El esmalte es la parte más externa del diente, está compuesto de un 96% de materia inorgánica en forma de cristales hidroxiapatita y un 4% de agua y materia orgánica. Es blanco grisáceo, pero se torna amarillento, ya que su color se adapta a la dentina que es amarillenta. La integridad del diente depende de la vitalidad del esmalte, y la vitalidad del esmalte depende de una buena higiene oral; puede verse afectado por agentes exógenos o endógenos, produciendo cambios en su coloración. El esmalte desmineralizado se observa como un esmalte opaco color blanco conocido como lesión de mancha blanca. Su etiología es diversa y puede ser causada por hipoplasia del esmalte, caries dental, fluorosis dental, traumatismos dentales, tratamiento ortodóntico u otros agentes exógenos. Los aparatos fijos de ortodoncia dificultan la higiene oral y acrecentan la retención de placa bacteriana en la superficie de los dientes aumentando los niveles de bacterias acidogénicas. La prevención de la desmineralización es uno de los mayores retos a los que se enfrentan los pacientes. Para prevenir y disminuir la incidencia de lesiones de mancha blanca se debe mejorar la higiene oral, cambiar los factores die-téticos y realizar aplicaciones tópicas de fluoruro o barnices fluorurados, productos que remineralicen y además que eviten la desmineralización del esmalte. Los tratamientos restauradores pueden variar desde un tratamiento conservador como microabrasión, hasta los más agresivos como la preparación para la colocación de coronas de porcelana.
Palabras clave: lesiones, mancha blanca, ortodoncia.
The enamel is the most external part of the tooth, it is composed of 96% of inorganic material as hydroxyapatite crystals and 4% of water and organic material.It is greyish white, but becomes yellowish, because its colour adapts to the dentine which is yellowish. The integrity of the tooth depends on the vitality of the enamel, and the vitality of the enamel depends of a good oral hygiene; it can be affected by exogenous or endogenous agents, producing changes in its coloration. The demineralized enamel is observed as an opaque white enamel known as a white spot lesion. Its etiology is diverse and can be caused by enamel hypoplasia, dental caries, dental fluorosis, dental trauma, orthodontic treatment or other exogenous agents. Fixed orthodontic braces make oral hygiene more difficult and increase the retention of bacterial placa on the surface of the teeth increasing the levels of acidogenic bacterias. Prevention of demineralization is one of the biggest challenges for patients. To prevent and reduce the incidence of white spot lesions, oral hygiene must be improved, dietary factors changed and topical applications of fluoride or fluoride varnishes, products that remineralise and also prevent enamel demineralization. Restaurative treatments can include from conservative treatments such as microabrasion, to more aggressive treatments such a preparation for the laying of porcelain crowns.
Key words: lesion, white spot, orthodontic.
El esmalte dental está compuesto de un 96% de materia inorgánica en forma de cristales de hidroxiapatita y un 4% de agua y materia orgánica. La hidroxiapatita es un fosfato cálcico cristalino presente en el hueso, la dentina y el cemento. La materia orgánica del esmalte es la enamelina, que es parecida a la queratina que se encuentra en la piel. La distribución de la enamelina en los cristales ayuda a la permeabilidad del esmalte. El esmalte es blanco grisáceo, pero se torna amarillento, ya que es translúcido y su color se adapta a la dentina que es amarillenta. Su espesor varía desde un borde afilado en su borde cervical hasta cerca de 2,5 mm de espesor máximo en la superficie oclusal incisal.1
El esmalte es la parte más externa del diente y esta en contacto con la cavidad oral. Actúa como un recubrimiento protector de las estructuras internas dentales, que protege de las agresiones del medio oral, debido a que esta es la estructura más resistente del diente a la actividad microbiana. La integridad del diente depende de la vitalidad del esmalte, y la vitalidad del esmalte depende de una buena higiene oral.2
El esmalte dentario a pesar de ser un tejido liso, duro y brillante, puede verse afectado por agentes exógenos o endógenos, produciendo cambios de coloración que pueden variar dependiendo de su causa, estas manchas pueden ser de color blanco, marrón, negro o verde.3
El esmalte desmineralizado se observa color blanco opaco y se conoce como lesión de mancha blanca. Con el tiempo, la mancha blanca puede recalcificarse, pero el color opaco generalmente permanece, y a menudo se mancha, lo que lo hace aún menos estético.4
Las lesiones de mancha blanca son lesiones iniciales de caries dental debido a una desmineralización en el esmalte, pero rara vez progresan a cavitaciones significativas. Su etiología es diversa y puede ser causada por hipoplasia del esmalte, caries dental, fluorosis dental, traumatismos dentales, tratamiento ortodóntico u otros agentes exógenos. 3,5,6,7
La formación de estas lesiones es causada por la desmineralización del esmalte, debido a la acumulación prolongada de placa bacteriana alrededor de aparatos fijos de ortodoncia, debido a que estos no solo dificultan la higiene oral, sino que también acrecientan los sitios de retención de placa bacteriana en la superficie de los dientes; en la cara vestibular del diente, en la periferia del bracket y en gingival, aumentando los niveles de bacterias acidogénicas. 8,9,10,11,12,13,14
Los niveles más altos de bacterias acidogénicas están presentes en la superficie del diente y forman la placa. Los Streptococcus mutans y Steptococcus salivarus transforman la sucrosa en glucanos insolubles que se adhieren a la superficie dentaria, produciendo un medio ácido. Las lesiones blancas se pueden observar en un plazo de 1 mes posterior a la colocación de brackets, aunque la formación de las caries suele tardar al menos 6 meses. 9,15,16,17,18,19
La descalcificación del esmalte y la formación de lesiones de mancha blanca se encuentran entre las más frecuentes y ocurren del 2% - 96% de los casos como efecto secundario no deseado del tratamiento de ortodoncia. Se desarrollan en áreas asociadas con aparatos de ortodoncia como bandas, arcos, ligaduras y cadenas elastoméricas, debido a una higiene bucal deficiente que aumenta la acumulación de placa conduciendo a la desmineralización del esmalte.20,21,22,23
Mizrahi en 1982, evaluó a 527 pacientes antes del tratamiento de ortodoncia con aparatos fijos y 269 pacientes después del tratamiento. Encontraron un aumento significativo en la prevalencia de 72.3% - 84% tanto en la prevalencia y gravedad de las lesiones con el tratamiento. Los varones presentaron mayor aumento en la severidad de la opacidad del esmalte a diferencia de las mujeres.8
Chapman y cols. encontraron en el 36% de los pacientes por lo menos una lesión.5 Hernández y cols. en Venezuela observaron en el 51% de los pacientes a los 6 meses de tratamiento de ortodoncia lesiones de mancha blanca en el esmalte.25 Lucchese y Gherlone encontraron a los 6 meses de tratamiento en el 40% de los pacientes una o más lesiones de mancha blanca.17
Tufecki y cols. observaron un porcentaje de 46% de lesiones de manchas blancas a los 12 meses de tratamiento.9 En Colombia, Ramírez y cols. encontraron un 49.4% de manchas blancas después del tratamiento de ortodoncia.26 Eltayeb y cols. encontraron lesiones de mancha blanca en el 61.4% de los pacientes de ortodoncia.27
En el 2015 Sundararaj y cols. realizaron un metaanálisis de prevalencia de lesiones de manchas blancas durante el tratamiento de ortodoncia, en el que encontraron un 45.8% de nuevas lesiones cariosas y 68.4% lesiones de manchas blancas durante el tratamiento de ortodoncia.28 En la India, Sagarika y cols. reportaron un 75.6% de lesiones de mancha blancas en pacientes de ortodoncia.29 Asimismo, en la India Gupta y cols. encontraron un porcentaje mayor de lesiones de manchas blancas en las mujeres (65%) que en los hombres (57.5%). 30
Desde el 2005, se desarrolló un sistema de puntuación para definir la caries visualmente, de acuerdo a criterios de detección en una fase temprana no cavitada que puede informar el diagnóstico, el pronóstico y el manejo clínico. La capacidad del sistema ICDAS permite la detección precoz de lesiones no cavitadas, es decir, permite evaluar los cambios en las manchas blancas en un tratamiento de ortodoncia para determinar la progresión o regresión en el tiempo de una manera estandarizada.31
Se han utilizado varios métodos para diagnosticar, detectar y medir cuantitativamente la desmineralización. Estos se basan en exámenes clínicos o fotográficos u otros exámenes no fluorescentes o fluorescentes. Métodos ópticos como la luz cuantitativa inducida por la luz fluorescencia (QLF). El método QLF es un sistema óptico basado en luz visible que puede utilizarse para detectar y cuantificar la desmineralización temprana del esmalte.32 Los métodos visuales son los más utilizados debido al costo como a las consideraciones practicas.33
La desmineralización del esmalte frente a la remineralización son procesos dinámicos que dependen de la interacción de varios factores como: el tiempo de tratamiento superior a 36 meses, mala higiene antes o durante del tratamiento, cambios de higiene durante el tratamiento, lesiones blancas preexistentes, tratamiento de ortodoncia, acumulación de placa, la pasta de dientes y el enjuague bucal con alto contenido en flúor. 5,23,34
Uno de los factores que se menciona es el tiempo de tratamiento de ortodoncia mayor de 36 meses, aunque Nieto y cols. encontraron que después de los dos años de tratamiento aumentaba el numero de lesiones de mancha blanca.35
La prevención de la desmineralización durante el tratamiento de ortodoncia es uno de los mayores retos a los que se enfrentan los pacientes a pesar de los avances modernos en la prevención de la caries. 24
Para prevenir y disminuir la incidencia de lesiones incipientes o lesiones de mancha blanca se debe mejorar la higiene oral y cambiar los factores dietéticos reduciendo el consumo de carbohidratos fermentables.24 El uso de Ionomeros que liberen flúor para cementar brackets ayuda a que se reduzcan las áreas de las lesiones manchas blancas.36
La remineralización natural a través de la saliva implica una ganancia de minerales en la capa superficial de las lesiones de mancha blanca, tiene poca mejora en las propiedades estéticas y estructurales de las lesiones más profundas, por lo tanto, es necesario aplicar agentes remineralizantes para reparar las partes más profundas de las manchas blancas para obtener mejores resultados estéticos, es decir, realizar aplicaciones tópicas de fluoruro, barnices fluorurados, fosfato de flúor acidulado al 2% aplicado semanalmente o fluoruro de sodio al 0.25% en enjuague bucal aplicado diariamente, productos que remineralicen y además que eviten la desmineralización del esmalte. 24,38,38,39,40,41,42
El uso de laser de argón puede ayudar a reducir las lesiones, ya que disminuye la desmineralización del esmalte.42 Otra opción es el aplicar selladores antes de la colocación de los brackets. O´Reilly y cols. encontraron que había un menor porcentaje de lesiones en los dientes tratados con selladores, que los que no fueron tratados.43
El uso de mensajes de texto para recordarle al paciente sobre la importancia de la higiene durante su tratamiento, también es un método en el que se ha encontrado reducción de la placa bacteriana y de las lesiones en el esmalte.44,45,46
Los tratamientos restauradores para las lesiones de manchas blancas pueden variar desde un tratamiento conservador hasta los más agresivos como la preparación para la colocación de coronas de porcelana.24
Los tratamientos conservadores para las lesiones de mancha blanca tienen como objetivo evitar la capa superficial y remineralizar la capa subsuperficial de la lesión. Se puede lograr aplicando iones de fluoruro y calcio, que pueden penetrar profundamente en las lesiones, o mediante la reactivación del sustrato superficial del esmalte mediante abrasión mecánica y química. La microabrasión se ha considerado un método exitoso para reducir o eliminar las lesiones de mancha blanca. El proceso de microabrasión desgasta la superficie esmaltada al mismo tiempo que la pule, removiendo una porción de esmalte blanqueado y otra parte es camuflada por el pulido de la superficie.41
Algunas lesiones de mancha blanca se pueden remineralizar solas y el uso de pasta dental con flúor puede ayudar. Sin embargo, no siempre ocurre esta remineralización. He y cols. encontraron que el uso de barniz de flúor es efectivo para disminuir estas lesiones.47 Villareal y cols. encontraron que la aplicación de flúor era mejor que la caseína al 10% a los tres meses de tratamiento de la lesión, pero a los 6 meses no encontraron diferencias.48
Otro método es con la técnica de infiltración de resina la cual se realiza en la sesión después de retirar los brackets.49 El uso de esta técnica mejora la estética dental de manera inmediata.50,51