INTRODUCCIÓN: En las últimas décadas los caninos incluidos son un tema de interés en ortodoncia puesto que quedan bloqueados en el espesor del hueso maxilar complicando el tratamiento ortodontico. OBJETIVO: El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica de los últimos 5 años (2014-2019), sobre el contexto actual de los caninos incluidos y su tratamiento. Se ha estudiado la etiología, incidencia, diagnóstico junto con elementos pronósticos de su alineamiento, y de las terapéuticas a seguir. MATERIALES Y MÉTODO: Realizamos una investigación sistemática en las bases de datos electrónicas MEDLINE, PubMed, Embase, Cochrane Library. Se sometieron a un cribaje (screening) los títulos, los resúmenes, en donde estuvieron disponibles las palabras clave de todos los estudios identificados a través de búsquedas electrónicas por los revisores independientes. RESULTADOS: Los artículos revisados fueron 45 y se seleccionaron 30, según criterio de los revisores. CONCLUSIONES: En conclusión, las alteraciones en la erupción de caninos permanentes requieren conocimiento de los parámetros de normalidad, cronología y secuencia, junto a la aplicación de pruebas complementarias, para poder efectuar una evaluación temprana, pertinente y evitar las complicaciones derivadas de un diente impactado.
Palabras clave: Canino, incluido, tratamiento, ortodoncia.
INTRIDUCTION: In recent decades the included canines are a topic of interest in orthodontics since they are blocked in the thickness of the maxillary bone complicating orthodontic treatment. OBJECTIVE: The objective of this work is to make a bibliographic review of the last 5 years (2014-2019), about the current context of the included canines and their treatment. The etiology, incidence, diagnosis, along with prognostic elements of their alignment, and therapeutics to be followed have bKen studied. MATERIAL AND METHOD: We carry out a systematic investigation in the electronic databases MEDLINE, PubMed, Embase, Cochrane Library. The titles, abstracts, where the keywords of all the studies identified through electronic searches by independent reviewers were available were screened. RESULTS: The articles reviewed were 45 and 30 were selected, according to the reviewers' criteria. CONCLUSIONS: In conclusion, alterations in the eruption of permanent canines require knowledge of the parameters of normality, chronology and sequence, together with the application of complementary tests, to be able to carry out an early and relevant evaluation and avoid the complications derived from an impacted tooth.
Key words: Canine, including, treatment, orthodontics.
León, Guanajuato, Mexico - www.imo.edu.mx
Los caninos son considerados dientes importantes para el sistema estomatognático, siendo indispensables para los movimientos de lateralidad y vitales para la continuidad de los arcos dentarios, responsables del funcionamiento y la armonía oclusal.1,2 La caninos incluidos maxilares ha sido descritos con anterioridad, la causa aparente de esto suele ser la falta de espacio y/o pérdida de guía canina para la erupción, es el segundo diente con mayor frecuencia de impactación, después de los terceros molares permanentes.3 Las piezas dentarias incluidas pueden ocasionar lesiones en los dientes vecinos, infecciones o quistes y representan un problema delicado por sus implicancias funcionales y estéticas. El ortodoncista dispone de varias posibilidades terapéuticas, pero para lograr el éxito es indispensable diagnosticar la impactación dentaria de forma precoz.4
Un canino incluido es aquel canino que llegada la época de su normal erupción 11 a 13 años para el superior, 10 a 11 años para el inferior, y habiendo alcanzado su desarrollo pleno (diente formado), queda incluido o encerrado en el maxilar, manteniendo íntegro su saco pericoronario. La retención dentaria puede ser intraósea cuando el diente está totalmente rodeado por tejido óseo, y subgingival cuando está cubierto solo por mucosa gingival.5
Indica una incidencia de 0.9-2 % hasta un 7 % en individuos mayores de 11 años. Por lo tanto, los caninos ectópicos representan los terceros dientes más frecuentemente incluidos y retenidos. Éstos se localizan en el 60 % de los casos en el paladar, en el 30 % hacia vestibular y en el 10 % en posición intermedia. Ocurre más comúnmente en mujeres (1,17 %) que en hombres (0,51 %).4
La impactación vestibular suele estar asociada a problemas de espacio, pudiendo ser corregidos al hacerlo suficiente. La impactación palatina se asocia con alteraciones del trayecto. Es un problema amplio con una prevalencia de 1,7 %. Tiene una etiología compleja, favorecida por factores evolutivos, anatómicos y mecánicos. No es un fenómeno nuevo y se han encontrado cráneos fechados con más de 4 milenios que presentaban esta patología. Un diagnóstico temprano y un seguimiento cuidadoso del desarrollo de la dentición son esenciales para la intervención temprana y la corrección de las anomalías eruptivas.6
La ortodoncia puede resolver, en muchos casos, los problemas de mala posición dentaria, que pueden ser giroversión, mesio, o distoversión, pero cuando la posición de los dientes es ectópica se requiere del tratamiento quirúrgico. Su tratamiento por lo general es quirúrgico u ortodóncico-quirúrgico5.
El diagnóstico y tratamiento de las piezas retenidas se hace necesario con el fin de evitar complicaciones posteriores. La tracción ortodóncica posterior a la exposición quirúrgica del diente retenido puede ser única o proponerse como la primera parte de un tratamiento más complejo de acuerdo con las necesidades.7 El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica de los últimos 5 años (2014-2019), sobre el contexto actual de los caninos incluidos y su tratamiento. Se ha estudiado la etiología, incidencia, diagnóstico junto con elementos pronósticos de su alineamiento, y de las terapéuticas a seguir.
Se diagnostica que un canino está retenido cuando llega el tiempo de erupción dentaria y este no ha erupcionado en boca, con su saco epitelio conjuntivo integro y sin comunicación con la cavidad oral, habitualmente es el canino palatino.8 El manejo más común en el área de ortodoncia son los caninos maxilares incluidos, los cuales son considerados importantes e indispensables para movimientos de lateralidad y continuidad de arcos dentarios.
Después de los terceros molares el canino superior es el más frecuentemente retenido presentándose con mayor frecuencia en el aspecto palatino y siendo la retención unilateral mucho más común que la bilateral. El pronóstico para mover los caninos retenidos depende de una variedad de factores como posición del diente retenido en relación a los dientes adyacentes, angulación, distancia que el diente debe ser movido, dilaceración radicular y posible presencia de anquilosis o reabsorción radicular9.
Un diente incluido, es aquel diente parcial o totalmente desarrollado que queda alojado en el interior de los maxilares después de haber pasado la época promedio normal de erupción.
La expresión de "dientes incluidos", se usa más bien de manera imprecisa para incluir los dientes retenidos en el verdadero sentido de la palabra, es decir, dientes cuya erupción normal es impedida por dientes adyacentes o hueso; dientes en mal posición hacia lingual o vestibular con respecto al arco normal o en infraoclusión y, dientes que no han erupcionado después de su tiempo normal de erupción10. Fig 1.
La etiología de los caninos incluidos es desconocida. Las causas se clasifican en generales y locales.
Alteraciones endocrinas (hipotiroidismo), alteraciones metabólicas (raquitismo), enfermedades hereditarias, labio y paladar hendido.11
Discrepancias de tamaño dental y longitud de arco:
Los caninos generalmente son los últimos dientes en erupcionar dentro de las arcadas, son los más largos y resistentes de la boca y es importante tratar de llevar a los caninos dentro del arco dentario debido a que están formando parte fundamental de la oclusión funcional, estética y contactos interproximales.12
Se detecta la retención de los caninos clínicamente después de los 13 años y requiere tratamiento, pero es casi imposible saber si se va a presentar esta anomalía. La clasificación de caninos inferiores suele presentarse en posición labial o posición inusuales. El labio en posición oblicua, horizontal y vertical. También en el borde mandibular, eminencia mentoniana y migración al lado opuesto que son lugares poco comunes. La retención dentaria la encontramos de diferente manera ya sea intraósea cubierta por hueso o submucosa cubierta por encía. Esto es más común en caninos superiores que en comparación con los caninos inferiores.13
Mucho tiempo se especuló que los caninos maxilares tenían un trayecto más tortuoso que cualquier otro diente para su erupción y que esta situación estaba relacionada con tres factores: el tiempo requerido para su desarrollo, la posición cambiante durante su desarrollo y la distancia que recorre en su vía de erupción. Teorías actuales apuntan a que la impactación de los caninos maxilares estaría relacionada a la ausencia o deformidad de la raíz del incisivo lateral o a condicionantes genéticas, sin embargo, ambas teorías están enfocadas al canino impactado en posición palatina.4
Es importante resaltar el estudio realizado por el Dr. Williams de Canadá, quién sugirió el uso de las radiografía postero-anterior del cráneo, para diagnosticar retenciones de caninos, trayecto, y asimetrías en la erupción de estos. La propuesta del Dr. Williams ha quedado un poco olvidada, quizá por falta de difusión y tampoco clasifica los caninos retenidos. Por esta razón el Dr. Ugalde Deddens C y col. al realizar su trabajo de investigación sobre caninos retenidos, tuvo la idea de sugerir una clasificación sencilla y fácil de aplicar para los caninos retenidos, uniéndola a la idea del Dr. Williams.14
Primero, se debe establecer la ubicación de la retención si se encuentra en el maxilar o la mandíbula.
Segundo, será determinar si la retención es unilateral derecho o izquierdo, o bilateral.
Tercero, describir la angulación del canino retenido en relación al plano oclusal, tomado del primer molar a primer molar del lado contrario, formando un ángulo con el eje longitudinal del canino, midiendo el ángulo externo, en:
Horizontal, con una angulación aproximada de 0 a 30 grados.
Mesioangular, con una angulación de 31 a 60 grados.
Vertical, con una angulación aproximada de 61 a 90 grados.
Distoangular, con una angulación de 91 grados en adelante, se debe mencionar si se halla invertido el canino (corona hacia apical).15
Cuarto, utilizando una radiografía lateral de cráneo, será describir la profundidad de la retención trazando una línea sobre el plano oclusal y midiendo la cúspide del canino retenido al plano oclusal: describiendo una retención superficial no mayor de 5 mm, una retención moderada no mayor a 10 mm y una retención profunda mayor a 10 mm.16
Quinto, será utilizando la radiografía lateral de cráneo, describir la presentación del canino retenido en vestibular, central, lingual o palatino.16
Sexto, será la descripción de la morfología radicular ejemplo raíz completa, raíz incompleta, raíz dilacerada, etc.16
Como séptimo y último, anotar si el canino retenido ocasionó reabsorción radicular a los dientes adyacentes, que es la secuela adversa más dramática e indicar cuáles fueron éstos y cuando la retención es bilateral se deben de clasificar, separadamente, los caninos derechos e izquierdos.16
El diagnóstico de un canino retenido debe hacerse en forma temprana. Se basa en observación, palpación, pruebas y antecedentes familiares. El signo clínico más evidente es la ausencia del canino permanente y suele ser asintomático 8.
En la primera visita durante la exploración de la cavidad oral podemos observar algunos de los siguientes signos clínicos.17
Los métodos más utilizados son:
Radiografías periapicales: Informan en el plano frontal en sentido mesiodistal. Con la técnica del "paralelismo" de Clark o "del objeto bucal", se puede diferenciar si el canino se encuentra en palatino o vestibular18.
Radiografía panorámica: Informa la presencia de inclusión dentaria y su relación con las estructuras adyacentes, la patología asociada, dirección del canino. La ubicación en vestibular o palatino se puede determinar mediante el índice canino-incisivo (ancho del canino y del incisivo central homolateral) e índice canino-canino (ancho de canino con respecto al canino contralateral18.
Radiografías oclusales: Dan información sobre la ubicación ántero posterior. Se utilizan dos métodos: a) Simpson, que consiste en haz de rayos perpendicular a la placa y paralelo al eje de los incisivos; y b) Belot en el que el haz de rayos no es perpendicular. El primero es más exacto. En el maxilar, se prefiere la técnica del paralelismo19.
La Tomografía computarizada actualmente, es la técnica más útil para observar la trayectoria tridimensional del canino impactado. Ha duplicado el diagnóstico y hallazgos de reabsorción. Informa la presencia o ausencia del canino, tamaño del folículo, inclinación de su eje axial, posición vestibular o palatina, la cantidad de hueso que lo cubre, situación y reabsorción de las piezas vecinas, consideraciones anatómicas locales y estado de desarrollo17. Técnicas radiográficas que se usan comúnmente clínicamente para determinar la posición de un afectado canino incluyen radiografías oclusales y de Clark, que utiliza dos radiografías periapicales. Estas técnicas se usan comúnmente debido a la disponibilidad y facilidad para determinar el pronóstico de un afectado canino20.
Los caninos maxilares permanentes son ocasionalmente desplazados hacia el lado palatino del arco dental y no erupcionan correctamente en el arco dental. La impactación de un canino maxilar requiere un tratamiento quirúrgico integral de ortodoncia. Después de la exposición quirúrgica del diente, se aplican fuerzas de ortodoncia para llevar el canino impactado en oclusión21. El manejo de caninos severamente impactados a menudo requiere la experiencia combinada de numerosos clínicos quienes se comunican entre sí para generar un óptimo plan de tratamiento. La cirugía, periodontal y ortodoncia consideraciones en el manejo de caninos impactados, debe explicarse claramente al paciente 22.
Aunque el tratamiento de elección para un canino incluido es un abordaje quirúrgico-ortodóntico combinado. El abordaje preortodontico consiste en el descubrimiento y la técnica de erupción autónoma es un seguro y predicción para el tratamiento de pacientes con impacto palatino caninos maxilares en adolescentes y adultos23. Como es la creación de un espacio antes de la cirugía exposición, la colocación de un pequeño accesorio (un ojal), cierre de solapa completa y tracción inmediata.24
El propósito del tratamiento interceptivo de la impactación canina es aumentar las posibilidades de erupción espontánea de estos dientes. Se puede realizar de varias maneras: extracción de caninos caducifolios; extracción de caninos caducifolios y primeros premolares; aumento de espacio en la región del arco cerca de la impactación; extracción de caninos caducifolios con o sin uso de aparatos extraorales; extracción del primer premolar como parte de la extracción en serie; y extracción de incisivo lateral con forma anormal25. La extracción de caninos caducifolios sin resorción de raíz en niños de 9 a 12 años puede corregir la posición ectópica palatina en el 80% de los casos. El setenta y cuatro por ciento de los casos pueden corregirse cuando la cúspide canina está más allá del centro del incisivo lateral en las radiografías. Este porcentaje aumenta al 91% cuando la corona canina está distal al centro del incisivo lateral26. El resultado es menos favorable en los siguientes casos: pacientes mayores; falta de espacio en el arco dental; canino permanente con formación de raíz completa; y posición horizontal y superior al proceso alveolar El seguimiento clínico y radiográfico debe realizarse cada seis meses para evaluar posibles cambios en el patrón de erupción. Si no hay cambios después de 12 meses, es necesario cambiar la estrategia de tratamiento27.
En pacientes que se someten a expansión maxilar, la retención debe mantenerse por más tiempo. Primero, el aparato Hyrax o Hass debe mantenerse como retenedor durante cuatro a seis meses. Después de eso, debe reemplazarse con un arco transpalatal que se extienda hasta los dientes # 53 y # 63, cuando estén presentes, o hasta los primeros molares caducifolios (# 54 y # 64), cuando se solicite la extracción de caninos caducifolios. Para una mayor expansión del arco maxilar, el arco mandibular también puede tener que expandirse, en algunos casos27.
Otro recurso para ganar espacio cuando hay sagital, pero no hay deficiencia transversal es el uso de un aparato cervical extraoral. Este procedimiento también puede estar asociado con la extracción de los caninos maxilares caducifolios10.
El mejor abordaje es el diagnóstico temprano y la intercepción de un potencial canino incluido. En ausencia de esta prevención, se debe considerar el tratamiento ortodóncico-quirúrgico para exponer el canino y llevarlo a oclusión. (Tablas 1 y 2).28
La tracción canina, después de una exposición abierta o cerrada, es uno de los varios procedimientos quirúrgicos descritos en la literatura. En la técnica abierta, se extrae una sección circular de la mucosa y el hueso alvelo. En el procedimiento cerrado, el dispositivo se une durante la exposición del diente impactado y, después de eso, los tejidos se reposicionan y suturan para cubrirlo.29
Se han sugerido varios tipos de incisiones para la exposición canina. En general, debe proporcionar un acceso adecuado a la corona y un control de sangrado eficiente durante la unión del dispositivo. Además, el tipo de colgajo debe garantizar un buen suministro de sangre. En la incisión bucal, el procedimiento ideal es tener un colgajo que incluya encía queratinizada y que se reposicione y suture apicalmente para prevenir la recesión gingival. La exposición quirúrgica en adolescentes conduce a la erupción espontánea del canino en el 65% de los casos; sin embargo, el tiempo de tratamiento es más largo y la vía de erupción no se puede controlar30.
En esta última fase del tratamiento, se corrigen rotaciones dentales que un no estén completas, al mismo tiempo que el canino es alineado en la arcada. Para finalizar el tratamiento ortodóncico activo, se colocarán retenedores y el paciente deberá acudir a controles para evitar recidivas en la arcada de cada paciente30.
que se eliminaron aquellos con bajo nivel de evidencia (opiniones de expertos o artículos a propósito de un caso). De igual forma se descartaron los que hacían referencia a caninos transmigrados, exceptuando dos de ellos por su implicación en el tema del artículo, ya que aportaban información epidemiológica y etiológica relevante. Los artículos seleccionados fueron en inglés y español.
Los artículos revisados fueron 45 y se seleccionaron 30, según criterio de los revisores. Después de la selección de estos 30 artículos (Figura 2), la información obtenida se ha clasificado en 5 apartados; Diagnóstico, etiología, clasificación, métodos de diagnóstico, tratamiento, de esta forma obtener una visión más clara de la situación actual para afrontar los caninos incluidos. En base a estos apartados revisaremos el tema en la discusión.
Los caninos superiores son después de los terceros molares los dientes que con mayor frecuencia muestran problemas de erupción. Ello se debe a una combinación de falta de espacio en la arcada, con la erupción tardía de dichos dientes en relación con los vecinos6.
Rodríguez y col. 2016 hacen referencia a la variación en la incidencia de caninos retenidos, la cual se encuentra entre el 1 % y el 3 % de los dientes impactados, en pacientes entre los 9 y 12 años de edad. Siendo más frecuente la retención del canino superior respecto al inferior. El manejo ortodóncico de caninos superiores retenidos puede ser muy complejo y requiere de un cuidadoso y bien planeado abordaje interdisciplinario2.
Benjamin y william31 en 1981 señalan que para la tracción de caninos es necesaria una evaluación cuidadosa del estado de desarrollo de la dentición. En cuanto al pronóstico de un diente retenido, este va a obedecer a una variedad de factores, tales como: la posición del diente retenido con respecto a los dientes vecinos, su angulación, la distancia que el diente debe recorrer y la posible presencia de anquilosis. Se han propuesto estrategias de tratamiento interceptivo para el canino desplazado, mientras que en el caso de la impactación se necesita un abordaje quirúrgico u ortodóncico-quirúrgico; esta última está dirigida a permitir que el canino reposicionado quede rodeado por una cantidad fisiológica de encía al final del tratamiento ortodóncico4.
Para este caso, se eligió un abordaje combinado quirúrgico (colgajo) y ortodóncico (tracción directa hacia el centro del reborde) con el propósito de simular un patrón fisiológico de erupción del canino. En el estudio realizado por Troya Borges, 2014 con un total de 10 entidades patológicas con caninos retenidos, planteó que es importante tener en cuenta que la extracción quirúrgica de estos dientes (exodoncia) se realiza cuando no se pueda llevar a cabo la tracción ortodóncica, cuando en el paciente exista alguna patología asociada a la inclusión (quistes voluminosos, infección, rizólisis, necrosis pulpar) o una enfermedad sistémica grave) Es indispensable conocer la localización de caninos retenidos e incluidos antes de su exposición quirúrgica a través de los estudios radiográficos.31
Las características radiográficas previas al tratamiento constituyeron indicadores útiles para determinar la realización de la tracción ortodóncica, pero no predictores válidos del estado periodontal y pulpar final de caninos impactados una vez reposicionados ortodónticamente, como fue el caso de la pérdida de vitalidad del canino superior izquierdo.
Podemos afirmar que la aparatología fija completa, conjuntamente con el abordaje quirúrgico correcto, realizado para la tracción de los caninos retenidos, asegura un sistema de control eficaz.16
Finalmente, después la revisión de la literatura actual,lo podemos resaltar tres puntos:
Cuando tratamos caninos incluidos, es fundamental un apropiado diagnóstico para el éxito del tratamiento.
El simple tratamiento interceptivo puede prevenir la inclusión del canino y hacer que erupciones correctamente en el arco dental. Siendo éste sin duda el mejor tratamiento posible.
Las diferentes técnicas quirúrgicas y ortodóncicas nos permitirán corregir la inclusión y evitar las complicaciones de los caninos incluidos. Una selección cuidadosa de la técnica es esencial para el alineamiento exitoso de los caninos incluidos.