Resumen. En 1899, Edward Angle realizó la primera descripción de las relaciones oclusales de los dientes. Acorde a las necesidades de adaptar los tratamientos a cada paciente, se dieron cuenta que las maloclusiones en su mayoría venían acompañadas de interferencias oclusales. Una interferencia oclusal se define como cualquier contacto dentario que evita que las demás superficies oclusales logren contactos estables y armoniosos, mismas que interfieren en la armonía de los movimientos mandibulares excéntricos. Debido a ello, el tratamiento ortodóncico tiene entre sus objetivos llegar a una estabilidad oclusal, estética y funcional; pero con frecuencia permanecen interferencias una vez concluido el tratamiento ortodóncico, las cuales a largo plazo pueden provocar disturbios del sistema estomatognático. Se ha llegado a implementar una técnica de ajuste oclusal para estabilizar la función y garantizar la salud de este. Objetivo. Mediante una revisión de la literatura, reportar en que movimientos mandibulares y en que dientes se presentaron las interferencias oclusales al término del tratamiento ortodóncico. Material y Método. Se realizó una búsqueda sistemática de 39 artículos en plataformas digitales que contenían información respecto a las palabras claves utilizadas: interferencias oclusales, oclusión funcional, movimientos mandibulares. Resultados. El estudio reveló que existe mayor porcentaje de interferencias en el área de no trabajo y durante los movimientos de lateralidad, el grupo molar fue el de mayor cantidad de interferencias, también se presentaron interferencias en el movimiento protrusivo en el área de trabajo y en línea de cierre. Discusión. Las correctas relaciones oclusales son la base del adecuado funcionamiento del aparato estomatognático. Al concluir el tratamiento se debe lograr una neutroclusión de caninos, puesto que guía el movimiento de lateralidad. Conclusión. Las interferencias en todos los movimientos mandibulares se situaron en el primer y segundo molar, cuanto más posteriores son las interferencias, mayor es el riesgo de una disfunción temporomandibular.
Palabras clave: Ortodoncia, Interferencias Oclusales, Oclusión funcional, Dolor, Movimientos mandibulares, Posición de máxima intercuspidación.
In 1899, Edward Angle made the first description of the occlusal relationships of the teeth. According to the needs of adaptation of the treatments to each patient, the account is specified that the malocclusions were mostly accompanied by occlusal interferences. Occlusal interference is defined as any dental contact that prevents other occlusal surfaces from achieving stable and harmonious contacts, which interfere with the harmony of eccentric mandibular movements. Due to this, the orthodontic treatment has among its objectives to achieve occlusal, aesthetic and functional stability; but frequently permanent interferences after the end of the orthodontic treatment, which in the long term can cause disturbances of the stomatognathic system. An occlusal adjustment technique has been implemented to stabilize function and detect its health. Objective. Through a review of the literature, report on which mandibular movements and on which teeth occlusal interferences are made at the end of orthodontic treatment. Materials and methods. A systematic search of 39 articles was carried out on digital platforms that contained information regarding the keywords used: occlusal interferences, functional occlusion, mandibular movements. Results. The study revealed that there is a higher percentage of interferences in the work area and during laterality movements, the molar group was the highest number of interferences, there was also a higher percentage of interferences in the protrusive movement in the work area and online closing. Discussion. The correct occlusal relations are the basis for the proper functioning of the stomatognathic device. At the conclusion of the treatment, canine neutroclusion should be achieved, since it facilitates the lateral movement. Conclusion. Interferences in all mandibular movements were located on the first and second molars, the more posterior the interferences, the greater the risk of temporomandibular dysfunction.
Key words: Orthodontics, Occlusal Interferences, Functional Occlusion, Pain, Mandibular Movements, Maximum Intercuspidation Position.
León, Guanajuato. www.imo.edu.mx.
Una correcta relación oclusal es la base para el adecuado funcionamiento del sistema estomatognático. La oclusión está considerada como el factor determinante del movimiento mandibular debido a la forma en que los dientes entran en contacto entre sí1. Cuando se altera, aparecen transtornos oclusales e incluso hábitos provocados por las propias interferencias que derivan de los contactos inadecuados y disfunciones temporomandibulares2. Desde 1899 en que Edward Angle realizó la primera descripción de las relaciones oclusales de los dientes, hasta la fecha, la oclusión no ha dejado de ser tema de interés y de debate e incluso el propio concepto de oclusión funcional óptima ha transitado por modificaciones; en una primera etapa se le llamó oclusión equilibrada y dependió de contactos dentarios bilaterales y equilibrados durante los movimientos laterales y de protrusión, afortunadamente el término se utilizó para dentaduras artificiales donde la estabilidad y el equilibrio son la primera premisa3-4.
Con el proseguir de las controversias e investigaciones se desarrolló el concepto de contacto excéntrico unilateral para la dentición natural, al mismo tiempo que empezó a utilizarse el término gnatología para el estudio de los movimientos mandibulares y los contactos dentarios resultantes5.
El término oclusión funcional se refiere a un estado de oclusión dentaria en donde las superficies oclusales no presentan interferencias durante los movimientos de deslizamiento de la mandíbula; es decir que la mandíbula llega a la máxima intercuspidación sin que las estructuras articulares se desplacen de su relación céntrica, todas las técnicas ortodóncicas presentan ventajas y desventajas, la gran mayoría se realizan sin tomar en cuenta el resultado final de la oclusión y es ahí cuando se presentan las irregularidades en la oclusión y a largo plazo pueden provocar disturbios de la articulación temporomandibular6.
Ekberg (1999), refiere la importancia de la estabilización de la oclusión para evitar disfunciones temporomandibulares7. Thompson presentó un trabajo titulado “La función, fase olvidada de la Ortodoncia”, puso de manifiesto que una de las metas de la terapia ortodóntica es la normalización oclusal funcional8-9.
Si el tratamiento de ortodoncia no cumple con el objetivo de obtener una oclusión mutuamente protegida, con desoclusión, sin interferencias ni contactos prematuros el paciente terminara con problemas de desgaste oclusal anormal, reabsorción radicular, perdida ósea, problemas neuromusculares temporomandibulares, una combinación de todo lo mencionado y recidiva del tratamiento9.
Se puede recurrir a un ajuste oclusal, el cual debe ser realizado por el ortodoncista, 6 meses posteriores al retiro de la aparatología, en este tiempo ya existe una reorganización ósea, de fibras gingivales y del ligamento alveolo dentario, lo que permite que los contactos oclusales aumenten a medida que transcurre el tiempo. “El ajuste oclusal es una técnica mediante la cual se modifican de manera precisa las superficies oclusales de los dientes para mejorar el patrón de contacto general”. Se elimina selectivamente parte de la estructura dentaria hasta que el diente cuya forma se modifica de manera que satisfaga los objetivos del tratamiento, dado que este tratamiento es irreversible y realiza la eliminación de estructura dentaria su utilidad es limitada10. Por lo tanto, los desgastes tienen que ser simples y cuidadosamente planeados, ya que la rectificación por tallado es irreversible; por lo que si se eliminan las cúspides será imposible lograr una estabilidad oclusal11.
El objetivo de esta revisión de la literatura es reportar en que movimientos mandibulares y en que dientes se presentaron las interferencias oclusales al término del tratamiento ortodóncico.
Desde las relaciones oclusales dictadas por Edward Angle en 1899, la oclusión se convirtió en un tema de interés y debate. Schwartz en 1956 afirmó que la desarmonía oclusal provocaba disfunción muscular en muchos pacientes y esta era responsable del dolor y del daño de la articulación temporomandibular. Okeson mencionó que la posición de los cóndilos en la cavidad glenoidea es también dependiente de la intercuspidación; si es defectuosa, puede ocasionar desarmonías musculares y articulares12. El concepto de oclusión equilibrada definía unos contactos dentarios bilaterales y equilibrados durante todos los movimientos laterales y de protrusión13. El término oclusión se refiere a todas las relaciones estáticas y dinámicas entre las superficies oclusales y entre éstos y todos los demás componentes del sistema estomatognático14.
Dawson en su literatura de Oclusión Funcional, establece que existen tres requisitos fundamentales para la terapia oclusal exitosa: las articulaciones de la mandíbula deben ser capaces de funcionar y aceptar la carga de las fuerzas sin malestar, dientes anteriores en armonía con la cobertura de la función, y en relación apropiada con los labios, la lengua, el plano oclusal, dientes posteriores sin interferencias, los contactos oclusales posteriores no deben interferir con el confort de cualquiera de las ATM en posterior o con la guía anterior por delante15.
A finales de los años 40 y durante la década de los 50, se empezaron a examinar con mayor detenimiento las interferencias oclusales como el principal factor etiológico de las disfunciones temporomandibulares (DTM). En 1955, Schwartz utiliza el término de síndrome dolor disfunción de la ATM. En 1959, Shave introdujo la denominación de Síndrome de disfunción de la articulación temporomandibular. Más tarde, se denominaron alteraciones funcionales de la Articulación Temporo-mandibular16-17.
Una interferencia oclusal es cualquier contacto dentario que evita que las demás superficies oclusales logren contactos estables y armoniosos, mismas que impiden o interfieren en la armonía de los movimientos mandibulares excéntricos. Es decir, “Cualquier contacto dentario que impide o interfiere la armonía de los movimientos mandibulares excéntricos (protrusiva, movimientos de lateralidad de balance y de trabajo) se conoce como interferencia”18. En ciertos textos de oclusión se menciona indistintamente la interferencia oclusal al referirse tanto a los contactos prematuros como a las interferencias en excéntrica19.
Se ha sugerido que las interferencias oclusales pueden incrementar la actividad de los músculos masticatorios y que pueden detonar dolor muscular. El dolor en el músculo esternocleidomastoideo puede ser causado por interferencias oclusales, y dicho dolor puede ser observado más en la zona de su inserción que en su zona media. Los pacientes con interferencias refieren dolor en el músculo esternocleidomastoideo, especialmente en el lado opuesto al de las interferencias presentes20-21.
La mayoría de las interferencias oclusales están dadas por la cúspide palatina del segundo molar superior, esto muchas veces es debido al patrón de erupción; sobre todo si se presenta apiñamiento moderado a severo en esa zona y al ser el último diente en erupcionar toma una mala posición y se manifiesta como interferencia22.
La ortodoncia tiene entre sus objetivos, el obtener una oclusión funcional; pero al retirar la aparatología se ha observado que los pacientes presentan interferencias en movimientos de protrusiva, en el lado de trabajo al hacer lateralidades y en algunos casos se ha reportado interferencia en el movimiento de cierre22.
Roth habla de la relación entre la disfunción temporomandibular y la oclusión, constata que es frecuente encontrar interferencias oclusales en pacientes tras la ortodoncia; cuando estas interferencias ocurren en pacientes predispuestos pueden aparecen los signos y síntomas de disfunción23. Como indica Roth, las causas tras el tratamiento de ortodoncia son el fracaso en la obtención de una correcta relación maxilar anteroposterior. “El mejor tratamiento de ortodoncia se obtendrá cuando la oclusión esté libre de interferencias tanto en céntrica como en los movimientos excursivos mandibulares. De esta forma evitaremos secuelas postortodóncicas como recidiva y movimiento dental, desgaste oclusal, enfermedad periodontal y disfunción temporomandibular” 24.
Por ello, se ha sugerido el tratamiento de desgaste selectivo para resolver dichas interferencias, pues está demostrado científicamente que una o múltiples interferencias oclusales causan daños a nivel de la articulación temporomandibular25. Todas las técnicas ortodóncicas tienen ventajas y desventajas, pero muchas de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusión, traen consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes, y a largo plazo, disturbios de la articulación temporomandibular26.
Se realizó una búsqueda sistemática en el periodo de septiembre a noviembre de 2019 en libros de odontología, prostodoncia, se utilizaron bases de datos electrónicos como: MEDLINE, ScienceDirect, Scielo, utilizando las palabras clave: ortodoncia, interferencias oclusales, oclusión funcional, dolor, movimientos mandibulares, posición de máxima intercuspidación.
Los artículos revisados y seleccionados fueron 39, en los criterios de inclusión seleccionamos los que tuvieran como palabras clave interferencias oclusales, oclusión funcional, movimientos mandibulares. Se seleccionaron todos los artículos publicados entre enero de 1987 y diciembre de 2014, así como las revistas con índice de impacto.
Un total de 39 artículos fueron seleccionados para la realización del artículo. La revisión de estos arrojó resultados sobre el tipo de movimiento mandibular en el cual se presentan la mayoría de las interferencias en los pacientes que concluyeron el tratamiento ortodóncico. Está reportado en la literatura que un 70% de los pacientes con tratamiento ortodóncico presentaron interferencias oclusales al término de este. Véase Gráfica 1. Estos resultados corresponden con la literatura consultada, en donde se plantea que, al corregir las maloclusiones, suelen quedar contactos interoclusales inadecuados; por lo que se debe realizar el análisis funcional de la oclusión y completar el tratamiento con un tallado selectivo de ser necesario para evitar la aparición de un trastorno en la ATM.
El mayor número de interferencias se presentó en el movimiento protrusivo en un 40%, la mayor cantidad de interferencias se ubicó en el grupo molar en un 63%, de las cuales se dieron en el área de trabajo y están distribuidas entre molares en un 39%, premolares en un 24% e incisivos en un 37%. En el área de no trabajo el número de interferencias fue menor de manera general. En el movimiento de lateralidad izquierda se encontró un 25% de interferencias27-28. También se aprecia que, pasados 6 meses del ajuste oclusal, la mayor cantidad de interferencias se concentraron en el grupo molar en un 15%. Podemos apreciar los resultados en la Gráfica 2.
Autores como Castillo, Machado, y Tusa, (1995) hacen énfasis en la importancia del establecimiento de una correcta guía incisiva, la cual comprende el trayecto de los incisivos inferiores sobre las caras palatinas de los superiores y que debe ser simétrica a ambos lados de la línea media, involucrando al menos los 2 incisivos centrales superiores e inferiores 29-30-31.
Acorde a lo descrito por Borromeo (1995) y Reyes (1991) se debe ser cuidadoso en la ubicación de los sectores anteriores en posiciones no adecuadas, ya que esto imposibilita la trayectoria incisiva, puede aumentar el sobrepase y perder la curva de Spee lateral 32-33.
Las correctas relaciones oclusales son la base del adecuado funcionamiento del aparato estomatognático. Al concluir el tratamiento se debe lograr en todos los casos una neutroclusión de caninos, pues facilita que este diente guíe el movimiento de lateralidad. Aunque la neutroclusión no es la única variable oclusal que determina si es funcional o no la guía canina, también se deben observar resalte, sobrepase y contacto en MIC 34.
Otaño (2005) señala a la RC como una posición mandibular importante, a partir de la cual se pueden realizar todos los movimientos mandibulares, que sirve como punto de partida para determinar los patrones oclusales adecuados sin producir alteraciones articulares o musculares35.
Se ha registrado que en los pacientes con transtornos temporomandibulares se ha asociado a las interferencias oclusales con dolor muscular de la siguiente manera: pterigoideo medial con interferencias en movimientos laterales de trabajo y esternocleidomastoideo con interferencias en el lado de balance en movimiento de lateralidad36. Hay autores que plantean que no existe relación entre el tratamiento ortodóncico y la disfunción de la ATM, excepto en los casos en donde hubo un diagnóstico incorrecto y por ende un tratamiento mal encaminado37.
Con este trabajo arribamos a las siguientes conclusiones: