Introducción: En ortodoncia y odontopediatría es esencial determinar el nivel de desarrollo de un paciente en crecimiento, para así determinar un correcto pronóstico y tratamiento, el método utilizado actualmente es Cervical Vertebrae Maturation (CVM) de Bacetti, el cual se realiza en una telerradiografía lateral de cráneo, sin embargo, se ha descrito correlación de este método con el desarrollo dentario. Lo que podría avalar el uso de radiografías panorámicas para este propósito. Objetivo: Determinar si existe relación entre el desarrollo dentario, analizando la maduración del canino y segundo molar inferior mediante el Método Demirjian (MD) y la maduración cervical, analizada mediante CVM; utilizando radiografías panorámicas y telerradiografías laterales de cráneo. Materiales y métodos: El diseño de este estudio es observacional transversal, en donde se analizaron 153 sujetos de ambos géneros cuyas edades van de los 8 a los 16 años, con telerradiografía y radiografía panorámica, estableciendo su etapa CVM y su grado de desarrollo dental en el canino y segundo molar mandibulares izquierdos, evaluado con el método Demirjian, posterior a esto se realizaron análisis descriptivos y test estadísticos; coeficiente de correlación de Spearman y Tau-c de Kendall en software STATA y SPSS. Resultados: Se encontraron correlaciones positivas. En ambos sexos el canino obtuvo r=0.692 y el segundo molar r=0.596, en el género femenino el canino obtuvo r=0.635 y el segundo molar r=0.550, en el género masculino el canino obtuvo r=0.738 y el segundo molar obtuvo r=0.661, todas las correlaciones fueron estadísticamente significativas (p=0.000). Conclusión: Existe correlación entre CVM y MD.
Palabras clave: Maduración cervical vertebral, Edad fisiológica, Desarrollo dentario, Segundo molar mandibular definitivo, Canino inferior definitivo
Introduction: In orthodontics and pediatric dentistry it is essential to determine the level of physiological development in a growing patient in order to establish proper prognosis and treatment. The current method to do this is Cervical Vertebrae Maturation (CVM) by assessing a lateral cephalometric radiography. Nevertheless a correlation between this method and dental development has been described. This could endorse the use of panoramic radiograph to accomplish this purpose. Objective: To determine wether there is a relation between dental development, by assessing the inferior canine and second molar with Demirjian Method and the cervical maturation analyzed by Bacetti’s Method (CVM) evaluating lateral cephalometric and panoramic radiographs. Materials and methods: This descriptive work was designed as a cross-sectional study conducted on 153 subjects, both genders, ranging between 8 – 16 years of age, with lateral cephalometric and panoramic radiographs, determining the CVM stage and the Demirjian stage in the canine and second molar, both in the left mandibular site. After this descriptive analysis was conducted, Spearman’s rank correlation coefficient and Kendall’s Tau-c were used in STATA and SPSS software. Results: Positive correlation were found, in both genders the canine obtained r=0.692 and the second molar scored r=0.596. In females the canine obtained r=0.635 and the second molar scored r=0.550. Finally in males the canine obtained r=0.738 and the second molar scored r=0.661. All correlations were statistically significant (p=0.000). Conclusions: There is a correlation between CVM and Demirjian’s method.
Key words: Cervical Vertebrae Maturation, Physiological age, Dental development, Permanent mandibular second molar, Permanent mandibular canine.
En el tratamiento ortodóncico-ortopédico el clínico tratante debe reconocer la etapa de desarrollo del individuo en crecimiento, debido a que si el paciente presenta desarmonías esqueletales, tales como exceso o déficit de crecimiento en el componente óseo del área maxilofacial, éstas pueden ser tratadas de forma exitosa cuando el paciente aún tiene una cierta cantidad de crecimiento restante(1).
Para lograr reconocer la etapa de crecimiento hay que diferenciar tres conceptos: edad cronológica, edad biológica o fisiológica y por último edad dental. La primera es definida como “edad en meses y años”(2), la edad biológica definida como “el estado de maduración de órganos o tejidos para conocer el nivel de desarrollo del individuo”(2) y por último la edad dental, que se obtiene del estado de desarrollo y calcificación de los dientes (2). La literatura ha demostrado que la edad cronológica no es un buen instrumento para determinar etapas de crecimiento(3,4), en cambio la edad biológica ha demostrado ser un buen parámetro para este propósito, existiendo diversos métodos para determinarla, siendo el desarrollo esqueletal uno de ellos(5). En cuanto a la edad dental, esta puede ser evaluada por cronología de erupción o por desarrollo dental, se ha demostrado que la cronología de erupción no es confiable para determinarla debido a que puede ser afectada por diversos factores, tales como, espacio disponible, anquilosis, exfoliación temprana o tardía de los dientes temporales(6,7). Sin embargo, el desarrollo dental en comparación con otros tejidos corporales tiene menor afección por endocrinopatías o malnutrición, es decir, tiene baja influencia por factores ambientales(6), se ha demostrado que la edad o maduración dental puede ser un predictor potencial de maduración esqueletal(8). El crecimiento de los maxilares sufre una aceleración en el periodo conocido como peak de crecimiento puberal (9), si el clínico es capaz de llegar al paciente antes de este periodo y determinar en qué etapa está, será capaz de regular el crecimiento de las estructuras, ya sea minimizándolo o potenciándolo(9), por lo cual es esencial que el tratamiento sea oportuno, para tener una resolución exitosa del caso(8, 10-12).
Actualmente existen diversos métodos para determinar el estadio de desarrollo esqueletal en pacientes ortodóncicos. El método gold standard sigue siendo mano y muñeca (13), sin embargo se demostró en una revisión sistemática que Cervical Vertebrae Maturation (CVM) de Hassel y Farman, posteriormente modificado por Bacetti en 2005, es tan válido como el método gold standard(5), además evita en el ámbito odontológico la toma de una radiografía extra, como ocurre en el caso de mano y muñeca. Este método presenta seis estadíos de maduración ósea, diferenciados entre sí por cambios morfológicos de las vértebras C2, C3 y C4(11) denominados CS1 a CS6; a medida que el crecimiento ocurre estas vértebras aumentan su tamaño de forma vertical y horizontal, además las concavidades inferiores se van pronunciando más (Imagen 1)(11,14). Diversos estudios han demostrado que el peak de crecimiento puberal ocurre entre CS3 y CS4(7,11,12). Este método requiere de una telerradiografía para su realización, la cual es solicitada de manera habitual entre los ortodoncistas, no así por ninguna otra área de la odontología.
La edad dental, la cual se mide según los estadios de calcificación y desarrollo, ha demostrado correlación con el desarrollo esqueletal(1,8), esto es de esperarse debido a que son procesos que ocurren de forma simultánea en pacientes en crecimiento.
La técnica de mayor uso actualmente para categorizar la maduración dental es el método Demirjian (MD)(6,12), cuyo origen tuvo como objetivo determinar la edad cronológica cuando ésta era desconocida. Cabe destacar que el MD es frecuentemente utilizado debido a su facilidad de estandarización, reproductibilidad, resultados positivos en la calibración intra-examinador, entre otros (12), sin embargo se ha demostrado que en distintas etnias hay variaciones en el resultado llevando a errores en la determinación de la edad cronológica(6). El método, planteado en 1973, consta de 8 estadios denominados por una letra mayúscula que va de la “A” a la “H” definidos por su cambio morfológico, además varían según tipo de diente (unirradicular, premolar y molar) y no dependen de estimaciones de longitud(6)(Imagen 2). Para realizar esta categorización es necesario tener una radiografía panorámica, la cual es habitualmente solicitada en pacientes en crecimiento.
En la atención del paciente odontopediátrico, que puede ser realizada tanto por un odontólogo general como un odontopediatra, dependiendo del caso, la Asociación Americana de Odontopediatría recomienda la solicitud de una radiografía panorámica cuando el paciente presenta una dentición mixta de primera fase o cuando es la primera sesión clínica(15). Esta radiografía tiene múltiples propósitos que permiten llegar a un diagnóstico certero y completo, debido a la gran cantidad de información que se puede obtener mediante su observación y análisis, siendo uno de estos la evolución dentaria.
A través de las últimas décadas, han habido reportes de que la madurez dental tiene el potencial para ser predictor del crecimiento esqueletal (1,8,14), pero una alta correlación no entrega información suficiente respecto a que la maduración dental sea capaz de identificar la etapa de maduración esqueletal(8), por lo mismo, la investigación avanza hacia la identificación de qué dientes en particular son útiles para este propósito. En este contexto, se determinó que el incisivo central, lateral y primer molar, no son de ayuda para identificar etapas de crecimiento, debido a que el cierre apical de estos dientes está completo para la etapa de CS2, es decir, a una temprana edad en relación al peak puberal. Otras investigaciones concluyen que el segundo molar mandibular es buen predictor en ambos sexos(7,8,12), además determina que este diente en particular es útil debido a que su cierre apical es más tardío que el resto de los dientes de la arcada, ya que está en desarrollo hasta una mayor edad, sin contar el tercer molar(8). Por otro lado, la investigación realizada por Džemidžic da a conocer que la calcificación del canino mandibular coincide con la fase prepuberal de crecimiento, afirmación sustentada por otros investigadores(1,8,12). Por lo tanto en el presente estudio se evaluará la existencia de correlación entre CVM y MD en relación al canino y segundo molar definitivos mandibulares.
Se realizó un estudio de tipo observacional transversal en el cual fueron analizadas radiografías panorámicas y telerradiografías de 361 sujetos con edades comprendidas entre 8-16 años, sin discriminación por género, seleccionados de una base de datos perteneciente a un centro privado de la región de Valparaíso, Chile.
Dentro de los criterios de inclusión utilizados están: 1) la edad, comprendida entre 8 y 16 años; 2) ausencia de síndromes que afecten el desarrollo craneofacial; 3) no estar en tratamiento con terapia hormonal; 4) No presentar tratamiento ortodóntico previo ni presentar extracciones de dientes definitivos;5) No presentar alteraciones del desarrollo dentario ni condiciones tales como, dientes supernumerarios, impactación, transposición y agenesia. 6) Radiografía panorámica y telerradiografía lateral de cráneo tomadas en el mismo mes, con el mismo equipo, sin distorsión en algún sentido del espacio. Por lo que el tamaño de la muestra se obtuvo a través de muestreo por agrupación decisional, según el cumplimiento de los criterios de inclusión, obteniéndose una muestra final de 153 individuos (86 mujeres y 67 hombres).
En cuanto a la estandarización para radiografías panorámicas como telerradiografías se seleccionaron imágenes con contraste adecuado sin distorsión ni imágenes fantasmas, ambas tomadas dentro del mismo mes, obtenidas entre los años 2012 a 2018, con dos tipos de equipo; Instrumentarium Dental™ OP200 D y Sirona™ Orthophos XG 3. Todas las radiografías se evaluaron en un ambiente idóneo para el análisis radiográfico, que consistió en una pieza con nada de luz natural, luz artificial atenuada, computador Macbook Air de 13.3 pulgadas (1440 x 600 pixeles), brillo al máximo, zoom permitido.
Los dos examinadores se calibraron con un especialista en radiología oral y maxilofacial para MD y con una especialista en ortodoncia para método CVM. Utilizando pautas internacionales de la organización mundial de la salud (OMS) previa al estudio comprendida en 3 fases, teórica, practica y ejercicio de calibración. Se determinó el grado de acuerdo Inter e Intra examinador mediante índice Kappa de Cohen, obteniendo un kappa de 0.89 y de 0.92 respectivamente para ambos examinadores.
Se analizaron y describieron las radiografías de cada individuo seleccionado, clasificándolo en relación a su maduración ósea cervical (CVM) y su estado de maduración de caninos y molares inferiores izquierdos según método Demirjian.
El análisis estadístico fue realizado a través de softwares estadísticos STATA (Software for Statistics and Data Sciense) Y SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), realizando dos pruebas de estadística descriptiva; Coeficiente de correlación de Spearman (utilizado para determinar si existe relación o interdependencia entre dos variables aleatorias) y Tau-c de Kendall (utilizada para relacionar variables ordinales), con el fin de determinar la existencia de correlación entre los métodos de maduración ósea cervical (CVM) y calcificación dentaria de Demirjian.
Se analizaron las radiografías de 361 sujetos (rango de edad 8-16 años); 208 de estos sujetos no cumplieron los criterios de inclusión, determinando una muestra final de 153 (promedio de edad 12.09 años, DE±1,97).
De esta muestra 86 son de género femenino, promedio de edad de 12.06 años, DE±1,96 y 67 son de género masculino, con un promedio de edad 12.13 años, DE±2,11.
En cuanto al grado de maduración cervical (CVM), los estadíos obtenidos van de CS1 A CS6 como se muestra en la tabla 1
Como se puede observar en la tabla 1. Los estadíos CS1, CS2 y CS6 reportaron un bajo número de individuos, CS3 fue el estadío donde se obtuvo un mayor número de casos, seguido de CS4 y CS5.
En cuanto a la distribución por sexo de estadíos CVM, se observó que en CS4 y CS5 las mujeres tienen un mayor número de casos en comparación con los hombres.
En la tabla 2. Se pueden observar los distintos estadíos de desarrollo dentario, según MD, por cada etapa de la maduración vertebral cervical (CVM). Debido a la reducida muestra de CS1, CS2 y CS6, estos no serán analizados.
En cuanto a CS3 en canino y segundo molar se observó que los estadíos MD se distribuyen de manera homogénea.
En CS4 se observó que en la mayoría de los casos el canino se encuentra en estadío H, por otro lado, en el segundo molar la mayoría se encontraba en estadío G.
Finalmente en CS5 la información obtenida en relación al canino es similar a CS4, la mayoría de los casos reportan estadío H. En cuanto al segundo molar la mayoría de los casos estuvieron en estadío H.
En la tabla 3. Se observa la distribución según género de los distintos estadíos de MD por cada etapa de CVM.
En CS3 no se evidenció ninguna tendencia a una etapa en particular en ambos géneros.
En CS4 los resultados en relación al canino demostraron que tanto en el género masculino como femenino se observan la mayoría de los casos en estadío H, sin embargo en el género femenino el porcentaje es mayor. En el segundo molar se observa que en el género femenino la mayoría de los casos está en estadío G, por otro lado en el género masculino se observa una distribución idéntica en G y H.
En CS5 la muestra según género es reducida por lo cual no merece análisis.
Utilizando los datos previamente mencionados se realizaron análisis estadísticos Tau-c de Kendall y coeficiente de correlación de Spearman en relación a:
Los datos se trabajaron con un intervalo de confianza de 95% (p- valor <0.05) para Spearman y Tau-c de Kendall.
El objetivo de este estudio fue determinar la existencia de correlación entre el desarrollo dentario y la maduración cervical, para establecer esto se analizó el grado de maduración dental del canino mandibular y el segundo molar mandibular definitivo, esto a su vez fue comparado y analizado con la maduración vertebral cervical de Bacetti et al.(11) por medio del coeficiente de correlación de Spearman y Tau-c de Kendall, una vez recopilado los resultados se confirma la existencia de correlación. Cabe destacar que estas correlaciones no han sido estudiadas previamente en la población chilena, por lo tanto este estudio busca aportar conocimiento en esta área.
Se analizó una muestra con tendencia a la homogeneidad, con una leve inclinación hacia el género femenino. En ambos sexos el rango de edad estudiado coinciden con la etapa de la pubertad en niños chilenos, lo que los convierte en individuos idóneos para el estudio(16,17).Se utilizaron dientes mandibulares en radiografía panorámica, ya que estos presentan una menor distorsión de imagen al ser comparados con dientes maxilares debido a la sobreproyección de estructuras propias del maxilar superior(18).
La evidencia previa determina que el peak de crecimiento en mujeres es alcanzado en promedio 2 años antes que en hombres(4), sabiendo que el peak de crecimiento puberal estaría entre CS3 y CS4, se debería observar que la muestra del género femenino en comparación con el masculino evidenciaría una tendencia hacia estadios de mayor desarrollo. Sin embargo en el presente estudio no se buscó homogeneidad de muestra según edad, sino que se abarcó un número de sujetos conforme al muestreo de agrupación decisional según rango etario independiente de su género. Debido a esto no se puede establecer un peak de crecimiento más temprano en el género femenino en comparación al masculino, pero sí podemos observar un mayor número de casos en CS4 y CS5.
En comparación a Valizadeh et al. (2013), cuyo estudio obtuvo una muestra más homogénea según estadíos CVM, donde ninguno superó el 30% total de la muestra, lo cual se podría atribuir a estudiar únicamente al género femenino, un mayor tamaño muestral y diferencias raciales.(4)
Al analizar CS3 no se observa una tendencia marcada hacia una etapa en particular de MD, sin embargo, en relación al canino se puede observar que la mayoría de la muestra está distribuida entre F y G, si bien esto coincide con bibliografía existente (8,19) difiere de Kamal que reportó que en CS3 el canino se distribuye entre G y H, lo cual podría ser explicado por diferencias étnicas(12).
En relación al segundo molar también se puede observar tendencia a F y G, esto se condice con los resultados obtenidos por Kamal et al., por otro lado los hallazgos reportados por Perinetti y Lopes, son distintos, donde este último reporta una tendencia a la etapa H de MD.(12,8,3)
En cuanto a CS4 en relación a canino se obtuvo una marcada tendencia hacia la etapa H lo que se condice con otros estudios (4,7).
En relación al segundo molar se observa una tendencia a etapa G lo que coincide con lo descrito por Valizadeh y Perinetti.(3,4) La información obtenida en este estadio, en conjunto a la bibliografía analizada es más uniforme al ser comparada con el estadío previo (CS3).
En cuanto a CS5, se obtuvieron estadios de desarrollo dentario más avanzados en comparación a la etapa previa (CS4), en ambos dientes se observó una tendencia a la etapa H debido al avance en el desarrollo fisiológico de los individuos.
En relación al género femenino en CS3, al analizar el canino se observó una tendencia a etapas de desarrollo dentario G-H, lo que concuerda con lo descrito por Džemidžic, a su vez Lopes reafirmó esto al describir cerca de un 85% en estas etapas. Valizadeh por su parte describe una tendencia similar con un 92 %.
En cuanto al segundo molar, no se observó ninguna tendencia marcada, lo cual se contradice a lo descrito por Valizadeh y Lopes en donde se muestra una tendencia hacia el estadío G (1,4,8).
En CS4 se observó en canino una marcada tendencia a etapa H al igual que en estudios previos realizados por Valizadeh donde se obtuvo un 93 % en esta etapa. Lo que reafirma Džemidžic.
En relación al segundo molar se obtuvo una tendencia marcada hacia etapa G, lo que se condice con lo descrito por Valizadeh y Lopes(1,4,8).
En relación al género masculino en CS3, se registró tendencias a etapas de desarrollo F-G, tanto para canino como segundo molar. A diferencia de lo reportado por Džemidžic en donde se describe principalmente la etapa G en canino (1). En cuanto a segundo molar se obtuvo una distribución homogénea sin tendencia marcada hacia ninguna etapa.
En CS4 se obtuvo tendencia hacia la etapa H, al igual que lo descrito por Džemidžic. En cuanto a segundo molar se obtuvo igual número de casos en las etapas G-H (1).
Al comparar los resultados por sexo se puede interpretar que el canino se encuentra más desarrollado en mujeres que en hombres, lo cual se justifica por un desarrollo fisiológico más temprano de la mujer. Por otro lado, en CS4 el canino se encuentra mayoritariamente en estadio H, por lo cual se puede interpretar que este ya ha terminado su desarrollo para esta etapa en ambos géneros.
En cuanto a las correlaciones obtenidas según Spearman y Tau-c de Kendall, al analizar ambos sexos se encontró una correlación moderada en canino para ambas pruebas estadísticas, en cambio para segundo molar se obtuvo una correlación moderada según Spearman y baja según Tau-c de Kendall.
En cuando al género femenino en ambos dientes estudiados se encontró una correlación moderada según Spearman y baja según Kendall, lo cual coincide con Litsas(7), contrastando con otros autores donde la correlación fue alta para el canino(4,12) y a su vez también se ha reportado baja correlación para este diente(20). Por lo tanto la literatura reporta resultados contradictorios en relación al canino en el género femenino.
Por último, en el género masculino se reportó una alta correlación de Spearman y una correlación moderada de Kendall en relación al canino, por otra parte Kamal reporta una alta correlación en este mismo diente.
En el segundo molar ambos test arrojaron un resultado de correlación moderada, lo que se condice con Litsas y difiere de Kamal que reporta una alta correlación (7,12).
Principalmente se observaron correlaciones moderada entre ambos métodos, destacando el canino en el género masculino donde se observó una alta correlación, por otro lado, el segundo molar en el género femenino, presentando correlación moderada, fue la más baja.(21)
Tomando en cuenta las distribuciones porcentuales y correlaciones según género, en el género masculino, el canino presenta una alta correlación, además en CS3 se distribuye principalmente entre estadio F - G, es decir, cuando el diente es analizado en relación a su anatomía radicular, la longitud de esta es igual o mayor a la longitud coronaria o las paredes de su canal radicular se encuentran de forma paralela con cierre apical incompleto (6).
Como se pudo evidenciar en las distintas distribuciones porcentuales observadas, se hallaron tanto concordancias como diferencias al ser comparadas con estudios previos, en los cuales se analizaron otras zonas geográficas. Lo mismo ocurre al analizar las correlaciones. Esto se puede atribuir a características raciales particulares que generan diferentes patrones de maduración dental en distintas poblaciones (6), sin embargo, también se han reportado otros factores que pueden explicar estas diferencias, tales como: Tamaño muestral, clima, nutrición, nivel socioeconómico y urbanización (4,8,12).
A pesar de que el MD está ampliamente validado, también se ha descrito que puede existir una disparidad al analizar los resultados inter-examinador, lo cual se buscó contrarrestar en este estudio en la etapa de calibración (12).
Se sugiere para investigaciones futuras que las radiografías sean tomadas por una misma persona y en un mismo equipo para disminuir las posibles variaciones en los análisis a realizar.
En este estudio las radiografías de los pacientes pertenecen a un centro privado, por lo que no se pueden extrapolar los resultados a toda la población, debido a que no es representativa de esta.
Si bien la correlación existe, se sugiere realizar estudios posteriores utilizando métodos estadísticos predictivos, así como un aumento el tamaño muestral y el rango etario para aumentar el número de casos en los estadíos extremos de CVM.
Además, ser evaluado por estudios de mayor nivel de evidencia, tales como revisión sistemática o meta-análisis para poder establecer o descartar si la radiografía panorámica puede ser empleada como método diagnóstico de maduración esqueletal.
Existe correlación entre CVM y MD. Por otro lado, también se obtienen las siguientes conclusiones: