Introducción: Uno de los efectos indeseados en el tratamiento de ortodoncia es la reabsorción radicular externa apical (RREA), esta es una reducción de la estructura de la raíz con la participación de los ápices. Se inicia por un estímulo externo en el ligamento periodontal y avanza desde el cemento hasta la dentina. Antecedentes: Esta complicación se puede desencadenar por diferentes factores y presentar en las diferentes fases del tratamiento, haciendo más difícil la prevención de la misma. Objetivo: Estudiar los factores más frecuentes que originan la reabsorción radicular en el tratamiento ortodóntico. Propósito: Dar a conocer al lector cuales son los factores que provocan la reabsorción radicular con mayor frecuencia. Materiales y métodos: La presente investigación se basó en una búsqueda exhaustiva de artículos científicos, tanto en bases de datos de internet: PubMed, Ebsco, JCO y SciencieDirect, Mediagraphic, Scielo entre otros, como material impreso, haciendo una selección de 30 revisiones, tomando como criterios palabras claves que relacionaban al tema como, reabsorción radicular, ortodoncia, factores biológicos y mecánicos, el periodo de búsqueda comprende del año (2009-2020). Resultados: Se encontraron varios factores de riesgo tanto biológicos como: genética, edad, raza, genero, nutrición y enfermedades sistémicas y factores mecánicos como: tipo de movimiento, duración del tratamiento, magnitud de fuerza y tipo de maloclusión. Discusión: Guo y col concluyen que la RREA se produce por fuerzas excesivas por largo tiempo, Castillo expone que los dientes más afectados son los incisivos centrales seguido por los laterales y Jacobos y col concluyen que no hay diferencia significativa de RREA entre la ortodoncia de autoligado y la convencional. Conclusión: se necesitan fuerzas ligeras y constantes para evitar la RREA, así mismo hacer controles radiográficos periódicos y evaluar correctamente el caso de cada paciente para verificar los diferentes factores tanto biológicos o mecánicos que pueda tener para presentar RREA.
Palabras clave: Reabsorción radicular, Factor de riesgo, Ortodoncia.
Introduction: One of the unwanted effects in orthodontic treatment is apical external root resorption (RREA), this is a reduction of the root structure with the participation of the apices. It begins with an external stimulus in the periodontal ligament and progresses from the cement to the dentin. Background: This complication can be triggered by different factors and present in the different phases of treatment, making its prevention more difficult. Objective: To study the most frequent factors that cause root resorption in orthodontic treatment. Purpose: To introduce the reader to the factors that cause root resorption more frequently. Materials and methods: The present investigation was based on an exhaustive search of scientific articles, both in internet databases: PubMed, Ebsco, JCO and SciencieDirect, Mediagraphic, Scielo among others, as printed material, making a selection of 30 reviews, taking as criteria key words that related to the topic such as root resorption, orthodontia, biological and mechanical factors, and excluding those that are not related, the search period includes the year (2009-2020). Results: Several biological risk factors were found such as: genetics, age, race, gender, nutrition and systemic diseases and mechanical factors such as: type of movement, duration of treatment, magnitude of force and type of malocclusion. Discussion: Guo et al conclude that the RREA is produced by excessive forces for a long time, Castillo states that the most affected teeth are the central incisors followed by the lateral ones, and Jacobos et al conclude that there is no significant difference in RREA between self-ligating orthodontics and the conventional one. Conclusion: light and constant forces are needed to avoid the RREA, likewise make periodic radiographic controls and verify the case of each patient to verify the different biological or mechanical factors that may have to present RREA.
Key words: Root resorption, Risk factor, Orthodontics.
El movimiento dental ortodóncico se basa en una remodelación, inducida mediante fuerzas, del ligamento periodontal y del hueso alveolar. Dichas fuerzas deben ser leves para no producir alteraciones en las estructuras de soporte y en la raíz del mismo, ya que el ligamento se encuentra insertado en la superficie más externa del diente1.
Durante el movimiento dental ortodóncico, la reabsorción radicular apical es un efecto secundario no deseado, difícil de predecir y reparar. A pesar de que rara vez es grave, es un evento devastador cuando se reconoce radiográficamente2.
Los factores que están asociados con la aparición y extensión de la Reabsorción radicular externa radicular (RREA) no se entienden claramente. Estos factores pueden estar relacionados con el paciente o con el tratamiento. Se ha relacionado a varios factores biológicos como: genéticos, nutrición, edad cronológica, edad dental, hábitos, enfermedades sistémicas como hipotiroidismo, asma, fármacos como el antiinflamatorio nabumetona, bruxismo, quistes o tumores, severidad de la maloclusión y densidad del hueso de soporte. Como factores relacionados con el tratamiento se encuentran la frecuencia o magnitud de aplicación de la fuerza, la duración del tratamiento, tipos de dientes, dirección del movimiento de los dientes, la densidad del hueso entre otros3.
El propósito de esta investigación es dar a conocer al lector cuales son los factores más frecuentes que originan la reabsorción radicular en el tratamiento ortodóntico.
Jacobs et al. Observaron que los incisivos centrales de la mandíbula fueron los más afectados por reabsorción radicular. Sin embargo Nanekrungsan et al. muestran en su estudio que la reabsorción de la raíz ocurrió en los incisivos laterales superiores con mayor frecuencia y con mayor severidad que en los incisivos centrales superiores, mencionando que las raíces dilaceradas o puntiagudas eran factores muy importantes de esta complicación4.
Además, Kamonporn et al. mencionan que en los adultos, el ligamento periodontal se vuelve menos vascular, aplásico y estrecho; el hueso más denso, avascular, y aplásico; y el cemento más amplio. Estos cambios se reflejan en una mayor susceptibilidad a reabsorción radicular en adultos, evidenciándose en edades superiores a los 16 años4.
Asimismo, Topkara et al. mencionan que entre todos los dientes, los incisivos superiores muestran más reabsorción de la raíz, seguido de los incisivos inferiores y primeros molares4.
Cuogh et al. Afirman que una fuerza continua presentó mejores resultados en relación con el grado de movimiento de los dientes, pero indujo una mayor resorción de la raíz. Asimismo la fuerza continua interrumpida promovió valores intermedios de reabsorción de la raíz, a pesar de la pequeña extensión del movimiento, en comparación con solo la fuerza continua4.
La reabsorción radicular externa apical (RREA) es un proceso inflamatorio considerado como el efecto colateral del tratamiento ortodóncico. El mecanismo de reabsorción radicular se da por 2 fases: estímulo y reestimulación siendo la segunda la causante de la RREA porque es un proceso dependiente de una estimulación continua o reestimulación de las células odontoclásticas por infección o presión5.
La reabsorción radicular se clasifica en6:
Investigaciones previas indican que la RREA que ocurre secundaria al tratamiento de ortodoncia convencional es un problema multifactorial asociado tanto con las características del paciente, como con los factores del tratamiento. Brezniak y Wasserstein clasificaron los factores asociados con la RREA en cuatro categorías: 1. biológicos, 2. mecánicos, 3. mecánicos y biológicos combinados, y 4. otros factores7.
Susceptibilidad individual: El proceso de RREA parece variar entre las personas, y varía también dentro de la misma persona en diferentes épocas7.
Genética: se ha reportado asociación familiar para la RREA, aunque el patrón de herencia aún no está claro. La heredabilidad se estimó en cerca del 70% para los incisivos maxilares y las raíces mesiales y distales de los primeros molares mandibulares. La baja síntesis de il-1β puede resultar en una remodelación (reabsorción) ósea relativamente menor en la interfase del hueso cortical con el ligamento periodontal, lo cual puede producir fuerzas prolongadas concentradas en la superficie radicular, que llevan al proceso de reabsorción. También se ha encontrado un componente genético en las familias con raíces cortas7.
Factores sistémicos. En pacientes asmáticos se producen unos determinados mediadores inflamatorios responsables de la mayor incidencia de reabsorciones que en pacientes sanos8.
Género: No se ha encontrado una relación clara entre el género y la RREA7.
Hábitos: La onicofagia, el empuje lingual con mordida abierta, la succión digital y la presión lingual están relacionados con un incremento en la RREA7.
Morfología radicular: Se ha reportado que los dientes con formas anómalas son más susceptibles a la RREA. Esto se debe a que cuando se aplica una fuerza sobre el ápice radicular, la distribución de la carga difiere del modo como ocurre en una raíz normal, causando trauma al ligamento periodontal, y por tanto RREA7.
Historia de trauma previo: Los dientes que han sufrido traumas dentoalveolares son más propensos a sufrir RREA, la cual puede ocurrir independientemente de que haya obliteración pulpar o se haya realizado tratamiento endodóntico. Los dientes vitales con evidencia radiográfica de RREA son más susceptibles a continuarla durante el tratamiento de ortodoncia7.
Tipo de maloclusión: Parece no haber correlación entre la severidad de la maloclusión y la RREA, sin embargo, hay quienes sostienen que la cantidad de movimiento requerido para la corrección de la maloclusión es directamente proporcional a la severidad de ésta7.
Vulnerabilidad dental específica: La mayoría de los estudios coinciden en que se presenta mayor RREA en los dientes maxilares que en los dientes mandibulares, siendo los incisivos laterales y centrales maxilares los más afectados7.
Tipo de aparatología: se ha reportado que los aparatos removibles pueden causar más RREA que la aparatología fija, por las fuerzas descontroladas aplicadas a las raíces. Los alambres rectangulares y los elásticos clase II, también han sido asociados con un incremento en la RREA, lo cual también puede deberse a las fuerzas descontroladas. Lo que sí es cierto, es que ninguna técnica reduce o elimina la RREA con certeza7.
Tratamiento con o sin extracciones: algunos autores sostienen que las extracciones aumentan la posibilidad de RREA por tener que realizar mayor movimiento para el cierre de espacios. McNab, por ejemplo, encontró que la incidencia de RREA era 3,72 veces mayor en pacientes tratados con extracciones, que en aquellos a quienes no se les realizaron7.
Fuerzas ortodóncicas: se ha reportado que a mayor fuerza durante la ortodoncia, mayor RREA se produce. Sin embargo, la aplicación de la fuerza ortodóncica algunas veces puede provocar RREA excesiva del cemento radicular, siguiendo luego con la dentina radicular, lo que acorta eventualmente la longitud de dicha raíz7.
Junto con otros factores, las fuerzas ortodóncicas pueden iniciar y sostener el proceso reabsortivo. Jarabak y Fizzell, luego de analizar el efecto de los sistemas de fuerza durante la mecano-terapia, concluyeron que la magnitud de una fuerza ortodóncica y fijación rígida del arco a los brackets podrían ser considerados los factores más importantes que predisponen un diente a sufrir RREA7.
El primer paso es realizar el diagnóstico de la problemática que nos ocupa para predecir la reabsorción radicular, que aún hoy día resulta difícil. Para ello, teniendo en cuenta los factores que influyen en su etiología, recurrimos al estudio radiológico. El diagnóstico se basa en un cotejo de la radiografía pretratamiento con otra al finalizar el mismo. Además, en aquellos pacientes que consideremos que tengan alto riesgo debemos tomar radiografías pocos meses después de iniciar el tratamiento. El mejor tratamiento se basa, por tanto, en una adecuada profilaxis del problema9.
Duración del tratamiento: La mayoría de los estudios muestra que la severidad de la reabsorción está directamente relacionada con la duración del tratamiento. Se ha reportado que el 40%, 70%, 80% y 100% de los pacientes en tratamiento mostraron alguna reabsorción después de 1, 2, 3 y 7 años de tratamiento activo, respectivamente. De ello se deduce que cada año de tratamiento puede suponer una pérdida de 0,9 mm de longitud radicular10.
Severidad y tipo de maloclusión: Las maloclusiones con sobremordida horizontal aumentada y con mordidas abiertas tienen mayor riesgo de RRE10.
Estudio de tipo teórico bibliográfico: Se hizo una búsqueda en plataformas electrónicas PubMed, Ebsco, JCO y ScienceDirect donde se escogieron 30 artículos científicos como antecedentes para la determinación del funcionamiento de la dinamia del movimiento ortodóntico y las principales alteraciones que pueden afectar dicho movimiento.
Para la elección de los artículos científicos se indagaron los siguientes criterios de inclusión y exclusión.
Están incluidos aquellos artículos publicados entre los años 2009 a 2020 y relacionados directamente con el tema reabsorción radicular y excluidos aquellos artículos publicados por debajo del año 2009 y los que no están relacionados con reabsorción radicular.
Luego de la realización de la revisión bibliográfica se organizó los resultados con redacción explicativa.
La revisión bibliográfica se realizó con 30 artículos de los cuales especificaron los principales factores que originan la reabsorción radicular en el tratamiento de ortodoncia.
Un tratamiento extenso es un factor de riesgo para la presencia de reabsorción radicular externa grave. Maloclusiones severas y la necesidad de diferentes biomecánicas, intervalos de citas y la falta de cooperación del paciente, incrementan la duración del tratamiento y por consiguiente la predisposición de sufrir reabsorción radicular. La estimulación continua de la raíz lleva a una mayor reabsorción11.
Durante el tratamiento de ortodoncia las radiografías de control a los 6 y 12 meses pueden detectar la reabsorción apical en etapa inicial. Hay que considerar que la reabsorción radicular no puede verse en las radiografías convencionales en su estado inicial y se complica más cuando los dientes se mueven en dirección bucal. Al realizar el control con una tomografía cone beam se podrían observar las reabsorciones radiculares de manera adecuada11.
La RREA es un problema que está asociado con el movimiento ortodóncico, y que los factores de relevancia pueden ser divididos en mecánicos y biológicos. Entre los factores mecánicos tenemos, la extensión del movimiento dentario, torque radicular y fuerzas intrusivas, magnitud de la fuerza ortodóncica, duración y tipo de fuerza utilizada. Entre los factores biológicos tenemos, susceptibilidad genética, factores sistémicos tales como los mediadores inflamatorios que desarrollan los pacientes asmáticos y que afectan más a los dientes posteriores que a los anteriores, especialmente a los primeros molares permanentes superiores, debido a la proximidad anatómica de las raíces de dichos molares con el seno maxilar que se encuentra inflamado o simplemente debido a la presencia de mediadores inflamatorios12.
La RREA también puede ser causada por, movimientos ortodónticos, bruxismo, así como el uso de y peróxido de hidrógeno en un blanqueamiento dental interno13.
La mordida abierta anterior también se considera un factor influyente debido a que se encontró correlación entre esta maloclusión y la reabsorción, sobre todo en dientes hipofuncionales, asimismo se lo asocia con el tipo de tratamiento, ya que gran parte de los pacientes analizados con mordida abierta fueron sometidos a extracciones de premolares14.
En cuanto a la duración del tratamiento y la prevalencia de reabsorción radicular externa, se observó una mayor reabsorción en tratamientos de más de 24 meses de duración comparada con tratamientos de menos de 24 meses15.
Las fuerzas continuas son las que más reabsorción radicular causan, mientras que las fuerzas intermitentes son las que menos reabsorción causan16.
Se considera que la intrusión es el tipo de movimiento más influyente, debido a que afecta al flujo sanguíneo desencadenando un proceso osteolítico que producirá no solo la reabsorción, sino también puede causar necrosis o calcificación. En menor porcentaje también se considera movimientos de torque, inclinación y extrusión17.
Se ha relacionado la reabsorción radicular con enfermedades endocrinas, como el hiperparatiroidismo, así también como enfermedades crónicas como alergias y asma17.
A nivel de los factores genéticos Se considera que el alelo 1 de la IL-1b puede ser la responsable de una mayor reabsorción radicular, debido a que si se encuentra en altas concentraciones en la raíz provocará una cascada de fatiga que conllevan a la reabsorción radicular18.
A medida que aumenta la edad, los tejidos van perdiendo se capacidad de regeneración por lo tanto en pacientes adultos son más susceptibles a las reabsorciones8.
El género y su relación con la reabsorción es un tema controversial, no se sabe a ciencia cierta que género es más propenso y de que depende esta relación18.
Las radiografías periapicales, tomadas con la técnica de paralelismo, son de gran utilidad para la detección temprana de la reabsorción radicular. Con esta técnica se toma en cuenta la longitud radicular inicial con la longitud radicular actual y la diferencia que existe entre ambos19.
Avalos E. y col en 2019 mencionan que los pacientes con reabsorción radicular generalizada deben ser diagnosticados correctamente, es importante saber que los resultados se limitan al uso de fuerzas ligeras y controladas y es muy útil aprovechar el fenómeno de la aceleración regional que proporcionan las extracciones dentales, cerrando los espacios desde las etapas iniciales del tratamiento20.
Calderón y col en 2019 concluyen en su estudio que después de 6 meses de tratamiento ortodóntico el 56,6% de los dientes no presentó RRE y el 43,4% presentó RREA grado 1, siendo el diente 31 el que presentó menor RREA con un 26.3%; no hubo asociación estadísticamente significativa entre los factores biológicos y ortodónticos con la RRE. Por lo tanto, concluye que los factores biológicos y ortodónticos estudiados no se asocian con la RREA inducida por tratamiento de ortodoncia durante los primeros seis meses de tratamiento21.
El soporte de la valoración de la reabsorción en la terapia ortodóntica estudiado por González F y col en el 2012 concluyen que existen factores mecánicos que pueden afectar el estado de los tejidos periodontales, tales como tipo de movimiento, la naturaleza y tiempo de aplicación de la fuerza, sin embargo, en dientes que están experimentando movimientos ortodónticos se presenta significativamente más reabsorción con una fuerza pesada que cuando son utilizadas fuerzas ligeras. Lo cual puede indicar que el tratamiento ortodóntico prudentemente realizado, con fuerzas ligeras y control tridimensional de las raíces, en muy raras ocasiones provoca reabsorciones de mediana cuantía; no obstante, los tratamientos prolongados con amplios movimientos de torque e intrusión pueden conducir a severas lesiones radiculares22.
Ruiz P. y col en el 2017 exponen que las raíces de alto riesgo con forma (triangular, pipeta, dilacerada) presentaron mayor grado de reabsorción radicular externa apical. Las crestas óseas amplias de mayor riesgo la reabsorción radicular externa apical fue mayor5.
Jacobos et al. en 2014, realizaron un estudio retrospectivo, el objetivo de este estudio fue determinar la cantidad y severidad de reabsorción radicular apical externa después del tratamiento de ortodoncia con brackets de autoligado y convencionales, a lo que concluyen que no hay diferencia en la cantidad de reabsorción radicular apical externa, el número de citas y la tasa de extracción entre los brackets convencionales y autoligados23. Así mismo, Yi et al. en 2016 no observaron diferencias significativas en otros incisivos entre brackets autoligados y convencionales. Se concluye que las evidencias actuales sugieren que los brackets de autoligado no superan a los brackets convencionales en la reducción de la reabsorción radicular apical externa en incisivos laterales superiores, incisivos centrales de mandíbula e incisivos laterales mandibulares24. Que a su vez se confirma en el estudio de Handem et al. en 2016 al no encontrar diferencias significativas25.
Guo y col en 2016 explican que la reabsorción radicular externa va a producirse como consecuencia de la fuerte presión ejercida durante un largo periodo de tiempo una vez que la degeneración hialina se ha inhibido26, y Roscoe y col en 2015 menciona que únicamente del 1-5% de los casos llegan a ser reabsorciones severas, e inclusive puede presentarse junto con reabsorción del hueso alveolar27.
Castillo en 2015 en su estudio muestra que los dientes más afectados fueron los incisivos centrales con un 17.1% de reabsorción, seguido muy cerca por los laterales con un 16.2%, lo que refleja y corrobora que debido a que son los dientes que habitualmente son los que se mueven más, pues son los más afectados. En este movimiento los menos afectados fueron los primeros molares con un 5.4%, lo cual refleja que son los dientes más resistentes pero también, que son los dientes que menos se mueven28.
Según Benalcazar y col en 2016, una vez se detecte la reabsorción radicular, se aconseja realizar controles radiográficos cada 2 meses. Si se detecta RRE severa en las radiografías finales, se recomienda tomar radiografías de seguimiento hasta que la reabsorción se estabilice29. Sin embargo, es importante tomar las medidas preventivas pertinentes para evitar este tipo de complicaciones al inicio y durante el tratamiento. Para Pando en 2018 debe ser importante identificar a los pacientes que tienen mayor riesgo de RREA de modo que los planes de tratamiento puedan ser modificados para evitar secuelas negativas30.
La reabsorción radicular asociada al tratamiento de ortodoncia es una complicación más común de lo que se cree. Aunque existen numerosos factores que influyen en la aparición de esta, es muy difícil que el ortodoncista pueda predecirla, ya que varía de manera individual en cada paciente. Por medio de esto, se concluye que es importante tener en cuenta los siguientes puntos para evitar su posible aparición: