Introducción: La armonía en el desarrollo del maxilar depende en gran medida de la función respiratoria. Cuando esto no ocurre así pueden instaurarse alteraciones esqueletales como el síndrome de clase III. La cefalometría resulta un buen medio de diagnóstico para identificar estas alteraciones. Objetivo: Describir las alteraciones de las vías aéreas superiores según análisis del espacio faríngeo, dado por estructuras óseas adyacentes y posición del hueso hioides, en pacientes pediátricos con Síndrome Clase III. Material y Método: Se realizó una investigación descriptiva transversal en niños atendidos en la Facultad de Estomatología de La Habana, desde enero del 2017 hasta abril del 2019. El universo estuvo conformado por 40 pacientes entre 9 y 18 años de edad con diagnóstico de Síndrome Clase III. Se utilizaron las historias clínicas y telerradiografías, estas últimas se analizaron mediante el cefalograma faríngeo de Lorenz Sarin. Resultados: La media del ángulo de la profundidad I se observó por debajo de la norma (41.30) y la del ángulo de la base craneal se aproximó al límite inferior del rango estándar (127.470). La distancia H-C3 (39,18 mm) se encontró aumentada. La alteración del espacio faríngeo fue más frecuente en las hembras de 10 a 14 años de edad, para el 69,57 %. Conclusiones: Se encontró altamente frecuente la disminución del espacio faríngeo por estructuras óseas adyacentes y posición del hueso hioides típica del respirador bucal, más afectado el género femenino entre 10 y 14 años.
Palabras clave: maloclusión, clase III, mordida cruzada, vías aéreas, respirador bucal, cefalometría.
Introduction: The harmony in the development of the maxilla depends largely on respiratory function. When this does not happen, skeletal disorders such as class III syndrome can be established. Cephalometry is a good means of diagnosis to identify these alterations. Objective: To describe the alterations of the upper airways according to the analysis of the pharyngeal space, given by adjacent bone structures and position of the hyoid bone, in pediatric patients with Class III Syndrome. Material and Method: A cross-sectional descriptive investigation was carried out in children attended at the Faculty of Stomatology in Havana, from January 2017 to April 2019. The universe consisted of 40 patients between 9 and 18 years of age with a diagnosis of Class Syndrome III. The medical records and teleradiographs were used, the latter were analyzed using the pharyngeal cephalogram of Lorenz Sarin. Results: The mean of the depth I angle was observed below the norm (41.30) and the mean of the cranial base angle approached the lower limit of the standard range (127,470). The H-C3 distance (39.18 mm) was found increased. The alteration of the pharyngeal space was more frequent in females from 10 to 14 years of age, for 69.57%. Conclusions: The decrease in the pharyngeal space due to adjacent bone structures and the position of the hyoid bone typical of the oral respirator was highly frequent, the female gender between 10 and 14 years of age being most affected.
Key words: malocclusion, class III, crossbite, airways, mouth respirator, cephalometry.
La armonía en el desarrollo del maxilar depende en gran medida de la función respiratoria y de que esta se realice normalmente por la nariz manteniendo los labios cerrados de manera tal que los músculos mantengan una presión fisiológica constante sobre los maxilares y la corriente de aire que entra por las fosas nasales estimula los procesos óseos remodelativos que permiten el desplazamiento hacia abajo del paladar, mientras la lengua en contacto con los dientes se posiciona contra el paladar, oponiéndose a la fuerza que ejerce la corriente de aire nasal sobre el mismo y estimulando al mismo tiempo el crecimiento transverso 1,2.
El espacio faríngeo debe tener una forma y un tamaño adecuado para satisfacer las demandas de la función respiratoria 3.
Por otra parte, el patrón esqueletal está relacionado con la posición del hueso hioides y, a su vez, este hueso está conectado directamente con la faringe, maxilar inferior y cráneo, a través de músculos y ligamentos, los cuales intervienen en la ejecución de funciones como masticación, deglución y la permeabilidad de la vía aérea.
Estudios en varias poblaciones han mostrado que los cambios en la posición del hueso hioides parecen estar relacionados a los cambios en la posición mandibular y de la posición anteroposterior de la cabeza 4.
Se ha sido sugerido que la posición de la cabeza en relación a la columna cervical es principalmente controlada por la necesidad de mantener una vía aérea faríngea permeable.
Si existe un obstáculo que dificulte la respiración nasal, la supervivencia dependerá de una adaptación en la forma de respirar que ocasionará la respiración oral o bucal. Todo ello podría alterar el crecimiento y desarrollo normal del esqueleto cáneofacial, que involucra además a músculos y dientes, dando origen según las características presentes a diferentes síndromes entre ellos el de clase III 5.
Se plantea que la mayoría de los pacientes con este diagnóstico presentan esta condición por un maxilar retrusivo y esto puede desencadenar grandes compromisos funcionales como deficiencia respiratoria y estéticos propios de este síndrome 6.
En ortodoncia, las alteraciones de la vía aérea superior deben ser siempre evaluadas clínicamente al inicio del tratamiento, así como también en radiografías laterales de cráneo 7. Se ha demostrado que los niños con respiración oral presentan características no solo faciales, como se ha señalado, sino también cefalométricas distintas de aquellos con respiración nasal; a su vez estas características son significativamente diferentes entre los niños respiradores orales con obstrucción alta de causa adenoidea y aquellos con obstrucción orofaríngea de origen en las amígdalas 8.
El análisis del cefalograma faríngeo propuesto por la Doctora Graciela Lorenz de Sarin y colaboradores, es una herramienta útil para cuantificar los espacios y las estructuras de la rino-oro-faringe y, por tanto, el nivel de las alteraciones funcionales del paciente 9.
Se desconocen las características de las vías aéreas superiores en los pacientes con Síndrome de Clase III que acuden al servicio de Ortodoncia de la Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez”, por lo que se plantea la siguiente pregunta de investigación:
¿Cuáles son las alteraciones de las vías aéreas superiores según análisis del espacio faríngeo en pacientes pediátricos con Síndrome de Clase III atendidos en la Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez”?
Describir las alteraciones de las vías aéreas superiores según análisis del espacio faríngeo, dado por estructuras óseas adyacentes y posición del hueso hioides, en pacientes pediátricos con Síndrome Clase III.
Se realizó una investigación descriptiva transversal en pacientes pediátricos atendidos en la Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez” de La Habana, durante el período comprendido desde enero del 2017 hasta abril del 2019.
El universo estuvo conformado por 40 pacientes entre 9 y 18 años de edad con diagnóstico de Síndrome de Clase III que no hubiesen recibido tratamiento ortodóncico previo ni presentaran otras alteraciones congénitas o hereditarias que comprometieran el desarrollo dentomaxilofacial.
Se solicitó autorización mediante un documento informado a la Dirección de la institución. La investigación se basó en la obtención de datos de fuentes secundarias como la historia clínica y telerradiografías. Se respetó la confidencialidad de la información de los pacientes. La divulgación de los resultados solo se realizará con fines científicos.
Se efectuó una revisión bibliográfica con sistematicidad acerca del tema. La búsqueda de artículos científicos se realizó en las bases de datos a través de internet. Las fuentes de información utilizadas fueron la historia clínica y las telerradiografías. Los datos de interés se registraron en un documento confeccionado para tal fin.
Previamente se seleccionaron las historias correspondientes a pacientes con diagnóstico de Síndrome de Clase III. Posteriormente se localizaron las telerradiografías realizadas y se examinaron con la intención de asegurar que se observaran los puntos necesarios para la investigación.
Una vez seleccionadas, fueron analizadas mediante el cefalograma faríngeo de Lorenz de Sarin, vaciando las mediciones en una tabla Excel realizando su interpretación.
Los datos obtenidos se almacenaron en una base de datos confeccionada en Microsoft Office Excel 2013. Posteriormente se procesaron mediante el programa SPSS versión 23.
En el análisis estadístico se emplearon números absolutos y porcentajes. Se resumieron utilizando la media como medida de tendencia central, y la desviación estándar.
Para detectar posibles diferencias entre las medias de las mediciones obtenidas con las medias estándares para cada caso, se utilizó la prueba t para una muestra, que permite contrastar hipótesis referidas a una media poblacional.
Se prefijó un nivel de significación α = 0,05 en todos los casos. Los resultados se presentaron en texto, tablas y gráficos.
Con mayor frecuencia se encontraron individuos de 10 a 14 años de edad en uno y otro sexo (42,50 % de niñas y 27,50 % de varones), en el grupo de 15 a 18 años no se encontró diferencia entre los sexos (15% respectivamente). Gráfico 1.
En promedio, las medidas se encontraron dentro del rango de normalidad, excepto la del ángulo de la profundidad I, cuya media (41,030) se observó por debajo de la norma (entre 430 y 530). La media del ángulo de la base craneal se aproximó al límite inferior del rango estándar (entre 1260 y 1340). Tabla 1.
Las mediciones de las distancias C3-RGn (73,29 mm.) y RGn-H (33,39 mm.) se encontraron dentro del rango considerado normal, pero en el límite superior del intervalo estándar en el caso de C3-RGn y próximo al límite inferior para RGn-H. La distancia H-C3 (39,18 mm) se encontró muy por encima de los valores considerados como normales (31,76 mm., ± 2,9 mm.). En todos los casos, la diferencia entre los valores mínimos y máximos encontrados fue amplia, con cifras de 64,5 mm. en la distancia C3-RGn. Gráfico 2.
La alteración del espacio faríngeo se presentó con mayor frecuencia, en las hembras de 10 a 14 años de edad, con 16 casos para el 69,57 % seguida de los varones de ese grupo etáreo con 11 casos y un 64.71%. Tabla 2.
La alteración del espacio faríngeo se presentó en casi la totalidad del grupo, para un 96.42% en el grupo de 10 – 14 años y un 100% en el grupo de 15 a 18 años. Gráfico 3.
El papel que desempeña la respiración en el crecimiento de las estructuras cráneo-faciales ha sido objeto de muchas investigaciones, sobre todo desde la teoría de la matriz funcional.
Referente a la determinación del espacio faríngeo por las estructuras óseas adyacentes, en el presente estudio se encontró disminuida la magnitud anteroposterior posible de dicho espacio, expresión de la media por debajo de la norma del ángulo de la profundidad I. Destaca también que el valor promedio del ángulo de la base del cráneo se acercaba al límite inferior estándar.
Estos resultados son similares a los reportados por Gong A. y cols.10, que en el año 2015 realizaron un meta análisis, en prestigiosas bases de datos como PubMed, Embase, Web of Science, y la Biblioteca Cochrane, con el objetivo de investigar las características de la base del cráneo en las maloclusiones con discrepancias sagitales. De veinte estudios que juntos incluyeron 1121 casos de Clase I, 1051 casos de Clase II, y 730 casos de Clase III, se apreció que la maloclusión del síndrome Clase III mostró una reducción significativa de la longitud total y anterior de la base del cráneo. Por lo tanto, este meta-análisis mostró que la longitud completa y anterior de la base del cráneo y ángulo de la base del cráneo fueron significativamente más pequeños en la maloclusión clase III.
Referente a la ubicación del hueso hioides, los resultados en promedio expresan que se encuentra en posición adelantada (distancia H-C3 aumentada). En consecuencia, el espacio de la región de la hipofaringe se encuentra aumentado, lo cual concuerda con la condición de estos pacientes de presentar síndrome de Clase III.
Este resultado se sustenta en lo planteado por diferentes autores donde la protrusión mandibular se caracteriza por la posición adelantada del hueso hioides y, por ende, con mayor tamaño de vía aérea a ese nivel 11.
Pero el posicionamiento del hueso hioides y su rol en normalidad sigue siendo controversial, ya que diversos estudios plantean que el mismo mantiene una posición estable con la finalidad de asegurar proporciones adecuadas en las vías respiratorias, siendo independiente del patrón respiratorio; en base a estos hallazgos es probable que la condición respiratoria oral o nasal sea una variable de menor influencia en la posición del hueso hioides en comparación con la variable posición de la mandíbula dentro del contexto craneofacial 11,12.
Mientras que otros estudiosos13 plantean que la posición de este hueso depende más de la curvatura que presente la columna cervical que de la relación esqueletal.
Modificaciones de la posición de la mandíbula repercuten en gran medida en la posición del hueso hioides, y esto conlleva a cambios significativos en cuanto a las estructuras adyacentes, teniendo como consecuencia la reducción de la permeabilidad de las vías aéreas 14.
En un estudio realizado con el objetivo de comparar valores cefalométricos de la región cráneo-cervical e hioidea en telerradiografía lateral de cabeza y cuello de 40 pacientes (20 de ellos respiradores bucales) se encontró, respecto a los valores cefalométricos hioideos, que el valor promedio es numéricamente mayor para C3-H en sujetos con respiración oral. Además, que existen limitadas diferencias cefalométricas entre sujetos con respiración oral y respiración nasal, no asociándose el espacio aéreo nasofaríngeo con las modalidades de respiración estudiadas 12.
El análisis de las diferentes estructuras relacionadas con las vías aéreas en los pacientes con síndrome de Clase III, según aspectos demográficos requiere varias acotaciones, sobre todo porque se constataron en la mayoría con particularidad en el espacio libre faríngeo, donde 39 de 40 niños presentaron alteración en al menos una de las mediciones.
En este contexto, es necesario señalar que la edad es un factor importante en la posición del cráneo y los pacientes del presente estudio se encontraban en un rango de edades donde no se ha completado el desarrollo de las estructuras cráneo-cervicales, por lo que estas se encuentran aún sujetas a modificaciones 15.
Concerniente al género, donde en todos los casos se encontró el femenino afectado con mayor frecuencia, en los estudios revisados no se encontraron similares resultados. Por ejemplo, Arias 16 determinó valores promedio de la vía aérea superior según el análisis cefalométrico de McNamara y observó que no se presentaron diferencias estadísticamente significativas entre cada uno de los grupos etarios, o entre varones y mujeres.
En la mayor parte de los pacientes estudiados se constataron alteraciones de las vías aéreas superiores al encontrarse disminuido el espacio faríngeo dado por estructuras óseas adyacentes, así como una posición adelantada del hueso hioides, típica de los pacientes con respiración bucal. Predominó el género femenino entre 10 y 14 años de edad.