El propósito principal de realizar extracciones durante el tratamiento de ortodoncia es aliviar el apiñamiento dental, disminuir la protrusión incisiva, mejorar el perfil cuando el paciente lo necesite, y sobre todo brindar al paciente salud oclusal, estética y funcional. Tanto la extracción como la no extracción tienen el potencial de afectar el soporte de tejido blando dentoalveolar. El soporte periodontal de tejidos blandos, puede ser muy susceptible al compromiso iatrogénico si se agrava más allá de su capacidad de resistir positivamente o responder al tratamiento propuesto. La terapia de extracción podría emplear, dependiendo de los detalles clínicos del caso, extracciones simétricas en uno o ambos arcos, un patrón de extracción asimétrico en uno o ambos arcos, o un patrón de extracción unilateral en uno o ambos arcos. Es por esto que el ortodoncista debe tener un claro conocimiento diagnóstico para elegir la mejor terapéutica para el paciente.
Palabras clave: Extracción dental, tratamiento ortodóncico, apiñamiento dental, estabilidad oclusal.
The main purpose of performing extractions during orthodontic treatment is to alleviate dental crowding, decrease incisive protrusion, improve the profile when the patient needs it, and above all to provide the patient with occlusal, aesthetic and functional health. Both extraction and no extraction have the potential to affect dentoalveolar soft tissue support. Soft tissue periodontal support can be very susceptible to iatrogenic compromise if it worsens beyond its ability to positively resist or respond to the proposed treatment. Extraction therapy could employ, depending on the clinical details of the case, symmetrical extractions in one or both arches, an asymmetric extraction pattern in one or both arches, or a unilateral extraction pattern in one or both arches. This is why the orthodontist must have a clear diagnostic knowledge to choose the best therapy for the patient.
Key words: Dental extractions, orthodontic treatment, dental crowding, occlusal estability.
El estudio de la belleza y la armonía en el perfil facial ha sido durante mucho tiempo una prioridad en la práctica de ortodoncia. Los tratamientos que se puedan realizar, siempre van a ser orientados a mejorar la estética facial y oclusal del paciente. Las extracciones pueden beneficiar el perfil cuando se indica correctamente.(1) El propósito principal de la extracción dental es proporcionar alivio en el apiñamiento y así lograr los objetivos de tipo dental y esquelético detectados en el diagnóstico y propuestos en el plan de tratamiento individualizado. (2,3) En la mayoría de casos se eligen los primeros premolares para obtener un espacio más cercano al segmento anterior (3), sin embargo, las piezas dentarias a extraer dependerán de la biomecánica que se vaya a realizar. Al diagnosticar y planificar un caso se deben evaluar algunas variables por medio de exámenes complementarios como: análisis cefalométrico, análisis de modelos y análisis clínico, incluyendo datos importantes como edad y sexo del paciente, otros factores como el estado de salud periodontal, las restauraciones y los dientes extraídos o ausentes congénitamente también tienen un impacto en la decisión. Después de tener en cuenta todos los factores, se establece el plan de tratamiento y se justifica la necesidad de extracciones o no.(2) La decisión de extraer o no piezas dentales es un juicio clave al diseñar procedimientos concretos de tratamiento de ortodoncia en los que, la extracción es una decisión meditada y estudiada en la que los ortodoncistas deben analizar qué dientes se van a extraer, cómo se va a distribuir el espacio y qué biomecánica se va a emplear, basado en un diagnóstico adecuado.(5,6) El ortodoncista es el único especialista que indica la extracción de dientes sanos y con adecuado soporte óseo. Por tanto, tenemos una responsabilidad importante al tomar esta decisión, y deberá centrarse al elaborar un adecuado diagnóstico y plan de tratamiento. (6,7)
Desde la literatura más antigua dentro de la ortodoncia, se ha encontrado propuestas para aliviar el apiñamiento dentario mediante extracciones. En el año de 1757, Etienne Bourdet ya recomendaba la extracción de premolares, al igual que John Hunter en 1771 en su libro “Historia Natural de los Dientes”, también recomendaba la extracción de premolares con el objetivo de disminuir la protrusión incisiva (7).
El Dr. Norman Kingsley (1829-1813), renuncia a extraer premolares luego de que Edward Angle considerado como “El genio más grande de la Ortodoncia”, condenara esta práctica. En 1893, el Dr. Calvin Case, es quien reintroduce la práctica de extracciones pues consideraba que: si bien los dientes pueden ser alineados mediante la expansión de los arcos dentarios y la vestibularización de los dientes, la estabilidad y estética a largo plazo estarán seriamente comprometidas.
En 1911 en el debate entre Case y Martin Dewey (discípulo de Edward Angle), donde se discutía sobre extraer o no piezas dentarias, ganó la teoría de no extraer, y por los siguientes 30 años la posibilidad de extracciones dentarias con propósitos ortodónticos desapareció de los tratamientos.
Cerca del año de 1933, Charles Tweed, discípulo de Angle, nota en sus casos luego de la muerte de Angle, dos cosas: Los perfiles de sus pacientes se estaban haciendo más protrusos, y sus casos estaban recidivando, volviéndose a apiñar, Tweed decide estudiar sus casos y retrató a 100 pacientes con extracciones, dando mejores resultados. Es así como se reintroducen las extracciones a partir de que Tweed reconoce la importancia del perfil y de la colocación del incisivo inferior en el hueso basal, dando como resultado mejor estabilidad a largo plazo para los pacientes (7,11).
La extracción de ciertas piezas dentales influye en la cantidad de movimiento del segmento anterior superior e inferior. Las posibilidades mecánicas son(3):
Al realizar exodoncias en pacientes con patrón de crecimiento vertical, se ha demostrado que ayuda a controlar la dimensión vertical por evitar el efecto de cuña que se produce en el sector posterior. Es por eso que se recomienda evitar las extracciones en pacientes con crecimiento horizontal para prevenir el excesivo cierre vertical o disminución excesiva de la AFAI(18).
El movimiento hacia mesial de los dientes permanentes posteriores, para ocupar el espacio dejado por la extracciones de los premolares, produce una disminución de la AFAI y se reduce la dimensión vertical, por rotar la mandíbula en el sentido contrario al de las manecillas del reloj (3,7,10,11).
La secuencia de extracciones más utilizadas son las siguientes:
Es la secuencia más común de extracciones con propósitos ortodóncicos, permite el acceso directo para la corrección de apiñamientos y protrusiones dentoalveolares severas(1,3).
Se utiliza en casos de clases II división 1, dentales y esqueléticos, que tienen apiñamiento anterior superior severo o protrusión dentoalveolar leve o moderada, con un arco mandibular sin muchos problemas anteriores. Tienen influencia en la AFAI y disminuyen la dimensión vertical(1,3).
Se utiliza en casos que tienen poco apiñamiento anterior, protrusión dentoalveolar leve. Tienen gran influencia en la AFAI y disminuyen la dimensión vertical(3).
Se utilizan en casos de Clase III dental y esquelética que tienen apiñamiento anterior inferior severo o mordida cruzada anterior o borde a borde, con un arco maxilar sin muchos problemas en el sector anterior(3,10).
Se utiliza en casos de clases II División 1, esqueléticos y dentales, con un arco maxilar con apiñamiento o protrusión dentoalveolar severo, pero con un arco mandibular en buenas condiciones(1,3). En este caso el paciente terminará con una distoclusión molar y neotroclusión canina.
Se utiliza en casos de Clase III esquelética y dental, con apiñamiento moderado o severo y con protrusión dentoalveolar severa, pero con un arco maxilar en buenas condiciones(3,19). El paciente terminará con una mesioclusión molar y neutroclusión canina.
Se utiliza para hacer la corrección de las relaciones molares maxilares, corrección de líneas medias dentales, en casos leves de clase II esqueléticas y dentales. Debe haber un arco mandibular con pocos problemas de apiñamiento; tienen una gran influencia en la AFAI y disminuyen la dimensión vertical. Tener en cuenta la presencia del tercer molar, su forma y tamaño para reemplazar a la pieza a extraer(3,26).
Muy utilizado en pacientes adultos con apiñamientos anteroinferiores moderados o severos o con excesos del índice de Bolton no mayores de 3mm, con un arco maxilar sin problemas de apiñamiento o protrusión severa de los incisivos. Tener en cuenta estas consideraciones al extraer un incisivo inferior(3,7):
Es un procedimiento terapéutico ideal para cerrar mordidas abiertas tipo dental y esqueléticas, ya que disminuyen en forma eficiente la altura facial anteroinferior, sobretodo en pacientes dolicofaciales severos (3,11).
Las extracciones asimétricas son recomendadas por muchos autores como una alternativa de tratamiento para casos donde se necesita devolver la simetría a los arcos dentarios y a su vez la armonía facial, ya que favorecen el movimiento unilateral de los dientes posteriores y facilita el movimiento asimétrico de las piezas dentarias, es por esta razón que son útiles cuando se necesita corregir los desvíos de la línea media, y algunos autores hablan de una reducción el tiempo de tratamiento y la cantidad de movimiento dentario, permitiendo obtener resultados estables y funcionales (9,26,27).
Los primeros premolares han sido las piezas dentales más comunes que se han extraído durante la practica ortodóncica. Pero en algunos pacientes con apiñamiento leve o moderado, posición estable de tejidos blandos, buen perfil facial, el segundo premolar es una alternativa para su extracción durante el tratamiento de ortodoncia.(26) Nance fue uno de los primeros que propusieron esto, entre sus recomendaciones mencionaba que la extracción del segundo premolar implica menos retracción de los incisivos y como consecuencia menos retracción labial en los casos que no requiere alteración del perfil comprado con los casos de extracción de primeros premolares (28). Proffit descubrió que existe menos retracción de los incisivos al extraer el diente localizado mas hacia el sector posterior. Así el espacio del segundo premolar será ocupado principalmente por la mesialización de molares y retracción de incisivos en menor grado(10,27,29,30).
Además, se pueden mencionar ciertas características por las que en ocasiones se prefiere extraer el segundo premolar en vez del primero de acuerdo a su morfología:
Hasta la actualidad, existe controversia acerca de la estabilidad a largo plazo del tratamiento de ortodoncia sea con o sin extracciones. Cuando se extraen los premolares, se recomienda que exista paralelismo radicular para preservar la estabilidad de los cierres de espacio. Los pacientes que son sometidos a tratamientos de ortodoncia con extracciones deben tener un protocolo definido y claro para la fase de la retención mecánica y, así, asegurar mientras sea posible, una buena estabilidad biológica, entendiendo que todos los casos recidivan. Hay que hacer entonces una fase adicional de seguimiento de por lo menos un año, ya que se debe esperar una recidiva o rebote biológico de un 5-15% y alteraciones y cambios leves o moderados a largo plazo. (3)
Se recomienda después de todo tratamiento de ortodoncia, mantener una excelente relación con los dientes antagonistas por los contactos interoclusales, los mismos que nos ayudaran a mantener estabilidad en sentido vertical y en sentido vestibulolingual después del tratamiento.
En ortodoncia, las extracciones son muy debatidas, existiendo así una variación considerable a lo largo de los años, dependiendo de las filosofías de tratamiento y tendencias terapéuticas. Según el estudio realizado por Proffit en la Universidad de Carolina del Norte en 1950, los casos tratados con extracciones fueron solo del 10%. En 1960, el porcentaje alcanzó su pico llegando al 50% y permaneció allí hasta 1980, cuando comenzó a disminuir dando como resultado que la tasa de extracción llegue al 30%.(2)
Los Ortodoncistas son formados durante años para ser capaces de tomar una decisión importante: Extraer dientes o no extraer, basándose en el conocimiento externo el cual es obtenido de libros y artículos, y el conocimiento interno que basado en la experiencia propia de cada profesional(5); sin embargo, en algunos casos se debe considerar realizar una interconsulta con otro colega para que se puedan minimizar los errores por falta de información(6).
La decisión de extracción de piezas permanentes, es un punto de suma importancia en el tratamiento ortodóncico, y debe ser reevaluada cuantas veces que sea necesario(7), ya que podría existir el caso donde se realizan extracciones dentales remitidas por el ortodoncista, sin prever qué cambios va a sufrir el alvéolo y sus consecuencias en la biomecánica del tratamiento,(6) pudiendo así presentar repercusiones tanto en el tejido duro como en tejido blando.(13) Talass, sugiere que el tratamiento de ortodoncia durante una fase de crecimiento se asocia con cambios mínimos en los tejidos blandos cuando el período de tratamiento no excede los 36 meses. (1) Es importante destacar que la estética facial es cada vez más valorada por los pacientes y el perfil facial se vuelve más cóncavo con la edad, es por este motivo que en los pacientes adultos se debe evitar realizar movimientos excesivos de los dientes anteriores hacia el lingual, ya que se puede generar una percepción inmediata de envejecimiento facial. Según Ramos, por cada 1 mm de retracción del incisivo superior, el labio superior se retrae 0,75 mm. Otros autores encontraron valores más bajos por cada 1 mm de retracción del incisivo superior: Talass sugiere que el labio superior se retrae 0.64 mm; mientras que Massahud y Totti indican que la retracción del labio superior es de 0,5mm. (37) Para evitar cambios en el perfil facial, Nance sugiere la extracción de primeros premolares maxilares y segundos premolares mandibulares(1). Sfondrini, Baek, Singh, y Alabama proponen otras opciones de tratamiento como la mecánica de distalización maxilar utilizando mini implantes; sin embargo, la distalización molar convencional no siempre está indicada para la corrección de Clase II; está contraindicado en pacientes con mordida abierta y en presencia de un perfil protrusivo(8).
Otras alternativas para aliviar el apiñamiento dental anterior son: vestibularización de incisivos, reducción interproximal del esmalte, extracción de premolares, extracción de uno o dos incisivos, expansión maxilar, distalamiento y varias combinaciones de los anteriores (14).
Bishara y Burkey en su estudio sugieren considerar la extracción de los segundos molares maxilares; sin embargo existe la necesidad de una evaluación a largo plazo y documentación científica para determinar la validez de las ventajas de la extracción de estas piezas dentales(9).
Tuverson, indica la extracción de un incisivo central inferior en el plan de tratamiento debido a los excelentes resultados obtenidos pese a que provocara respuestas negativas similares a las que se generaron cuando se extrajeron los premolares por primera vez, la extracción de incisivos inferiores se está volviendo más común en el tratamiento de ortodoncia y presentaciones de casos; sin embargo, no hay información disponibles sobre la frecuencia de la extracción de estos dientes, lo que indica que es poco frecuente; dicho esto las extracciones de los premolares continúan siendo las piezas de elección para la terapia con extracciones(5,14).
Yagi, Ohno y Takada sugieren proponer al paciente diferente opciones de plan de tratamiento, ya que como se menciona anteriormente existen múltiples sitios potenciales de extracción dental si el caso lo amerita; y así el diente que será extraído es el elegido por los ortodoncistas y sus pacientes.(5)
Cualquier decisión sobre la necesidad de extracción de dientes no solo depende del espacio presente o ausente en los arcos dentales. Se deben evaluar la corrección de la maloclusión, la estética facial y la estabilidad de los resultados. Si bien la decisión de extracción se toma o se excluye fácilmente en casos claros, sigue siendo controvertido lo que hace que un ortodoncista decida extraer en casos límite.(2)
Proffit y Fields informaron que las discrepancias negativas menores de 4 mm, rara vez requiere extracción dental; las discrepancias negativas entre 5 mm y 9 mm permite la opción de que el tratamiento se realice con o sin extracciones, dependiendo de las características del paciente; finalmente, las discrepancias negativas de más de 10 mm casi siempre se requiere extracción(10,37).
Cuando la terapia de extracción ha sido elegida como la alternativa más viable dentro del plan de tratamiento, es necesario determinar qué dientes son los más adecuados para la extracción; cabe recalcar que cualquier diente puede extraerse bajo las circunstancias apropiadas.(13) Jerrold y Accornero sugieren la extracción de los dientes más cercano al sitio del cambio deseado, tomando en cuenta algunos aspectos estéticos, como el perfil, la sonrisa y/o línea media, considerando cómo estos cambios puede afectar a los contactos oclusales, la oclusión como tal y / o la función de las piezas que quedan en boca.
Al momento de realizar un tratamiento de ortodoncia, la decisión de extraer o no piezas dentales es quizás una de las mas importantes y difíciles.
La decisión sobre extracción y no extracción es individual para cada caso, siendo muy difícil establecer un modelo específico.
Se debe tener un buen criterio al momento del diagnóstico ya que es la base para un tratamiento adecuado, tomando en cuenta muchos aspectos, ya que no solo depende de la presencia o ausencia de espacio en el arco dental. Otros aspectos deben ser considerados como el tipo de maloclusión, la estética del paciente, el perfil de tejidos blandos, así como la función oclusal, articular y su estabilidad a largo plazo.