento de la salud bucal, especialmente para los niños con DI y con hábitos bucales dañinos, problemas de comportamiento, dificultad de movimiento y convulsiones que a menudo pueden provocar traumatismos o daños en los dientes¹⁰.

Para contribuir a disminuir los múltiples factores de riesgo a las enfermedades bucales en los niños y adolescentes con discapacidad intelectual se hace necesario diseñar y ejecutar protocolos de atención odontológica integral en el que se aborde no solo a los niños y adolescentes sino a sus madres, padres, familiares o cuidadores mediante estrategias de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud bucal.

En salud un protocolo tiene el significado de reglas o instrucciones sobre cómo hacer un proceso en particular de manera explícita está dirigido a facilitar el trabajo clínico que incluye un conjunto de actividades y procedimientos relacionados con un determinado proceso asistencial y tiene como propósitos normalizar la práctica, disminuir la variabilidad en la atención y los cuidados de los pacientes, mejorar la calidad de los servicios prestados y facilitar la atención a personal de nueva incorporación¹⁴. Los protocolos clínicos y guías clínicas surgen de la necesidad de describir de forma sistemática secuencial, clara, precisa y unificada la mejor manera de llevar a cabo la atención de cada paciente dependiendo de la enfermedad o condición que presente. Representan un instrumento valioso en toda práctica clínica ya que facilitan y por ende disminuyen los tiempos para establecer los diagnósticos, estos últimos terminan siendo más fiables e integrales y por lo tanto los tratamientos resultan más acertados, lo cual sin duda es beneficioso en todo sentido.¹⁵

Con base a los planteamientos formulados, este trabajo estableció como objetivo diseñar un protocolo de atención odontológica integral para niños y adolescentes con discapacidad intelectual.

METODOS

Investigación proyectiva, no experimental, descriptiva, en la cual en primera instancia se realizó una revisión documental, mediante búsqueda electrónica de artículos de revisiones sistemáticas con y sin metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales sobre la atención odontológica a niños y adolescentes con discapacidad intelectual; a fin de disponer de las mejores y más actualizadas evidencias, según la jerarquía de los estudios GRADE¹⁶ que sirvieran de base para la elaboración de la propuesta de un protocolo odontológico integral para la atención de este grupo poblacional vulnerable.

La literatura seleccionada fue en idioma inglés y español durante el periodo 2016 al 2020 en las bases de datos Medline/PubMed, Elsevier, SciELO.org, Redalyc.org, latindex y Medigraphic.

Se identificaron los términos de búsqueda en el idioma inglés en el tesauro MeSH, y en el tesauro (DeCS/BIREME). Los términos o descriptores combinados fueron, en idioma ingles; “Oral health status in children with intellectual disability” “dental treatment needs of children with disabilities” “malocclusion in children and adolescents with intellectual disabilities”, “needs dentistry children and adolescents with intellectual disability”, “evaluate the oral health status of children with intellectual disabilities”, “management in orthodontic treatment patients with disabilities” “Intervention in Training Toothbrushing parents Children With intelectual disabilities”, Oral hygiene interventions in children with intellectual disabilities; Estos mismos descriptores fueron utilizados en su traducción al idioma español utilizando el tesauro de las Ciencias de la Salud (DeCS/BIREME)

Posteriormente se elaboró el protocolo basado en la estructura propuesta por Sánchez y col¹⁷ y Kredo y col¹⁴ para este tipo de documentos en el área de la salud.

Aspectos éticos de la Investigación

Esta investigación se catalogó como sin riesgo ya que no requirió consentimiento informado por cuanto no hubo ningún tipo de intervención clínica con personas humanas.

Resultados

Protocolo de atención odontológica integral para niños y adolescentes con discapacidad intelectual

1. Introducción

Un protocolo es un documento de trabajo dirigido a facilitar el trabajo clínico que incluye un conjunto de actividades y/o procedimientos relacionados con un determinado proceso asistencial18 son documentos que contribuyen a normalizar la práctica, disminuir la variabilidad en la atención y los cuidados y mejorar la calidad de atención de los servicios de salud¹⁷ Persigue la unificación de criterios de actuación que estarán basados en la evidencia científica y adaptada al entorno y a los medios disponibles¹⁸. Tanto los protocolos como las guías clínicas tienen una mayor probabilidad de ser válidas cuando en su elaboración se describe la estrategia de búsqueda de referencias empleada y cuando se definen de forma clara la relación entre las recomendaciones y el nivel de evidencia científica disponible¹⁹

2. Justificación

La propuesta de un protocolo para la atención odontológica de los niños y adolescentes con discapacidad intelectual surge de la necesidad de proporcionar atención focalizada a este grupo poblacional, ya que continúan siendo un desafío para la odontología en su compromiso social y ético de buscar respuestas de calidad, oportunas y efectivas para los problemas de salud bucal que presentan.

3. Objetivos del Protocolo

3.1. Proporcionar a los profesionales de la odontología un protocolo soportado en la mejor evidencia científica disponible.; sobre la atención odontológica integral para niños y adolescentes con discapacidad intelectual.

3.2. Guiar el abordaje odontológico de niños y adolescentes con DI en sus fases pre-diagnostica, diagnostica, preventiva, curativa y educativa.

3.3. Proveer pautas para entrenar a las madres, padres y cuidadores de los niños y adolescentes con discapacidad intelectual en los cuidados de salud bucal.

4. Población objeto

• Todos los pacientes niños y adolescentes con discapacidad intelectual.

5. Recursos institucionales y materiales

Consultorio de unidad odontológica, además de instrumental, materiales e insumos para los tratamientos odontológicos. Disponer además de materiales lúdicos, pictográfico y de ser posible equipos o dispositivos electrónicos.

6. Recursos humanos implicados

• Profesionales de la odontología asistentes dentales, psicólogos y terapeutas

7. Desarrollo del protocolo

I. Fase pre-diagnostica

• Preparar el Consultorio odontológico para que la visita sea exitosa, Involucre a todo el equipo, desde la recepcionista hasta el asistente dental⁹. Incluya también médicos, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas, y maestros o docentes, de ser necesarias su participación, es decir, asumir el manejo inter y multidisciplinar según la particularidad de cada caso.
• Proporcionar un ambiente cálido y relajado. Dependiendo de la DI, existen pacientes que reaccionan negativamente a los ruidos, luz y olores que puede haber en el consultorio odontológico por lo que estos deben procurarse graduar a su mínima expresión o eliminar los mismos.

El protocolo, inicia involucrando a la madre, padres o cuidadores a la consulta odontológica.

• Hablar con el paciente (si hay posibilidades, aunque sean mínimas de comunicación y comprensión) para explicarle los procedimientos odontológicos a efectuar.
• Explicar a las madres, padres o cuidadores sobre cómo las habilidades del paciente pueden afectar la atención de la salud bucal. Ser receptivo a sus pensamientos e ideas sobre cómo hacer que la experiencia sea éxitosa⁹
• Determinar las capacidades mentales y las habilidades de comunicación del paciente⁹.
• Observar si hay manifestaciones físicas de la(s) discapacidad(es) tales como movimientos corporales incontrolados o problemas para sentarse en el sillón odontológico⁹. Los problemas de movilidad pueden requerir la necesidad del uso de una silla de ruedas o una andadera para moverse; si el paciente tiene silla de ruedas y prefiere su atención allí, puede y debe hacerse.¹⁰
• Describir detalladamente a la madre, padre o cuidadores los procedimientos que se llevarán a cabo, (incluyendo las posibilidades de restricción física para evitar movimientos riesgosos del paciente que puedan ocasionarle daños²⁰.
• Explicar los riesgos y beneficios de los tratamientos requeridos y otros aspectos que deben contemplarse en el documento del consentimiento informado para obtener la firma del mismo. En el caso de menores de edad, se realiza en conjunto con el consentimiento informado el asentimiento, donde el menor, si es posible, manifiesta su acuerdo con las decisiones tomadas en dicho consentimiento, lo cual debe quedar especificado también en el documento según lo establecido en las normas Helsinki, última versión Brasil²¹.
• Iniciar con el manejo de conducta antes, de la valoración odontológica. Dependiendo de la discapacidad intelectual diagnosticada se debe utilizar estrategias de comunicación como control de voz, comunicación no verbal, lenguaje de señas, escritura, lectura de labios y estimulación sensorial al paciente²². También puede emplearse escritura mediante aparatos electrónicos. Estas técnicas deben ser individualizadas, teniendo en cuenta no solo el trastorno del paciente, sino también su nivel, para tener una idea del grado de cooperación a obtener.²³
• Contemplar, según sea el caso de DI; uso previo de medicación para evitar movimientos corporales involuntarios o recurrir a la atención odontológica bajo sedación o anestesia general; lo cual debe ser comunicado, explicado y planificado previamente con la madre, padres o cuidadores; teniendo en cuenta los costos, riesgos y el tiempo involucrado¹⁰.
• Planificar citas cortas, de ser posibles, aunque también debe valorarse el tiempo de las mismas porque a veces el traslado al servicio odontológico le genera al paciente dificultades y ansiedad y a la familia gastos económicos y de tiempo que en ocasiones no pueden afrontar²². En el caso que el tiempo de la cita se prolongue se requiere hacer pausas donde se puedan implementar actividades lúdicas de distracción o educativas para disminuir las tensiones y ansiedad del paciente²⁰
• Planificar las citas a la misma hora, en el mismo consultorio y con el mismo personal.

II. Fase diagnostica

Antes de dar inicio a las evaluaciones, el profesional de la odontología, así como los asistentes dentales deben cumplir con todas las normas de bioseguridad establecidas para la atención odontológica a los pacientes²⁴.

• Elaboración de Historia Clínica.
• Anamnesis.
• Entrevistar a la madre, padre o cuidadores solicitando información sobre datos personales del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes familiares y antecedentes obstétricos (durante la gestación: alteraciones de tensión arterial, anemia, infecciones urinarias, medicamentos utilizados, consumo o no de sustancias psicoactivas en el embarazo) y perinatales (Nº gesta, semanas de embarazo, tipo de parto, peso y talla al nacer del niño), amamantamiento o no, tiempo de amamantamiento, edad de inicio de consumo de alimentos semisólidos, uso o no de chupón y/o biberón, padecimiento y evolución de problemas nasofaríngeos, presencia de hábitos perjudiciales, consumo o no de medicamentos y cuáles.
• Indagar problemas neuromusculares y de qué tipo, músculos persistentemente rígidos o sueltos, movimientos corporales incontrolados, problemas para deglutir, babeo y convulsiones; reflujo gastroesofágico; trastornos cardíacos y si es así referir a un cardiólogo o consultar al cardiólogo tratante para determinar, si es que se requiere, la administración de antibióticos, previo al tratamiento odontológico; preguntar sobre padecimiento de alergias, hospitalizaciones/cirugías, y experiencias de sedación y anestesia general¹⁰.
• Explorar sobre la relación del niño o adolescente con su entorno familiar o con instituciones donde reciba asistencia educativa, psicológica, terapéutica o de cualquier otra índole, si lo hubiere.
• Valoración extraoral:
• Examinar cráneo, cara, ganglios palpables, perfil facial y frontal, articulación temporo-mandibular, relación cráneo vertebral, cráneo mandibular, músculos del cuello, rotación derecha e izquierda de la cabeza, flección anterior y posterior de la cabeza. Se debe evaluar mímica facial, movilidad de la lengua, movimentos labiales, permeabilidad nasal, selle labial, tipo de respiración.
• Valoración intraoral

Se debe evaluar sobremordida horizontal, vertical, relación canina, relación molar, posición de la lengua, deglución, forma y condición del paladar, tejidos blandos, frenillos, tejidos duros, tipo de dentición, oclusión: sagital, trasversal y vertical, Evaluar mediante sondeo inicial si existen bolsas periodontales en ambos maxilares, sangrado o movilidad dentaria. Evaluar y registrar la presencia de desgaste dental debido atrición. Efectuar análisis facial, esquelético, dental, funcional, radiográfico, cefalométrico, y otros. Efectuar registros fotográficos a largo plazo de seguimiento.

• La indicación de otros exámenes radiográficos debe estar asociada al posible diagnóstico odontológico o tratamiento.

III. Fase preventiva.

• Aplicar tratamientos preventivos para detener y controlar el avance de la lesiones activas iniciales no cavitadas. Las aplicaciones de barniz fluorado a terapia fluorada, se consideran básicas y efectivas para la prevención de la caries y para el mantenimien¬tos de una dentición sana en todo tipo de personas, más aún en Niños y adolescentes con DI.²⁵ Recomendar el uso de pasta de dientes con flúor desde la erupción del primer diente en el niño, por toda la vida.

Para mayor comprensión delo propuesto en esta etapa ver tabla 1

IV. Fase curativa

En los niños con discapacidad, las necesidades de atención odontológica durante la dentición mixta aumentan, por las irregularidades en el recambio dentario y la presencia de focos infecciosos en la dentición temporal, que pueden afectar la dentición permanente.

• Caries dental: seguir los preceptos de la odontología de mínima intervención.
• Evaluar signos clínicos de lesiones de caries inactivas o activas moderadas a severa. En presencia de estas, reforzar las indicaciones de higiene, técnica de cepillado con crema dental fluorada después de cada comida. ( 3 veces al día) y antes de dormir. En dientes supernumerarios evaluar movilidad realizar estudio radiográfico cuando sea posible
• En lesiones no cavitadas realizar fluoroterapia mediante la aplicación tópica de flúor por parte del profesional.
• En lesiones cavitadas que involucran dentina, promueve la remoción selectiva del tejido cariado, con la remoción del tejido ablandado, mientras se mantiene la dentina más interna con poder de remineralización.
• Obturar con biomateriales odontológicos (ionómeros de vidrio as resinas infiltrantes) en lesiones activas moderadas y severas en esmalte a dentina, según planificación clínica del caso y estudios radiológicos cuando sean posible.
• Priorizar el uso de barniz de fluoruro y sellantes de fosa y fisuras en zonas altamente susceptibles al ataque carioso.
• Indicar tratamento endodôntico ya sea en dientes primarios o permanentes ante la detección de lesiones pulpares.
• Planificar controles periódicos

Enfermedad periodontal

• Contemplar raspados y alisados radiculares mediante el uso de instrumentos ultrasónicos y la remoción del cálculo subgingival o ir a una fase quirúrgica según la progresión y severidad de la enfermedad.
• Establecer mantenimiento periodontal; que incluya visitas periódicas.
• Ortodoncia y Ortopedia Maxilar
• La posibilidad del tratamiento ortopédico u ortodóntico del niño o adolescente estará determinado por el tipo de DI y la anomalía del desarrollo esquelético y dental que presente. Las metas de su tratamiento deben estar enfocadas primordialmente en mejorar su calidad de vida²⁶
• El ortopedista maxilar y el ortodoncista deben conocer las posibilidades y modificaciones existentes en cuanto a los tratamientos tradicionales de ortodoncia y ortopedia para los niños y adolescentes con DI.
• El tratamiento ortopédico u ortodóntico estará contraindicado en casos de escasa o nula colaboración del paciente por la severidad de la DI que padece o el escaso compromiso de los padres o cuidadores, ya que la higiene oral continua y adecuada es el factor primordial de éxito en este tipo de tratamiento y al presentar el paciente escasa actividad muscular esto influye en la posibilidad de adquirir destreza manual para realizar una efectiva higiene bucal y ante el escaso compromiso de los cuidadores el éxito final del tratamiento se verá negativamente comprometido. Sin embargo, el compromiso ético y moral de mejorar la calidad de vida de los pacientes con DI obliga a agotar todos los recursos existentes en cuanto a involucrar y educar a los familiares cuidadores²⁶.

Una vez definido si el paciente es candidato o no para la colocación de aparatos ortopédicos u ortodónticos, se decidirá como tomar los registros iniciales. Para la toma de impresiones de modelos, puede que por las condiciones del paciente no se pueda emplear las técnicas clásicas, por lo que se requerirá modificarlas como impresión con cubetas de acrílico adaptadas, uso de silicona pesada y liviana sin cubeta o cualquier otro a los cuales se requiere la habilidad del profesional para su adaptación según sea el caso²³.

• En caso de que el paciente requiera sedación, realizar las impresiones, radiografías, restauraciones, colocación de bandas y extracciones en una solo sesión de ser posible²³
• Para mejorar los trastornos orofaciales la evidencia científica mostro mediante una revisión sistemática que la terapia de ortodoncia con placa palatina (OPPT) en combinación con fisioterapia, terapia de regulación orofacial, intervención del habla y el lenguaje parece ser efectiva para mejorar dichos trastornos en niños y adolescentes con DI²⁷

V. Fase Educativa (pacientes-cuidadores)

Los cuidadores juegan un papel vital en la provisión de apoyo para la salud bucal, por lo que se deben aplicar intervenciones educativas para ellos.

Asesorías Dietéticas:

• Referir a la madre, padre o cuidadores al nutricionista a fin de disminuir el potencial cariogénico de la dieta que consume el niño o adolescente, limitando la ingesta de carbohidratos y azúcares, incentivando hábitos alimenticios saludables como la ingesta de alimentos ricos en Xilitol, flúor, calcio, fosfatos provenientes de proteínas, frutas, verduras y tubérculos.

El control de la dieta es difícil en los pacientes y más si son niños o adolescentes con DI porque muchas veces tienen problemas para deglutir o bien muestra preferencias por los carbohidratos según las costumbres del hogar. Se debe estar en comunicación con el nutricionista a fin de poner en práctica las estrategias más adecuadas para el cambio de hábitos alimentarios.

Desde edades muy tempranas (0-12 meses) se debe recomendar lactancia materna exclusiva y evitar el uso de biberón nocturno con sustancias azucaradas.

• Entrenamiento para la higiene bucal
• Enseñar a los niños y adolescentes siempre que su discapacidad intelectual lo permita, a efectuar su higiene bucal, así como entrenar a sus padres, madres o cuidadores en la técnica del cepillado dental la cual debe realizarle todos los días tres veces al día; incluir enjuagues fluorados, Peróxido de hidrogeno y uso de hilo dental. La Federación Dental Internacional (FDI)24 recomienda el cepillado dental con una pasta dental fluorada de 1000ppm a 1450pmm dos veces por día como el patrón básico de higiene bucal personal además del uso de hilo dental, cepillos interproximales y enjuagues, antisépticos o fluorados. La enseñanza de higiene oral será individualizada y adaptada a cada caso.

La evidencia científica mostrada mediante revisiones sistemáticas ha reportado que el uso regular supervisado de enjuagues bucales fluorados se asocia con una reducción de caries²⁸ que en cuanto a la placa y la gingivitis los procedimientos mecánicos son eficaces para reducirla en combinación con la adición de fluoruros; así mismo que tanto los cepillos dentales eléctricos como los manuales junto con la pasta dental con flúor son igualmente efectivos para reducir a mediano plazo la inflamación gingival en personas con DI6 y que el uso de hilo dental o cepillos interdentales pueden reducir la gingivitis y la placa, más que el uso exclusivo del cepillo de dientes²⁹.

• Entrenar a los padres, madres y cuidadores la técnica de cepillado mediante estrategias educativas utilizando macro-modelos y luego en vivo con ellos mismos, aplicando solución reveladora, observando con un espejo para detectar fallas en el cepillado y corregir la misma. - Instruir sobre el uso de hilo dental y enjuague bucal. Reforzar cada vez que se acuda a consulta con el niño o adolescente.
• Se puede emplear la historia social; estrategia validada sobre procedimiento de cepillado de los dientes la cual consiste en animar a los padres a mostrar las historias a sus hijos con DI leve a moderada antes o durante su cepillado diario. El estudio de Zhou y col³⁰ reportó que la higiene bucal, y el estado gingival de los niños mejoró significativamente después de usar historias sociales.
• Orientar a los familiares y cuidadores sobre que el cepillado dental del niño y adolescente con DI debe estar siempre bajo la supervisión de un adulto, para los niños menores de 3 años de edad se debe usar solo la cantidad equivalente a un grano de arroz (0.1mg), para los niños de 3 a 6 años de edad se recomienda una porción equivalente al tamaño una arveja (0.25mg) y después de los 6 años se debe usar la técnica transversal (0.36mg) recomendada por la Academia Americana de Odontología Pediátrica³¹ y la Asociación Dental Americana³². Un modelo de integración visual-verbal mostro su eficacia para enseñar a los niños con mayores habilidades de comportamiento adaptativo y a sus padres o cuidadores a dispensar una cantidad del tamaño de un guisante de crema dental fluorada33. Por lo que se sugiere hacer uso de este modelo.
• Se recomienda diseñar y ejecutar enfoques, e intervenciones para las madres, padres y cuidadores, basados en los cuidados de salud bucal y adecuada a las discapacidades intelectuales de los niños y adolescentes; que incorpore procedimiento conductuales y educativos y que sean lo suficientemente adaptables para ser aplicados en una variedad de contextos.

Discusión

Los niños y adolescentes, y en general las personas con discapacidad intelectual constituyen un reto permanente para la odontología por las condiciones conductuales, físicas y cognitivas de los mismos, se requiere que este profesional aprenda las habilidades y técnicas adecuadas para satisfacer las necesidades de salud bucal de estos pacientes⁹.

En salud, las personas con discapacidad intelectual presentan mayores dificultades y acceso para ser atendidas y aún más en los servicios odontológicos, ello debido a factores tales como la ausencia de una política pública orientada a cubrir prioritariamente las necesidades de este grupo de población altamente vulnerable; inadecuadas condiciones arquitectónicas en los consultorios tanto públicos como privados para que los pacientes sean atendidos de manera cómoda y segura; y aspectos inherentes al profesional de la odontología relacionados con el desconocimiento sobre el manejo conductual de los pacientes con DI, así como también la desinformación por parte de familiares y cuidadores sobre la importancia de mantener en el niño y adolescente con DI una adecuada salud bucal como componente de la salud general.

Los niños y adolescentes con DI requieren, para una atención odontológica exitosa, la adopción de técnicas y estrategias para su abordaje tanto desde lo odontológico propiamente dicho como desde la comunicación y manejo de los comportamientos conforme a las particularidades de la DI que presentan; esto redundará en el mantenimiento de la salud bucal, aplicando fundamentalmente técnicas preventivas com-prensibles tanto para los cuidadores como para los pacientes mismos¹⁰.

El tratamiento odontológico que se ofrece a estos pacientes DI, con escasas excepciones, es el mismo que ofrece a personas sin esta condición, poniendo claro está, mayor énfasis en los métodos preventivos de control de enfermedades, como la caries dental y la enfermedad periodontal; privilegiando siempre los tratamientos mínimamente invasivos buscando siempre la rehabilitación funcional para el mejoramiento de su calidad de vida.

Es fundamental la comunicación para lograr un tratamiento exitoso a largo plazo sin embargo debe tomarse en cuenta que las estrategias empleadas para lograrla deben ser individualizadas respetando las preferencias del paciente y de sus cuidadores²².

La condición socioeconómica del paciente y su grupo familiar debe ser considera, así como el nivel de escolaridad ya que estos factores al ser desfavorables los colocan en mayor condición de vulnerabilidad y constituyen una desventaja para lograr que comprendan la importancia de la salud bucal y que los cuidadores asuman el compromiso de supervisar o realizar una adecuada higiene oral, también por los costos que implican los traslado a los consultorios odontológicos y el acceso a los tratamientos curativos o rehabilitadores que en la mayoría de los países no son cubiertos por las políticas y programas de salud.

Por otra parte, se requiere que el profesional de la odontología asuma el compromiso ético de capacitarse en desarrollar habilidades para comunicarse y atender a los pacientes con DI en un marco de respeto a sus derechos humanos.²⁰

Finalmente se concluye que el protocolo propuesto puede ser una herramienta útil para la atención odontológica de niños y adolescentes con discapacidad intelectual, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de este grupo poblacional altamente vulnerable y constituyéndose en un aporte para el cumplimiento de la responsabilidad ética y social del profesional de la odontología.

Una limitante de este estudio lo constituyó la falta de aplicación de una prueba piloto para monitorear el funcionamiento y detectar las posibles fallas de la puesta en práctica del Protocolo, a fin de incorporar las modificaciones pertinentes, esto lleva a plantear una siguiente etapa como lo es la realización del pilotaje para garantizar una mayor validez a esta propuesta.