Se define como maloclusión a la desviación de la oclusión normal en los maxilares o en las relaciones intermaxilares y/o de los dientes. Las maloclusiones no solo afectan a la cavidad oral, sino también involucran la estética, la fonética e incluso la postura del individuo. El reconocimiento temprano de los factores causales de las maloclusiones es la clave de un adecuado plan de tratamiento ortodóntico, puesto que éste debe ser etiológico y no sintomático.
La postura se define como las posiciones asumidas por el cuerpo y su relación espacial con las diferentes partes que lo conforman. No se refiere únicamente a la condición predominantemente estructural de la estática, sino que debe ser identificada con el concepto de balance general óptimo en la relación entre el individuo y su entorno.
Las maloclusiones no sólo se asocian con la posición de la mandíbula y el cráneo, sino también con la columna vertebral cervical, las regiones supra e infrahioideas, los hombros, la espalda, e incluso la huella plantar. En conjunto, estas estructuras anatómicas deben funcionar como una unidad biomecánica. Los cambios en cualquiera de estos componentes podrían desencadenar alteraciones funcionales en el sistema cráneo-mandibular.
El propósito del presente caso clínico es describir la relación significativa que existe entre la maloclusión Clase II esquelética con una mala postura corporal general y una inadecuada posición de los arcos plantares, en un niño de 11 años de edad.
Palabras clave: Maloclusión clase II, Huellas plantares, Postura corporal, Función cráneo-mandibular.
Malocclusion is defined as the deviation from normal occlusion in the jaws or intermaxillary and / or tooth relationships. Malocclusions not only affect the oral cavity, they also involve aesthetics, phonetics and even the posture of the individual. Early recognition of the causal factors of malocclusions is the key to an appropriate orthodontic treatment plan; this must be etiological and not symptomatic.
Posture is defined as the positions assumed by the body and its spatial relation to the different parts that conform it. It does not refer only to the predominantly structural condition of static; it does not only refer to the predominantly structural condition of static, but must be identified with the concept of optimal overall balance in the relationship between the individual and their environment. The malocclusions are not only associated with the position of the jaw and skull, but also with the cervical spine, the supra and infrahyoid regions, the shoulders, the back, and even the plantar footprint. Together, these anatomical structures should function as a biomechanical unit. Changes in any of these components could trigger functional changes in the cranio-mandibular system.
The purpose of this case report is to describe the significant relationship that exists between the Class II skeletal malocclusion with a general body posture and an inadequate position of the plantar arches in a male 11 years old.
Key words: malocclusion clase II, Plantar footprints, Body posture, Cranio-mandibular function.
La buena postura general del cuerpo humano requiere el mantenimiento de una alineación adecuada de los diferentes segmentos corporales, desde la cabeza hasta los pies, con el fin de maximizar la eficiencia mecánica del sistema neuroesquelético, con un mínimo gasto de energía (1). Las maloclusiones no sólo se asocian con la posición de la mandíbula y su relación con el maxilar superior, sino también con la articulación temporomandibular, el cráneo e incluso con otras estructuras anatómicas más alejadas como las regiones supra e infrahioideas, la columna vertebral cervical, los hombros, la espalda, e incluso las plantas de los pies (2). Cuando la postura no es correcta, los músculos y huesos de los segmentos superiores del cuerpo humano no pueden funcionar de manera coordinada (3); es por ello que la biomecánica entre la oclusión dentaria y la postura corporal ha generado un gran interés en la odontología porque, de acuerdo a la literatura dental internacional, se han reportado problemas posturales en más de 90% de los pacientes pediátricos con maloclusión (4). Al respecto, se ha planteado que un desequilibrio entre la cabeza y el tronco puede convertirse en un estímulo para el desarrollo anómalo de las bases óseas maxilares. Se ha mencionado que la posición de la cabeza está estrechamente vinculada al eje corporal general y que las desviaciones de la columna vertebral, como la xifosis, escoliosis y lordosis, pueden tener como consecuencia un cambio anormal de la postura de la cabeza (5).
Uno de los primeros investigadores en plantear la importancia de la correlación ocluso-postural fue el Dr. Jean Pierre Meersseman, presidente de la Academia Italiana de Kinesiología Aplicada, quien impulsó una nueva filosofía diagnóstica y desarrolló las bases para un nuevo enfoque terapéutico de estas anomalías. Este enfoque plantea la colaboración interdisciplinaria entre la odontología y la quiropráctica como condición para un tratamiento óptimo de aquellos casos en los que el restablecimiento de la homeostasis postural requiere una intervención global sobre el cuerpo, incluidos los procedimiento ortodónticos y ortopédicos (6).
Así, surge la ciencia de la Posturología, que estudia e integra el sistema postural fino. El término “postura” fue utilizado inicialmente por Rede (1626-1698), quien la definió como “una actitud habitual del cuerpo o de ciertas partes de éste” (7). Diversos autores contemporáneos, como Solow, Kendall, Buzzi, Guidetti, Boccardi, Bricot, Scoppa y Zavarella, entre otros, han definido la postura corporal humana como el resultado del posicionamiento y la orientación del cuerpo y las extremidades en equilibrio, tanto en condiciones estáticas como dinámicas (8). Así mismo, Kendall y Kendall consideran a la postura corporal como el estado de ensamblaje de todas las articulaciones del cuerpo en un momento dado (9). Andújar y Santonja también hacen referencia a los conceptos de postura correcta como toda aquella posición que no sobrecarga la columna ni a ningún otro elemento del aparato locomotor. Además mencionan que la postura viciosa es la sobrecarga a las estructuras óseas, tendinosas, musculares y vasculares que desgastan al organismo de manera constante y permanente, en uno o varios de sus elementos, afectando sobre todo a la columna vertebral; y la postura armónica como la posición más cercana a la postura correcta que cada persona puede conseguir, según sus posibilidades individuales en cada momento y etapa de su vida (10 ,11).
La Odontoposturología es definida como la parte de la odontología combinada con la posturología que se encarga del estudio de las relaciones entre el aparato estomatognático y el equilibrio ortostático del ser humano (12). Su finalidad es prevenir y mantener una postura normal o sana, además de tratar las diferentes anomalías ortodónticas esqueléticas de origen estomatognático. Esta ciencia relativamente nueva basa sus fundamentos en que la posición erecta de la cabeza se mantiene mediante una tensión equilibrada entre los huesos craneocervicales, las estructuras miofaciales y la oclusión dental. Los problemas posturales, que se inician en la mayoría de los casos en la infancia por la adopción de posturas incorrectas no corregidas a tiempo, pueden ocasionar no solo un defecto estético en la figura, sino también ciertos desarreglos en la actividad de órganos internos y sus funciones (respiración, deglución, circulación, locomoción)(3). Por ello, se considera que debe existir una estrecha relación entre la postura corporal general y la posición mandibular/maxilar de cada individuo (9). Por otra parte, se ha comprobado que existe una correlación significativa, especialmente en los pacientes adultos, entre las maloclusiones dentarias, la postura y la posición de los arcos plantares de los pies, manifestada a través de las huellas plantares (13).
En este contexto, el propósito principal del presente reporte es describir un caso clínico que ejemplifica cómo una maloclusión esquelética de clase II está estrechamente asociada con una postura corporal deficiente y la posición inadecuada de los arcos plantares en un paciente pre-adolescente de 11 años de edad, además de su manejo terapéutico integral.
A inicios del 2018 se presentó un paciente masculino de 11 años 11 meses de edad a la Clínica del Posgrado en Estomatología Pediátrica (Facultad de Estomatología, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México) solicitando tratamiento ortodóntico. De acuerdo a la información proporcionada por sus padres, el paciente fue producto de la tercera gesta, madre de 38 años de edad; el parto fue por cesárea a las 39 semanas de gestación, sin complicaciones, con un peso 4.090 kg y estatura de 54 cm. El niño fue alimentado por seno materno hasta los 29 meses de edad, con inicio de la ablactación a los 6 meses; comenzó a caminar a los 12 meses. Su cuadro de vacunaciones estaba completo.
Como antecedentes odontológicos, se mencionó que la higiene dental dio inicio desde el cumplimiento del primer año de edad y al momento de su primera examinación se determinó como deficiente. También era evidente la presencia de hábito de succión labial. Al examen extraoral se observó un rostro cuadrado y simétrico, puente nasal ancho, tercio inferior aumentado, y perfil convexo con biprotrusión labial (figura 1).
En la revisión intraoral se observó dentición mixta tardía, clase II molar de Angle bilateral, sobremordida horizontal de aproximadamente 7 mm; arcada superior con colapso transversal y apiñamiento anterior. La arcada inferior se encontraba bien conformada pero con falta de espacio para la erupción del canino derecho permanente (figura 2).
Análisis postural general. La evaluación de la postura corporal se llevó a cabo a través de la inspección clínica, en posición de bipedestación, con calzado. Además, se obtuvieron registros fotográficos para el trazado de líneas de referencia. Se pidió al paciente que se colocara frente a un espejo cuadrangular de 30 x 30 cm, posicionado a la altura de su cabeza, con los ojos cerrados, luego, se le solicitó desplazarse aproximadamente 1.50 m hacia atrás, sin abrir los ojos, y que extendiera y flexionara la cabeza tres veces y, posteriormente, que realizará tres inspiraciones y expiraciones. Más adelante, se le pidió que abriera los ojos y que observara directamente al espejo, sin moverse. En ese momento se tomaron diferentes fotografías: frontal, de espalda, lateral (sagital) y horizontal (desde arriba) (figura 3). Las evaluaciones determinaron lo siguiente:
Frontal y de espalda: Se observó el hombro izquierdo más abajo, cabeza inclinada hacia el lado opuesto. Por la sobrecarga y la posición anormal de la columna cervical se empezaban a crear compensaciones posturales.
Sagital: Se observó una posición adelantada de la cabeza, con aumento de la lordosis cervical y tendencia a la rotación posterior de la mandíbula.
Horizontal: Se observó al hueso iliaco y al omóplato en una posición más hacia adelante.
Análisis de las huellas plantares. Esta evaluación se realizó con la impresión de ambas huellas plantares y su posterior análisis, de acuerdo al método de Hernández Corvo. Este método consiste en clasificar al pie, de acuerdo con las medidas registradas en la imagen de la huella plantar (figura 4), en seis diferentes tipos, que abarcan desde el pie plano hasta el pie cavo extremo. El paciente sentado introdujo sus pies en un pedígrafo y luego apoyó las plantas sobre una hoja de papel posicionada en un tablero especial para marcar sus huellas plantares. Luego, se realizó un trazado específico consistente en varios puntos unidos por diversas líneas rectas en las partes más internas, externas, anteriores y posteriores, y varias paralelas y perpendiculares a éstas. Se realizan varias mediciones y se aplica la ecuación de Hernández Corvo (ver Inquilla y Cols. para mayor detalle). Como resultado del análisis en el presente paciente, se determinó la presencia de pie tipo cavo, dedos en garra y desviación lateral en ambos pies.
Se ha establecido que la postura general corporal bípeda es adecuada o correcta cuando, observada desde una posición frontal, la línea de gravedad es coincidente a través de la séptima vértebra cervical, la cara interna de las rodillas y el hueso maléolo interno, sin exhibir ningún tipo de curvatura en sentido transversal (14). Por otra parte, si se aprecia sagitalmente, dicha línea recta atraviesa el conducto auditivo interno, la parte anterior de la articulación femoral, la rodilla y, finalmente, unos centímetros por delante de la articulación terciaria (15). Así mismo, el mantenimiento de esta postura corporal depende de los órganos de los sentidos, principalmente el oído (a través del segmento laberíntico-coclear) y la vista, aunque también participan la columna vertebral y los sistemas plantares y musculares. Este último está constituido a su vez por dos cadenas cinéticas de músculos integradores llamadas anterior (predominantemente flexora) y posterior (predominantemente extensora), que deben funcionar de una manera permanente equilibrada (16). Por ejemplo, una musculatura balanceada permite que, durante el contacto del pie con el suelo, el tobillo adopte y mantenga una posición neutra, lo que evita el aplanamiento excesivo de la bóveda plantar; esto proporciona una base de sustentación estable y un apoyo apropiado para el cuerpo desde una perspectiva gravitacional (17).
Sin embargo, cuando este delicado equilibrio se altera por alguna patología o anomalía local, la postura general se vuelve asimétrica y las desviaciones tienden a ser compensadas por posiciones corporales inadecuadas, lo ocurre especialmente en niños y pre-adolescentes en crecimiento activo (18). Se ha demostrado que las alteraciones del sistema estomatognático, principalmente de los músculos masticadores que mantienen la posición mandibular correcta, así como las disfunciones de la articulación temporomandibular, interferencias oclusales, malposiciones y extracciones dentarias, pueden producir atrofias e hipertrofias de los músculos faciales, junto con asimetrías, lo que a su vez desencadena desequilibrios y cambios anormales compensatorios en la posición de la cabeza, la columna vertebral y la postura corporal (15,16). Entre los signos y síntomas resultantes de estos desequilibrios más frecuentemente reportados se encuentran la escoliosis cervical, vértigos, cefaleas, visión borrosa, dificultades respiratorias, arritmias cardiacas, disminución de la fuerza muscular y alteraciones en la marcha (14). En casos más graves, se producen los llamados síndromes de deficiencia posturales (descendentes, ascendentes y mixtos) (15).
En estos mismos términos, se ha considerado que las diferentes anormalidades de las bóvedas o arcos plantares de los pies, diagnosticadas a través del análisis de las huellas plantares, son posibles factores predictores de locomociones disfuncionales, como el caminar, en pacientes pediátricos. Estas alteraciones se manifiestan esencialmente como pasos de longitudes desiguales acompañados de movimientos asimétricos de brazos y hombros (4). A este respecto, también se han asociado las anormalidades plantares con diversas patologías de la cavidad oral y el complejo craneofacial, especialmente las disfunciones temporomandibulares, la cinética mandibular anormal, las interferencias oclusales y las maloclusiones (14). En relación a los diferentes tipos de maloclusiones dentarias, Novo y colaboradores han expuesto que cuando existe una maloclusión clase II de Angle, como en el caso presentado aquí, los niños adoptan ciertas posturas corporales inadecuadas que les permiten compensar su retracción mandibular en busca de un equilibrio general (15). En la distoclusión, el maxilar superior está en una posición mesial en relación con el arco mandibular, y el cuerpo de la mandíbula en relación distal con el arco maxilar, lo que causa que el niño posicione hacia adelante su cabeza, lo que repercute en la función de la articulación temporomandibular (ATM) y la posición de la columna cervical, y por ende, en los hombros, la espalda y el resto del cuerpo (14,19). En casos de clase II más severos ocurre un aumento de la tensión de la musculatura dorsal e incremento de la rotación posterior mandibular; estas manifestaciones suelen acompañarse de problemas de las vías respiratorias altas (rinitis, cornetes hipertróficos, adenoides y amigdalitis), lo que obliga al paciente a respirar por la boca, empeorando aún más las deformaciones craneofaciales pre-existentes. En este mismo sentido, Graber señaló la existencia de una asociación entre la postura cervical y la oclusión dentaria, de modo que los niños con una maloclusión de clase II de Angle presentan una mayor tendencia a la xifosis exagerada de la columna cervical, en comparación con aquellos que exhiben una oclusión normal (20). A nivel corporal, el paciente tiende a cambiar su postura para mantener el equilibrio, por lo que aumentan las lordosis y xifosis, y el apoyo plantar tiende al pie cavo, algo similar a lo observado en nuestro paciente (21,22).
La importancia del análisis de la huella plantar radica en que los pacientes que exhiben anomalías en la postura corporal debido a malformaciones en las plantas de los pies, tienden a desarrollar desequilibrios posturales y alteraciones cráneo-mandibulares (13). En los niños con pie cavo (aumento del arco del pie), como en el presente caso, el apoyo de los pies se realiza en menos zonas que las habituales y con frecuencia se acompaña de una alteración del talón, el que se desplaza hacia adentro (2). La falta de contacto pleno de la zona plantar con el suelo es causa de que no exista un estímulo sensorial adecuado para que el cuerpo se mantenga en equilibrio, por lo que el niño, en busca de un equilibrio postural, adopte posiciones inadecuadas, provocando escoliosis en la columna vertebral cervical y reubicación de la postura de la cabeza y la ATM (15). El método más recomendado para la evaluación de las huellas plantares es el de Hernández Corvo que consiste en la tipificación del pie paciente según ciertas medidas que se realizan en la impresión plantar. Este método ha demostrado poseer una buena precisión, tanto para la evaluación del arco o bóveda plantar como para la clasificación del tipo de pie en distintos tipos, que van desde el pie plano hasta el pie cavo extremo (2).