Artículo Original

María Concepción Mendoza Cavero¹, Mónica Alexandra Ortiz Velásquez², Mabel Maroun Farah³

Resumen

El Fluoruro Diamino de Plata es ampliamente empleado por su efecto anticariogénico en el esmalte dental, recientemente con la incorporación del yodo se ha logrado disminuir el manchado del diente, el cual ha sido por mucho tiempo su efecto adverso. El propósito de esta revisión bibliográfica fue realizar un análisis de diferentes investigaciones sobre el uso Fluoruro Diamino de Plata en el tratamiento para detener de la caries dental en pacientes odontopediátricos y con necesidades especiales.

Palabras clave: Flúor, Caries Dental, Fluoruro de Diamino de Plata, Detención de Caries.

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Original Article

Abstract

Silver Diamino Fluoride is widely used for its anti-cariogenic effect in tooth enamel, recently with the incorporation of iodine it has been possible to reduce tooth staining, which has long been its adverse effect. The purpose of this review was to conduct an analysis of different investigations on the use of Silver Diamino Fluoride in the treatment of arresting dental caries in pediatric and patients with special needs.

Key words: Fluoride, Dental Caries, Silver Diamino Fluoride, Arresting Caries.

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INTRODUCCIÓN

El Fluoruro Diamino de Plata (FDP) ha sido utilizado en odontología para el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria, así como también para detener el avance de las lesiones cariosas desde hace aproximadamente 50 años.

Entre 1966 y 2006, se llevaron a cabo numerosos experimentos in vitro e in vivo que analizaron la eficacia potencial del Fluoruro Diamino de Plata para tratar las caries y se identificaron 99 trabajos de investigación con humanos.¹

Algunos estudios recientes señalan que el FDP al 38% detiene las caries dentales al minimizar la pérdida de mineral y la destrucción de colágeno. Es más, la alta concentración de iones de plata y fluoruro inhibió el crecimiento de biopelículas cariogénicas.²

En los Estados Unidos de América la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) en el 2016 aprobó la utilización de Fluoruro Diamino de Plata para reducir la sensibilidad dental y también su uso como medicamento que detiene la caries. ²

El Fluoruro Diamino de Plata (38% p / v Ag (NH3) 2F, 30% p / p) es un agente tópico incoloro compuesto de 24.4-28.8% (p / v) de plata y 5.0-5.9% de fluoruro, a pH 10,4, comercializado por algunas casas comerciales como Advantage Arrest, FAgamin, E-SDF. Adicionalmente, podemos encontrarlo en la presentación Riva Star a la cual se le añadió Yodo para reducir las manchas oscuras en los dientes.^2,3

El Fluoruro Diamino de Plata es un medicamento tópico económico que se usa ampliamente en muchos países para tratar la caries dental a cualquier edad. Ninguna otra intervención aborda la facilidad de aplicación y eficacia. Múltiples experimentos clínicos aleatorios, con cientos de pacientes cada uno, respaldan su uso para el tratamiento de la caries, lo que confirma una intervención que aborda una necesidad insatisfecha en la odontología.²

La presente es una revisión bibliográfica de los componentes, las indicaciones clínicas, criterios de selección para en el tratamiento de la detención de la caries dental, las ventajas del fluoruro diamino de plata, su mecanismo de acción y el protocolo para la aplicación como tratamiento efectivo para detener la caries dental, así como sus reacciones adversas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para la presente revisión bibliográfica se analizaron artículos publicados en los últimos 50 años (1969-2019), en las bases de datos como PubMed, Avance en Ciencia, Salud y Medicina, Scielo, Journal California Dental Association, Pediatric Dentistry Journal, International Journal Paediatric Dentistry, Journal of Dental Research, The American Academy Pediatric Dentistry, Australian Dental Journal. Journal of Oral Rehabilitation, Journal of Dentistry, Journal American Dental Association, Quintessence Publishing, Journal Dental Restaurative.

Se encontraron más de 50 artículos de los cuáles se escogieron 31 para la revisión, ya que se excluyeron artículos que no tuvieron resultados estadísticamente significativos. Los artículos seleccionados fueron en inglés y español.

RESULTADOS

Luego del análisis de la información recopilada de los artículos seleccionados, la misma fue organizada en función de las indicaciones clínicas, el mecanismo de acción y el procedimiento para la aplicación del Fluoruro Diamino de Plata como una agente que detiene el avance de la caries dental, y así adquirir una mejor perspectiva de los beneficios de este tratamiento principalmente en niños y pacientes con necesidades especiales.

COMPONENTES DEL FLUORURO DIAMINO DE PLATA (FDP 38%)

El Fluoruro Diamino de Plata (FDP) es un agente con propiedades anti-cariogénicas, remineralizantes y bactericidas utilizado para tratamiento y control de la caries. Sus componentes principales son:

1. PLATA: los compuestos de plata se han utilizado por décadas para muchos fines médicos como agente antimicrobiano y en odontología desde hace más de un siglo para el tratamiento de caries. ⁴
2. FLUORURO: es conocido por su efecto bacteriostático en odontología para prevenir la desmineralización de la estructura dental. ⁴
3. YODURO: los materiales a base de yoduro son conocidos como materiales antisépticos cuando se aplican en tejidos vivos o en piel para reducir la posibilidad de infecciones, sepsis. El yoduro de potasio utilizado en combinación con el FDP proporciona un potente efecto antimicrobiano al tiempo que reduce el manchado potencial de los dientes tal como sucedía con su sistema predecesor de un componente. ⁴

INDICACIONES CLÍNICAS DEL FLUORURO DIAMINO DE PLATA

1. Alivio inmediato para pacientes que padezcan hipersensibilidad generalizada de la dentina. ^1,2,4
2. Control inmediato de la dentina cariada. La caries dental es una progresión compleja que involucra azúcares en la dieta, metabolismo bacteriano, desmineralización y degradación orgánica. La matriz orgánica colágena se expone una vez una superficie de dentina es desmineralizada y destruida por proteasas nativas y bacterianas para permitir el agrandamiento de la lesión cariosa. ^2,5 La caries dental es considerada una enfermedad infecto contagiosa con una acción lenta, continua e irreversible, ocasionada por factores como son: huésped susceptible, presencia de bacterias, ingesta de carbohidratos y tiempo.⁴

Tipo de pacientes en los que está indicado para la detención de la caries dental

1. Pacientes con riesgo de caries extrema como en los casos de disfunción salival, generalmente secundaria al tratamiento del cáncer, síndrome de Sjogren, xerostomía causada por medicamentos, envejecimiento o abuso de metanfetamina. Para estos pacientes, las visitas frecuentes de prevención y las restauraciones tradicionales no pueden detener la progresión de la enfermedad.²
2. En pacientes que no pueden tolerar el tratamiento estándar por razones médicas o psicológicas. Estos incluyen la caries severa de la primera infancia como la caries del lactante. En ancianos y aquellos con discapacidades cognitivas o físicas severas y fobias dentales.⁶
3. Pacientes pediátricos con un peso menor a 30 Lb o 13.6 Kg, en quienes está contraindicado realizar sedación.⁷
4. Pacientes que tienen un riesgo mucho mayor de infección sistémica derivada de la caries dental no tratada, como en el caso de diversas formas de inmunocompromisos. Muchos solo reciben atención restaurativa con anestesia general o sedación y otros no son buenos candidatos para la anestesia general debido a la fragilidad u otra complejidad médica. ²
5. En pacientes que tienen más lesiones de las que pueden tratarse en una visita, de modo que surgen nuevas lesiones o las lesiones existentes se vuelven sintomáticas mientras esperan la finalización del tratamiento.⁸
6. Como un instrumento eficiente para ser utilizado en la visita de evaluación diagnóstica.²
7. En lesiones difíciles de tratar que representan un desafío para el acceso, el aislamiento y la capacidad de limpieza necesarios para el éxito restaurativo como, por ejemplo: la caries recurrente en el margen de la corona, la caries radicular en una furca o la oclusión de un tercer molar parcialmente erupcionado. Siguiendo las consideraciones anteriores, desarrollamos cuatro indicaciones para el tratamiento de la caries dental con Fluoruro de Diamino de Plata: ²
8. Pacientes sin acceso a atención dental. Por ejemplo, en los Estados Unidos de Norte América, el Departamento de Salud y Servicios Humanos, estima que existen 108 millones de estadounidenses sin seguro dental.^2,4,9

Criterio para la selección del diente a tratar con Fluoruro Diamino de Plata

1. El diente no debe presentar signos clínicos de inflamación pulpar o reporte de dolor espontaneo.
2. Dientes con lesiones cavitadas que no invadan la pulpa dental. Si es posible se debe evaluar la profundidad de la caries con una radiografía coronal.
3. La superficie de la lesión cariosa debe poder accederse con el aplicador de Fluoruro Diamino de Plata. (Espaciadores ortodonticos pueden ser utilizados para ganar acceso en lesiones interproximales). ¹⁰

CONTRAINDICACIONES DEL FLUORURO DIAMINO DE PLATA

• Pacientes que presentan alergia a alguno de sus componentes.
• Pacientes en estado de gestación.
• Pacientes con gingivitis ulcerativa y estomatitis.²

VENTAJAS DEL FLUORURO DIAMINO DE PLATA

• Control rápido y eficaz de infecciones.
• No invasivo.
• Facilidad de uso (aplicación).
• Ideal para cuidados de emergencia.
• Prevención de las caries.
• Intervención de escaso costo.
• Disminución la sensibilidad dentaria.
• Evita profundización y avance de lesiones cariosas.
• Remineraliza dentina.
• Evita el uso de anestésicos locales.^2,4

MECANISMO DE ACCIÓN DEL FLUORURO DIAMINO DE PLATA

El Fluoruro Diamino de Plata se usa en el tratamiento de superficies con sensibilidad dentinaria y para la detener el progreso de la caries dental.

La disminución de la sensibilidad en pacientes tratados con Fluoruro Diamino de Plata es consistente con la teoría hidrodinámica de la hipersensibilidad dentinaria. La aplicación tópica del mismo resulta en el desarrollo de una capa escamosa en la dentina expuesta, que obstruye parcialmente los túbulos dentinarios, altas concentraciones acuosas de plata han sido muy conocido que forma esta capa protectora. ^2,11,12,13

El Fluoruro Diamino de Plata actúa como inhibidor de caries, y proporciona tres componentes activos a las zonas afectadas por la misma. Al aplicar Fluoruro Diamino de Plata a una superficie deteriorada, se forma una capa escamosa de conjugados de plata-proteína, lo que aumenta la resistencia a la disolución ácida y digestión enzimática. ¹⁴

El Fluoruro Diamino de Plata inhibe específicamente las proteínas que descomponen la matriz orgánica de la dentina expuesta: metaloproteinasas de la matriz; catepsinas; y colagenasas bacterianas.^14,15 Los iones de plata actúan directamente contra las bacterias en las lesiones al romper las membranas, desnaturalizando proteínas e inhibiendo la replicación del ADN. ^16,17

El Fluoruro Diamino de Plata supera a otros medicamentos contra la caries ocasionando la muerte de las bacterias cariogénicas en los túbulos dentinarios. ¹⁸ Los iones de plata y fluoruro penetran ~ 25 micras en el esmalte, y 50-200 micras en dentina. El fluoruro promueve la remineralización y la plata está disponible para la acción antimicrobiana tras su liberación por reacidificación. ^19,20,21

Las lesiones detenidas con Fluoruro Diamino de Plata son de 150 micras de espesor. Las lesiones artificiales tratadas con Fluoruro Diamino de Plata son resistentes a la formación de biopelículas y mayor formación de cavidades, presumiblemente debido al remanente de plata iónica más plata y el fluoruro se depositan en la dentina desmineralizada que en la no desmineralizada; correspondientemente, la dentina desmineralizada tratada es más resistente a la bacteria de la caries que la dentina tratada. ^22,23,24,25

Cuando las bacterias destruidas por los iones de plata se agregan a las bacterias vivas, la plata se reactiva, por lo que efectivamente las bacterias muertas matan a las bacterias vivas en un "Efecto Zombie". Esto efecto reservorio ayuda a explicar por qué la plata depositada en bacterias y proteínas de dentina dentro de la cavidad tiene efectos antimicrobianos sostenidos. ^2,26

PROCOLO PARA LA APLICACIÓN DEL FLUORURO DIAMINO DE PLATA

1. Evaluación clínica y del riesgo de caries del paciente.²
2. Radiografías si la conducta del paciente lo permite.²
3. Si Fluoruro Diamino de Plata es apropiado para el paciente, explicar los riesgos, beneficios y opciones al paciente, padre y / o tutor legal, quien debe dar la autorización para realizar el procedimiento.²
4. Colocar al paciente sillón dental en una posición cómoda para el operador.²
5. Colocar abreboca y aislamiento relativo con rollos de algodón. Se puede además utilizar vaselina, para prevenir la tinción de tejidos blandos.²
6. Limpiar la lesión o lesiones, lavando a presión con agua y luego con un aplicador descartable (microbrush) húmedo. Luego, secar con aire, microbrush seco.²
7. 7. Colocar una gota de Fluoruro Diamino de Plata en un bloque de mezcla desechable y con un aplicador descartable llevarlo a la superficie del diente afectado durante uno o tres minutos. Continuar frotando el Fluoruro Diamino de Plata en la (s) lesión (es) durante la duración de la aplicación. Durante el procedimiento el asistente dental debe controlar el tiempo. 2
8. Secar el exceso de Fluoruro Diamino de Plata para evitar manchas y sabor metálico con un microbrush o algodón seco. Es importante no utilizar aire a presión para evitar salpicaduras de Fluoruro Diamino de Plata y manchas en los tejidos blandos adyacentes. ²
9. Aplicar barniz de Fluoruro de Sodio (5% NaF) sobre la totalidad de los dientes en boca. ²
10. Escribir en la historia clínica del paciente el procedimiento realizado, especificando los dientes tratados.²

Programar una cita de control entre cuatro a seis semanas después de la aplicación del Fluoruro Diamino de Plata, para reevaluar la (s) lesión (es) de caries, verificar si se detuvo la caries evaluando la dureza y mancha oscura en dicha visita o por el contrario si es necesario la re-aplicación de Fluoruro Diamino de Plata. ²

11. Dar las indicaciones postoperatorias al paciente, recomendando al paciente no ingerir ningún tipo de bebidas, ni comer, en un lapso entre 30 minutos y una hora luego de la aplicación del Fluoruro Diamino de Plata con la finalidad de obtener mejores resultados. También, es recomendado que los pacientes se cepillen los dientes regularmente con crema dental fluorada, luego del tratamiento con Fluoruro Diamino de Plata. ^8,27,28,29
12. Re-aplicaciones. En general, proporcionar dos aplicaciones Fluoruro Diamino de Plata por año como parte de un plan de prevención agresivo que incluye educación sobre salud oral en Dieta e higiene óptimas. Estas aplicaciones bianuales deben realizarse hasta que el diente puede ser restaurado, la caries se detiene por completo el diente es exfoliado.^2,8,30

REACCCIONES ADVERSAS POR LA APLICACIÓN DEL FDP

La principal reacción adversa luego de la aplicación del Fluoruro Diamino de Plata es una mancha oscura visible en el diente, la cual es el signo de que la lesión de caries tratada se detuvo. Este cambio de coloración es permanente a menos que sea restaurado. Este efecto no deseado está siendo disminuido con la incorporación de yodo en algunas marcas comerciales. ^8,31

CONCLUSIONES

El Fluoruro Diamino de Plata tiene el potencial para desempeñar una función importante en la detención del avance de las lesiones cariosas, debido a su fácil protocolo de aplicación, su potente actividad antimicrobiana y su bajo costo. El Fluoruro Diamino de Plata está indicado en pacientes con alto riesgo de caries dental, aquellos quienes no toleran los cuidados convencionales, pacientes quienes deben ser tratados temporalmente para ser restaurados en un futuro, pacientes medicamente comprometidos o quienes son muy frágiles para ser tratados convencionales, también para pacientes con poco acceso a los servicios dentales. Es recomendado realizar aplicaciones de Fluoruro Diamino de Plata dos veces al año para mejorar la eficacia de la detención de la caries. La utilización del yoduro de plata para prevenir el manchado del esmalte y la dentina, combinada con el fluoruro de plata, se ampliará a más aplicaciones clínicas y beneficios de este producto.