El tratamiento en pacientes que presentan una maloclusión clase III es un gran reto en la práctica ortodóntica contemporánea. Se encuentran varias formas de tratar una maloclusión clase III que incluyen tratamientos ortopédicos, ortodónticos o incluso cirugía ortognática. Se presenta un paciente de 26 años, con diagnóstico de déficit de atención. Al análisis intraoral es clase III esquelética, hipodivergente, hipoplasia maxilar, clase III molar y canina bilateral, apiñamiento leve superior e inferior, con mordida cruzada anterior y posterior, overjet y overbite disminuidos, acortamiento radicular general. El tratamiento realizado consistió en fase pre-quirúrgica bondeado, fase quirúrgica Le Fort 3 modificada “Z” anterior 6 mm de avance facial hueso maxilar y cigomatico, osteotomía sagital de rama L invertida oblicua y mentoplastía 5 mm (mandibula y menton), Fase post-quirúrgica bondeo convencional alineación, nivelación, desgastes selectivos, detallado y retención. La aparatología utilizada en este caso fueron brackets de prescripción Roth 0.022 × 0.028”, con bandas en los primeros y segundos molares superiores e inferiores, tubos convertibles punteables, así como vástagos quirúrgicos crimpables. Para la retención se indicaron circunferenciales superior e inferior con fijo de 13 a 23 y de 33 a 43. El tiempo de tratamiento activo fue de un año y seis meses.
Palabras clave: Maloclusión clase III, Le fort III modificada, Cirugía, mordida abierta.
The treatment of patients who present a class III malocclusion is a great challenge in contemporary orthodontic practice. There are several ways to treat a class III malocclusion including orthopedic treatment, orthodontic treatment, or even orthognathic surgery. A 26-year-old male patient with a diagnosis of attention deficit is presented. On intraoral analysis he is skeletal class III, hypodivergent, maxillary hypoplasia, bilateral molar and canine class III, mildly crowded upper and lower, with anterior and posterior crossbite, decreased overjet and overbite, general root shortening. The treatment carried out consisted of pre-surgical bonding phase, surgical phase Le fort 3 modified "Z" anterior 6 mm of facial advancement maxillary and zygomatic bone, sagittal osteotomy of inverted oblique L branch and mentoplasty 5 mm (mandible and chin), post-surgical phase conventional bonding alignment, leveling, selective wear, detailing and retention. The appliances used in this case were Roth 0.022 × 0.028" prescription brackets, with bands on the first and second upper and lower molars, convertible pointed tubes, as well as crimpable surgical stems. For retention, upper and lower circumferences with fixed 13 to 23 and 33 to 43 were indicated. The active treatment time was one year and six months.
Key words: Class III malocclusion, modified Lefort 3, surgery first openbite.
La maloclusión a pesar de ser un padecimiento multifactorial, en casi todos los casos no se debe a procesos sindrómicos o patológicos sino a una alteración de crecimiento y desarrollo; sin embargo, en ciertos casos es posible identificar una causa específica que ocasione el padecimiento. La herencia juega un papel importante en el desarrollo de ésta.1 Se debe tomar en cuenta que uno de los factores asociados a la maloclusión es la persistencia de los incisivos deciduos, que provocan la erupción de los permanentes hacia lingual, produciendo una oclusión borde a borde y por acomodación el paciente lleva la mandíbula hacia adelante para ocluir, produciéndose una pseudoclase III que posteriormente se definirá como real o compensatoria. También conocemos como factores etiológicos hábitos de mala postura mandibular, respiración oral o malposición lingual y factores genéticos.2
Es importante el diagnostico identificando las causas que están generando la alteración craneofacial, los estudios han demostrado que las características etológicas de las maloclusiones clase III no es creado solo por un desarrollo excesivo mandibular sino que también se ve involucrado todo los componentes esqueléticos y dento alveolares del complejo.3 Una de las características principales que se diagnostica en este tipo de maloclusiones es el prognatismo mandibular que se describe como una proyección o crecimiento excesivo del maxilar inferior u otros como hipoplasia maxilar o una combinación de prognatismo mandibular y retrusión maxilar.4 Algunas estadísticas reportadas por Proffit revelan que el 20% de los pacientes con clase III esquelética presentaban una hiperplasia mandibular, el 17% se identificaba con hipoplasia maxilar y solo el 10% presentaba una combinación.5 A partir de este análisis se determinaran todas las implicaciones que conllevara el tratamiento entre ellas; el tipo de tratamiento ortodóntico tal como compensación dental u ortodóntico-quirúrgico, teniendo como fin lograr estabilidad oclusal y armonía facial y establecer un posible tiempo de tratamiento que es de gran interés e importancia para el paciente.6,7 Teniendo estas posibilidades de tratamiento se deben identificar las limitaciones si se realiza un camuflaje ortodontico al igual que las limitaciones anatómicas de la cirugía ortognática partiendo de que los pacientes con maloclusiones o asimetrías muy severas disminuye la calidad de vida cuando este ya ha pasado por el periodo de crecimiento activo y se exacerbado su problema sin control el tratamiento optimo e ideal será ortodontico-quirurgico.5,8 Cuando la decisión final es tomar esta opción al paciente se le debe de hacer consiente de que a través de los años su sistema cráneo facial se ha compensado para alivianar si maloclusión por lo cual alterno del tratamiento prequirurgico o descompensación la asimetría y maloclusión será más notable, además de que esta anomalía por si sola distorsiona la estética facial y la función masticatoria siendo referida por el mismo paciente.9,10 Por otra parte la osteotomía ascendente modificada Le Fort III: modificación de la técnica original descrita por Bell11 para los casos en los que el paciente tiene un puente nasal aceptable, pero exorbitismo, la osteotomía Le Fort III modificada en “Z”: para solucionar problemas horizontales (posterior anterior) de más de 6 mm sin injerto óseo,12 es una variante de la técnica creada por Bell11 se colocan injertos de interposición en la porción del proceso cigomático debajo de la sutura frontocigomática, donde la osteotomía se lleva a la articulación vertical y al borde orbitario horizontal.12
Se presenta un paciente de 26 años, motivo de consulta refiere operación maxilofacial. En los estudios intraorales de inicio se ve la clase III molar y canina bilateral, mordida cruzada posterior y anterior, overjet 6 mm y overbite disminuido figura 1 y figura 2.
En la vista oclusal se observa la forma de la arcada superior que es cuadrada figura 3 y el apiñamiento leve inferior.
Estudios radiográficos de inicio en la figura 4 se observa la clase III con un ANB de - 9° y un Witts de - 14 mm, además de su crecimiento hipodivergente, la proclinación de su incisivos superiores con un 1NA de de 45°, un 1NB de 28°. La paciente presenta una retrusión dental con un 1MX-NA de – 12.5 mm y una protusión de 1MD-NB de 6mm.
En la radiografía panorámica figura 5 nos muestra los 30 dientes presentes ausencia de terceros molares inferiores y su acortamiento radicular general.
En los estudios de inicio extraorales en la fotografía de frente figura 6 se ve la línea media dental superior desviada 2 mm con respecto a la línea media facial perfil de inicio.
Los objetivos fueron la corrección del perfil facial, de las relaciones esqueléticas, del apiñamiento maxilar y mandibular, descompensación dental para preparar al paciente para su fase quirúrgica, obtener la clase I molar y canina bilateral, corrección de overjet y Overbite. Se realizó una fase prequirurgica, donde se coloco brackets de forma pasiva y desgastes selectivos, con dobleces de primer y segundo orden los cuales se realizaron en acero 0.017 x 0.025 y vastagos crimpados y punteados figura 7. Se realizó la primera cirugía para la corrección del perfil facial mediante Lefort 3 modificada “Z” anterior en la cual se realizo 6 mm de avance facial. En una 2da fase quirúrgica osteotomía sagital de rama L invertida oblicua y mentoplastía de 5 mm de avance facial figura 8 la cual se puede obervar en su planeación del STO. En la corrección de las relaciones esqueléticas fase post-quirúrgica se mejoró la posición del diente avulsado mediante bondeo convencional en donde se retira el arco quirúrgico y se colocaron brackets preescripción Roth 0.22 x 0.28 figura 9, tubos en primeros y segundos molares superiores e inferiores, niti 0.012 cinchado tanto en ambas arcadas y ferulización del organo dentario 31, 32 y 33. Para la obtención de tripodismo o estabilidad oclusal, la corrección del apiñamiento maxilar, de mordida cruzada posterior bilateral de planos oclusales, el cierre de la mordida abierta anterior, por medio de nivelación, alineación y desgastes selectivos con secuancia de arcos Niti 0.014, 0.016 expandidos. Después se colocó arcos de acero 0.018 y 0.020 y tallado selectivo de cúspides. Se utilizó la mecánica de elásticos para corregir clase II canina izquierda y clase III canina derecha de 3/ 16, 2.5. oz, para líneas medias dentales elásticos de clase I como también de línea media 3/16 2.5 oz. En la obtención de máxima intercuspidación, paralelismo radiculas y oclusión funcional con alambres de acero inoxidable rectangular y elasticos en triangulo de 3/16 4.5 oz.
Se lograron los objetivos planteados, el tiempo de tratamiento activo fue de un año seis meses: se corrigieron las relaciones maxilomandibulares mejorando la armonía facial figura 10 con la adecuada proyección de la región malar y geniana.
Se logró una oclusión funcional, como se ve en la clase I canina bilateral, clase I molar bilateral, overjet y overbite adecuados, la coincidencia de líneas medias dentales corrección figura 12 del apiñamiento en ambas arcadas.
En la radiografía panorámica final figura 14, observamos el correcto paralelismo radicular y dientes permanentes presentes. Así como las de la osteotomía sagital bitaleral de rama mandibular y las placas de fijación maxilar.
Finalmente, la sobreimposición nos muestra los cambios a nivel esquelético y perfil facial figura 15, así como la comparación de valores cefalométricos con los criterios esqueléticos de inicio, progreso y final (Cuadro I). Se muestra la tomografía donde se verifica lo anterior figura 16.
Después de la corrección esquelética y dental en la fotografía de perfil l figura 17. La retención indicada al paciente con retenedores circunferenciales figura 18 superior e inferior y fijos de superior de 3 a 3.
Una anomalía que podemos encontrar en la base maxilar es la posición retromaxillismo, micromaxillismo o hipoplasia del maxilar, cuando el crecimiento del maxilar no es igual con el de la mandíbula.13,14 Se presenta el colapso de las estructuras de soporte del tercio medio de la cara, produciendo dificultades en el paciente en la alimentación y el habla.,13,15 En pacientes clase III esqueléticos que ya terminaron su crecimiento, el tratamiento indicado debe incluir una fase de ortodoncia prequirúrgica, está determina la magnitud y el tipo de los cambios quirúrgicos, elemento principal en el éxito del tratamiento ortodóncico-quirúrgico.16 Según autores 17,18 los pacientes tratados con cirugía primero experimentan una mejora de la calidas de vida mucho antes que los pacientes tratados con cirugía ortognatica convencional cuando se comparan los resultados, visto así, la cirugía primero parece una buena opción para los pacientes quirúrgicos, sobre todo si se tiene en cuenta lo más importante, la calidad de vida del paciente. En este caso del CESO, la maloclusión clase III esquelética se resolvió con el retroceso mandibular, y el procedimiento bimaxilar con un perfil armónico el manejo Ortodoncico-quirúrgico en pacientes clase III esquelética es una excelente opción en la solución de problemas funcionales. Es importante garantizar estabilidad a largo plazo siempre y cuando el paciente sea cooperador en su periodo de retención. La corrección de estas anomalías dentofaciales nos permitirán una mejoría en los tejidos blandos o perfil del paciente, en su posición dental y oclusal, el éxito de este caso clínico se basó en una adecuada planeación y comunicación interdisciplinaria del tratamiento. Se modificó la baja autoestima que tenía con la cirugía y el tratamiento convencional de ortodoncia, produjeron una oclusión estable y adecuadas relaciones esqueléticas, pronosticando la buena estabilidad a largo plazo.
Es importante realizar un análisis minucioso de todas las ayudas diagnosticas para establecer un tratamiento adecuado para cada paciente . El trabajo interdisciplinario permitió cumplir con los objetivos planteados, obteniendo los resultados satisfactorios estéticos y funcionales en el paciente, por un lado la cirugía ortognática, fue la base en el tratamiento para lograr la armonía facial, y la ortodoncia en la corrección de la maloclusión. Cabe señalar que es sumamente importante la colaboración del paciente.