La agenesia dentaria es una patología congénita producida por un desorden durante el proceso de formación de la lámina dentaria que causa la ausencia de uno o más dientes, tanto en la dentición temporal como en la dentición permanente. Es considerada una condición de origen multifactorial influenciada por factores genéticos, ambientales, patológicos y evolutivos involucrados en los mecanismos normales de la odontogénesis. Se presenta una paciente de 24 años, quien acude al CESO refiriendo “tengo mis dientes chuecos”. Diagnosticada con agenesia de los órganos dentales OD 12 y 22, mordida cruzada anterior y posterior del lado derecho a nivel de OD 14, 15 44 y 45, clase II esquelética, hiperdivergente, clase II molar derecha, clase I molar izquierda, clase III canina bilateral, tratamiento eliminar el apiñamiento moderado superior y severo inferior, alineación, nivelación, extracción de los OD 34 y 44, cierre de espacios, detallado y retención, se utilizaron brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, tubos bondeables en 6´s y 7´s superiores e inferiores, tiempo de tratamiento activo dos años dos meses.
Palabras clave: agenesia, órganos dentales, apiñamiento, mordida cruzada, manejo de espacios.
La agenesia o ausencia congénita de incisivos laterales superiores es una anomalía común en los seres humanos, la etiología múltiples factores como: durante el proceso del desarrollo, formación temprana del germen dental, la herencia, trastornos endocrinológicos, síndromes, patologías sistémicas, factores locales y factores ambientales (1). Puede ser uni o bilateral es bastante común, se debe a una alteración del proceso de formación del diente, ya sea en la fase de iniciación en la de proliferación del germen. Cuando la alteración tiene lugar en un momento más avanzado del desarrollo, durante los estadios de diferenciación, se producen aberraciones morfológicas como la microdoncia simple y la morfología conoide. Algunos autores han atribuido la agenesia bilateral de los incisivos laterales permanentes a un trastorno en la fase de fusión de los procesos nasales medios del embrión, similar al que se da en la fisura palatina donde también existen agenesia de órganos dentarios (2). Se clasifica en: Anodoncia parcial: Ausencia de uno o más dientes. Afecta con mayor frecuencia la dentición permanente, Hipodoncia: Ausencia de hasta seis (6) dientes y Oligodoncia: Ausencia de más de seis (6) dientes. Anodoncia: Ausencia completa de ambas denticiones, o solo faltan los dientes permanentes y Pseudoanodoncia: Ausencia de dientes clínicamente, debido a retención o erupción tardía (3). La agenesia de los incisivos laterales superiores y premolares inferiores son los que ocurren con más frecuencia (4). La dentición permanente es la más afectada. Son los terceros molares los dientes con más frecuencia ausentes, siguen los incisivos laterales maxilares, y los segundos premolares mandibulares. La ausencia dental a menudo es bilateral y tiende a ser genética (5). Frecuentemente en la clínica ortodóncica vemos casos de agenesias, las más comunes es en los incisivos laterales superiores y las de los segundos premolares inferiores (sin contar como agenesia la ausencia de los terceros molares). Ante un caso con agenesia de incisivos laterales superiores, ortodóncicamente se puede optar por: cerrar los espacios convirtiendo los caninos en laterales, en los casos con apiñamiento grave o clases II; o mantener esos espacios para posteriormente colocar una prótesis o un implante, esta es la mejor opción en la mayoría de los casos, ya que evita aplanar el perfil y la estética dentaria no se ve tan comprometida. En casos de agenesia de incisivo lateral superior por problemas congénitos, la cantidad de espacio necesaria para el implante y la corona estaría determinado por el incisivo lateral contralateral. Sin embargo, en algunos pacientes el incisivo lateral existente puede presentar una anomalía de forma. En otras circunstancias, ambos incisivos laterales pueden estar ausentes por problemas congénitos. En este último caso la cantidad de espacio para el implante o la rehabilitación protésica será determinada por 2 factores: la estética y la oclusión. Existe una relación estética entre el tamaño de los incisivos central y lateral superior denominado "la proporción de oro". Lo ideal es que el incisivo lateral superior tenga aproximadamente dos tercios del ancho del incisivo central, dado que la mayoría de los incisivos centrales tienen aproximadamente 9 mm de ancho, el espacio del incisivo lateral debería no tener menos de 6 mm de ancho. Por otra parte actualmente los implantes son un método común para reponer dientes faltantes. Si a un paciente presenta ausencias dentales y los adyacentes o presentan restauraciones o están abrasionados, hoy en día sería poco apropiado desgastarlos para utilizarlos como pilares de un puente de 3 piezas. Los implantes constituyen un enfoque mucho más conservador. Se debe evaluar tanto la intercuspidacion posterior como el overbite y el overjet apropiados y la cantidad de espacio creada para el implante (6). Otro aspecto importante a tratar es la mordida cruzada anterior y posterior que presenta nuestra paciente, las mordidas cruzadas anteriores pueden ser causadas por inclinación inadecuada de los incisivos maxilares y mandibulares, por interferencias oclusales (funcionales) o por discrepancias esqueléticas del maxilar y/o mandíbula. Se ha sugerido que las influencias del medio ambiente, como los hábitos y la respiración bucal, tienen un papel importante en la etiología de la maloclusión clase III. La mordida cruzada puede ser de tipo dental, esquelética o funcional, por ello es de vital importancia establecer el diagnóstico correcto para efectuar el tratamiento adecuado (7). Mientras que la mordida cruzada posterior unilateral puede aparecer entre los 19 meses y los 5 años de edad y está frecuentemente asociada a maxilares estrechos. En etapas tempranas, el 80% de los casos se debe a un desplazamiento lateral de la mandíbula en algunas ocasiones, este tipo de maloclusión es de origen dental, producida por la inclinación anómala de los dientes superiores hacia palatino o de los inferiores hacia vestibular. O puede resultar tras la falta de crecimiento de un hemimaxilar superior o a una asimetría en la forma mandibular con laterognacia; en cuyo caso el origen sería esquelético. Las laterognacias mandibulares suponen una desviación permanente de la mandíbula, cuya morfología se halla alterada tanto en el cóndilo y la rama como en el cuerpo y la región dentoalveolar (8).
Paciente de 24 años de edad, cuyo motivo de consulta es “tengo mis dientes chuecos” en los estudios de inicio extraorales observamos en la (Figura 1) paciente simétrico, tercio inferior de la cara aumentado con respecto al medio y al superior, labios competente, en la (Figura 1) de sonrisa se notan las líneas medias dentales desviadas con respecto a la línea media facial, sonrisa coronal y diastema entre 11 y 21.
Estudios intraorales de inicio, en las fotografías nos muestran: Agenesia de laterales, mordida cruzada anterior y posterior, apiñamiento superior e inferior (Figura 2), clase II molar y clase III canina derecha (Figura 3) y clase I molar izquierda y clase III canina izquierda (Figura 4).
Observamos las caras oclusales del órgano dental 26, 36 restauración en amalgama y restauraciones defectuosas del 46, apiñamiento moderado en la arcada superior y el severo en la arcada inferior, la forma de los arcos es cuadrada en la arcada superior y ovalada en la arcada inferior (Figura 5).
Estudios radiográficos de inicio, en el análisis cefalómetro (Figura 6) se determinó clasificación esquelética clase II según su ANB de 5º, de crecimiento hiperdivergente, Los criterios dentales se observó retroclinacion del incisivo superior según 1-PLT 111º y proclinacion del incisivo inferior según 1-PM 96º. En el análisis de Harvold la mandíbula es más grande en proporción al maxilar con una unidad de diferencia de 30 mm.
En la radiografía panorámica inicial (Figura 7) se ven 30 dientes presentes, con la agenesia de órganos dentales 12 y 22 con terceros molares impactados, zona radiopaca compatible con material de obturación en órgano dental 26 y 36.
El plan de tratamiento consistió en: para lograr la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, por medio de extracción de O.D 34 y 44, alineación y nivelación, se llevó a cabo mediante la secuencia de arcos nitinol 0.014, 0.016, 0.018, 0.017 x 0.025, superior e inferior y acero 0.018, 0.020 superior e inferior. Cierre de espacios, para obtener la clase I canina bilateral (figuras 8, 9) con la retracción y ferulizacion posterior inferior bilateral, retracción de O.D 33 y 43 con cadena intramaxilar de 6´s a 3´s inferior, para mantener la clase I molar izquierda y obtener la clase I molar derecha con mecánica de elásticos intermaxilares vector clase I de 4 oz 3/16 y vector clase II de 4 oz 3/16. En la corrección de la mordida cruzada posterior lado derecho con la mecánica de elásticos para lo cual fue necesario bondear un botón en el O.D 14 y 15 por palatino y elásticos cruzados de 4 oz 3/16, para la corrección de líneas medias dentales mediante el manejo de espacios con activación de cadena intramaxilar asimétrica. Para obtener máxima intercuspidacion, oclusión funcional y paralelismo radicular se realizó mediante detallado con alambre de acero inoxidable 0.019 x 0.025 superior e inferior, dobleces de primer, segundo y tercer orden, elásticos de máxima intercuspidacion de 61/2 oz 5/16.
En las fotografías intraorales finales se observa una relación molar clase l derecha, relación canina clase I derecha (Figura 10) líneas medias coincidentes, máxima intercuspidacion, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, se mejoró el estado periodontal, una correcta intercuspidacion, guía incisiva y desoclusion canina (Figura 11), relación molar clase I izquierda, relación canina clase I izquierda (Figura 12), el tiempo de tratamiento fue de dos años dos meses.
En las fotografías de perfil inicio y final se ven los cambios por el tratamiento con la mejoría de los tejidos blandos y armonía facial (Figura 13).
En la sobreimposición sobre componente craneofacial los cambios dentales por los movimientos durante el tratamiento (Figura 14)
Para la retención y estabilidad del tratamiento se recomendó utilizar el retenedor termoformados superior e inferior, fijo de 3 a 3 inferior (Figura 15).
La agenesia dental es la ausencia de uno o más dientes, es una anomalía de desarrollo común en ambas denticiones, resultado de un trastorno de la lámina dental, que impide la formación del germen dental, cualquier diente puede estar ausente, la dentición permanente es la más afectada (9). Varias definiciones se utilizan para el fenómeno de agenesias dentales: Anodoncia, Oligodoncia o Hipodoncia, el termino Anodoncia se utiliza en aquellos pacientes con ausencia total de su dentición, mientras que el término de Oligodoncia se refiere a la falta de seis o más piezas dentarias (sin incluir los terceros molares). Por último, el termino de Hipodoncia hace referencia a la ausencia de hasta seis piezas dentarias (sin incluir los terceros molares) (10). La agenesia del incisivo lateral superior afecta aproximadamente al 2% de la población, siendo el sexo femenino el más afectado. Los casos de agenesia bilateral son más comunes que los unilaterales, y en éstos últimos casos se ha observado más afectado el lado izquierdo; y en cuanto al lado contralateral, éste suele estar ocupado por un incisivo lateral microdóntico o conoideo (11). existe actualmente una controversia sobre cuál es el tratamiento más adecuado en la agenesia de incisivos laterales en la arcada maxilar. en concreto si se realiza una prótesis sobre implante o si se cierra el espacio con la mesialización del canino mediante ortodoncia. podemos resumir los tratamientos en dos opciones: 1. cerrar diastemas para convertir los caninos en incisivos laterales y dar a los primeros premolares el protagonismo de la disoclusión lateral. 2. abrir los espacios creando una brecha de tamaño suficiente para, mediante restauración protésica, reponer los incisivos laterales, permitiendo así que los caninos soporten la disoclusión lateral, función que para muchos clínicos es de extrema prioridad a la hora de diseñar el esquema oclusal de sus pacientes (12). En nuestra paciente se optó por la primera opción de tratamiento que fue cerrar los espacios y convertir a los caninos en incisivos laterales y dar el protagonismo del canino a los premolares, cabe resaltar que para este tratamiento se realizan ameloplastias del borde incisal de los caninos para darle la morfología adecuada a este diente. Otro aspecto importante en la paciente fue la mordida cruzada anterior y posterior. En ocasiones es posible demostrar la existencia de una causa específica aislada; así como también es frecuente que estos problemas sean el resultado de una compleja interacción entre varios factores que influyen en el crecimiento y el desarrollo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las maloclusiones ocupan el tercer lugar de prevalencia de patologías en Salud Bucodental, después de la caries dental y de la enfermedad periodontal (13).La mordida cruzada anterior describe una anomalía de la oclusión en el plano antero- posterior donde los dientes inferiores están delante de los dientes superiores. Ésta mal oclusión puede tener un componente dentoalveolar, funcional o esquelético. Cuando es de tipo dentoalveolar está favorecida por factores como patrón de erupción lingual y/o erupción retardada de incisivos superiores, inclinación labial de incisivos inferiores, presencia de dientes supernumerarios u odontomas y longitud inadecuada del arco dental entre otras. Los hábitos de mala postura mandibular, respiración oral o posición de la lengua adelantada y aplanada donde a veces no se puede determinar con exactitud si la función alterada de la lengua es un fenómeno adaptativo a un factor etiológico primario. La mordida cruzada posterior vestibular cruzada bucal o mordida en tijera cuando las cúspides linguales de los molares superiores ocluyen vestibularmente a las fosas centrales de los molares inferiores o cuando las caras palatinas de los dientes superiores están en contacto con las caras vestibulares de los dientes inferiores. Funcionales causadas por inclinación de los molares inferiores hacia lingual o por asimetrías mandibulares. El tratamiento temprano es recomendado para normalizar las relaciones transversales y promover un correcto desarrollo de la oclusión ((14,15,16).La mordida cruzada posterior funcional en dentición primaria o mixta puede corregirse simplemente eliminando las interferencias oclusales, generalmente a nivel de caninos, complementándose mediante la construcción de una guía con composite sobre las coronas dentarias. En el caso de la paciente del CESO se resolvió con los elásticos cruzados las mordidas cruzadas posteriores unilaterales dentarias que afectaban los molares, mediante la adaptación de bandas en el molar cruzado y su antagonista; un gancho o botón soldado a la superficie lingual de la banda del molar superior. En la banda del molar antagonista inferior se soldó en la superficie vestibular, se logró la corrección exitosa de la mordida cruzada anterior y posterior con los elásticos intermaxilares y la mordida cruzada anterior con la secuencia del tratamiento de ortodoncia.
Se obtuvo la armonía facial, los resultados fueron favorables con la morfología adecuada dental y estética cerrando espacios y hacer la conversión a los caninos en incisivos laterales y dar el protagonismo del canino a los premolares, Se logró establecer una sobre mordida ideal.