Se expone en este trabajo una alternativa para el tratamiento de maloclusiones Clase III, la cual se ha venido desarrollando desde inicios del siglo XX, con la intención de protraer el maxilar (desplazamiento anteroposterior) en aquellos casos en los que la clase III sea producto de una deficiencia maxilar, mediante el uso de mini-placas, cuyo objetivo final sería lograr una relación armoniosa entre ambas arcadas.
Palabras clave: Protracción maxilar, mini Placas, tratamiento de Clase III
This work provides an alternative for the treatment of Class III malocclusions, which has been developing since the beginning of the twentieth century, with the intention of protracting the maxilla (anteroposterior displacement) in cases where Class III is the product of a maxillary deficiency, through the use of mini-plates, whose ultimate objective would be to achieve a harmonious relationship between the two arcades.
Key words: Maxillary protraction, mini plates, Class III treatment
Trabajo Original realizado en el curso de diploma de perfeccionamiento profesional en Ortodoncia Interceptiva en la Universidad Central de Venezuela año 2019
Analizar la efectividad de mini-placas como alternativa de tratamiento para protracción maxilar en pacientes Clase III.
La maloclusión clase III según Angle, se presenta como una posición de adelantada de la arcada inferior (mandíbula) respecto a la superior (maxilar). Normalmente va acompañado de otras características dentarias y esqueléticas que conllevan implicaciones tanto oclusales como morfológicas o faciales. Esto en muchos casos, repercute en la función masticatoria y fisiológica del paciente, pudiendo generar afecciones en la articulación temporomandibular (ATM) y hasta acarrear problemas psicológicos que afecten su vida personal.
La maloclusión Clase III dentoesquelética se ha considerado a lo largo de la historia como una de las maloclusiones más llamativas debido a la deformidad facial que puede ocasionar. Causante de disarmonía, suele identificarse a corta edad, no sólo por el odontólogo sino también por los padres de los pacientes y personas del entorno cercano.
Esta maloclusión puede presentarse de diferentes maneras, bien sea por discrepancias en tamaño o posición del maxilar respecto a la mandíbula. Es por esto por lo que se ha tipificado dicha maloclusión en Clase III verdadera o relativa según sea el caso, siempre tomando en cuenta el tamaño de los dientes del paciente.
Este trabajo expone una opción de reciente data para el tratamiento de maloclusiones Clase III, la cual se ha venido desarrollando desde inicios del siglo XX, promoviendo la protracción del maxilar superior (desplazamiento anteroposterior) por medio del uso de mini-placas, con el fin de lograr una relación armoniosa entre ambas arcadas Con el paso de los años y la implementación de nuevas tecnologías, esta alternativa de tratamiento se ha ido modificando y perfeccionando. Así mismo en el presente se explican sus variantes, método de funcionamiento y efectividad, respecto a otros tratamientos de Clase III.
Este trabajo tiene como intención principal contribuir y aumentar el conocimiento sobre opciones alternativas de tratamiento que han surgido recientemente para pacientes Clase III esquelética o combinada y que promueven a que el tratamiento de ortodoncia tenga un abordaje multidisciplinario e integral.
Así mismo es deber del odontólogo dar respuesta a la necesidad de los pacientes que padecen esta maloclusión y encontrar alternativas de tratamiento que se adapten a necesidades individuales, brinden óptimos resultados y disminuyan el tiempo de trabajo de la aparatología fija e inclusive la necesidad de realizar una cirugía ortognática.
Se realizará una revisión bibliográfica de artículos de investigación, revistas y libros de texto, orientada a la sustentación de las bases teóricas de conocimiento sobre las técnicas de protracción maxilar realizada por medio de mini-placas para el tratamiento de maloclusiones Clase III y el análisis de algunos casos clínicos para establecer resultados esperados, así como la relación que pueda haber con los tratamientos convencionales.
El diagnóstico ortodóntico se basa en el concepto de la oclusión “normal”, que es preciso describir como punto de partida. Para ello se ha descrito el término de normooclusión. Se dice que un paciente está en normooclusión1,2 cuando en máxima intercuspidación y según el estudio de los planos se cuenta con las siguientes características ideales:
El objetivo final de los tratamientos de ortodoncia en su mayoría y respetando la individualidad de cada caso, siempre será acercar al paciente, en la medida de lo posible, a un estado de “normooclusión” y que así mismo, cumpla con funciones fisiológicas correctamente al hacer desplazamientos funcionales y se logre un equilibrio oclusal que preserve la salud de la ATM en el tiempo.
Se caracteriza por una alteración en la relación de ambas hemiarcadas, posicionándose así, la arcada inferior por delante de la arcada superior en relación sagital. La etiología es multifactorial y es debida a una interacción de factores hereditarios y ambientales. Entre ellos podemos encontrar: amígdalas hipertróficas, dificultades respiratorias nasales, enfermedades hormonales, postura, traumas, erupción irregular de incisivos permanentes y/o pérdida prematura de las molares permanentes, predisposiciones genéticas, entre otros muchos factores1. La maloclusión Clase III esquelética puede presentarse de la siguiente manera:
Gran parte de los casos de alteraciones esqueléticas van de la mano con una relación molar Clase III. Ésta ha sido descrita como aquella relación en la cual la cúspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye por delante del surco mesiovestibular del primer molar inferior permanente. Por supuesto, al presentar alteraciones esqueléticas y oclusales la funcionalidad, el desarrollo dentofacial y estética del paciente se ven aún más afectados.
Angle1 (1907), estudió los ángulos mandibulares en la maloclusión Clase III y concluyó que éstos son más obtusos que en la maloclusión Clase I. Afirmó también que puede presentarse hiperdesarrollo de partes del cuerpo mandibular y que, en algunos casos la maloclusión puede presentarse debido a que la articulación temporomandibular (ATM) esté posicionada más anterior de lo normal. Dewey (1919) atribuyó esta malformación al subdesarrollo del área premaxilar, mientras que Goddar (1900) y Lisher (1912), mencionaron y trabajaron en función del hiperdesarrollo de la rama mandibular3.
Otros autores, Hogeman y Sanborn, describen maloclusión Clase III y distinguen de forma simple y práctica cuatro grupos principales 2,3:
Rakosi3,4 propuso otra clasificación morfológica que considera 5 posibilidades:
Como se puede apreciar, las formas y combinaciones en las que se puede presentar y estudiar las maloclusiones Clase III han permitido desarrollar diversas maneras de abordaje y planificación de tratamiento. Las opciones de tratamiento dependerán de la edad biológica del paciente y del tipo de maloclusión (clasificación). Mientras mayor sea la edad del paciente se va menguando la capacidad de crecimiento y se va afianzando la relación de Clase III esquelética4. Una vez completada la erupción de los dientes permanentes, el tratamiento sólo dará resultado si el problema es fundamentalmente dentoalveolar y no de tipo esquelético verdadero. La elección en cuanto a tratamiento en definitiva va a recaer en la gravedad de la condición y de los cambios sagitales que todavía se puedan producir previsiblemente en el período de desarrollo terminal.
La protracción maxilar pretende lograr el avance del maxilar superior en sentido anteroposterior mediante la aplicación de una fuerza adecuada en una dirección especifica. Las bases de la terapia de protracción maxilar se sustentan en la proliferación celular en las suturas craneofaciales como respuesta de la acción de los estímulos mecánicos aplicados. Es así como diversas moléculas interaccionan entre las suturas y sus tejidos vecinos produciendo una modificación en estos sitios de crecimiento6. La terapia ortopédica y ortodóntica y el tratamiento de muchas deficiencias craneofaciales requieren, en la mayoría de los casos, una modificación no quirúrgica de una o más suturas craneofaciales. Otros factores tales como la cantidad, la dirección, y la duración de aplicación de la fuerza desempeñan un papel esencial en el éxito de dichos tratamientos, más aún si se requiere precisión y generación de un movimiento controlado.
El primero en implementar la idea de tracción maxilar anterior fue Potpeschnigg (1875)8. Delaire y cols. (1968), introdujeron el uso del anclaje absoluto para generar la protracción maxilar, utilizando fuerzas por medio de una máscara facial, anclándose de los caninos temporales. Más adelante, Petit modificó el principio básico de la máscara creando dinamismo, aumentó la magnitud de fuerza, cambió la forma del marco de alambre y redujo el tiempo de tratamiento. Mc Namara (1987), introdujo un aparato de expansión adherida con cobertura oclusal de acrílico, para mejorar la protracción maxilar. Tiempo después Smalley, experimentó con implantes osteointegrados para la protracción maxilar en monos, aplicando una fuerza de 600 gr. por lado para estimular las suturas circunmaxilares, obteniendo un desplazamiento anterior del maxilar hasta de 8 mm.7. Singer colocó mini-implantes en los procesos cigomáticos de los maxilares, logrando un avance significativo y rotación posterior de la mandíbula.
Hasta el año 2000 existían múltiples conceptos de anclaje, desde entonces el Dr. Daskalogiannakis la describió como la resistencia al movimiento dentario no deseado. Anclar significa asegurar, resistir y sostener de manera fuerte y segura un movimiento. En Ortodoncia, se define como la habilidad de asegurar, sostener y resistir el desplazamiento de un diente o de un grupo de dientes mientras otros se mueven7,8. Existe una estrecha relación entre el concepto de anclaje y la Tercera ley de Newton. Por lo tanto, el anclaje en Ortodoncia se diseña y se trabaja en virtud del conocimiento de la ley de acción y reacción. El Dr. Angle (1907), padre de la Ortodoncia, diseñó el anclaje occipital para el uso de fuerzas extraorales e intermaxilares utilizando elásticos.
Según la necesidad de espacio Jaime Molina Guzmán y Nanda se propuso una clasificación de anclaje en la cual se describen8,9:
Otra clasificación según la ubicación del dispositivo de anclaje puede ser: intraoral, extraoral o intraóseo.
Los aparatos diseñados para obtener anclaje intraóseo también son llamados dispositivos de anclaje esqueléticos.
Los aparatos diseñados para obtener anclaje intraóseo también son llamados dispositivos de anclaje esqueléticos.
Las nuevas tecnologías apuntan a la planificación ortodóncica basada en un diagnóstico morfofuncional y craneofacial en 3D y su mecánica avanzada permite un remodelado óseo gracias al anclaje esquelético otorgado por mini-placas. Estos sistemas8 nos han permitido llevar a cabo tratamientos más rápidos, que proporcionan resultados estables a lo largo del tiempo, menor costo biológico, ampliando así los límites conocidos hasta hoy de la ortodoncia.
En la actualidad hay diversos aditamentos que se utilizan para lograr el avance del maxilar superior, los cuales pueden utilizarse en algunos casos combinados para lograr mayor efectividad. Algunos de éstos pueden ser:
Las mini-placas están diseñadas para estar en contacto directo con tejidos profundos como hueso y mucosas, de ahí la importancia de que sean biocompatibles y cumplan con la preservación de tejidos periodontales. Por medio de un estudio microscópico, se determinó que el componente principal de la cabeza de las mini-placas es Titanio (94,6%) y Aluminio (5,6%). Ambos componentes son compatibles con el organismo, siendo poco alérgicos para el paciente. Un análisis del vástago demostró la presencia de una pequeña porción de Silicio (0,5%), Aluminio (4,5%) y Titanio (94,8 %). En una vista microscópica del mini-implante, se observó que su composición es de Titanio (91%), Aluminio (5%) y Vanadio (4%)12.
Las placas de anclaje constan de tres partes. Una parte retentiva que contiene dos o tres agujeros para la fijación (mini-implantes monocorticales), el brazo y la punta que cambia de acuerdo con el diseño, la cual puede ser con extremo esférico o con la forma de gancho (hoock); cada diseño es para una función y tamaño. El diámetro de estos agujeros es adecuado para mini-implante de 2,2 mm. de espesor. El brazo redondo mide 20 mm. de longitud aproximadamente y es flexible. Se puede configurar de acuerdo con la biomecánica, y la aplicación de fuerza se puede llevar a cualquier punto.
Se han descrito dos tipos de mini-placas según su forma:
Kircelli (2008) muestra una mini-placa con vástago que permite doblarse según sea necesario12.
El procedimiento quirúrgico más utilizado es el descrito por el Dr. Hugo de Clerck, el cual consiste en colocar las mini-placas de Titanio en los procesos cigomáticos de los maxilares, una de cada lado, fijadas mediante un tornillo de fijacion.
En el maxilar superior se implantan las mini-placas en la cresta infracigomática, a nivel del 6 en pacientes jóvenes y a nivel del 7 en pacientes adultos. En la mandíbula, se posiciona la mini-placa entre incisivos laterales y caninos inferiores5,7.
La fijación de las mini-placas se realiza con tres mini-implantes para el maxilar superior y dos para el maxilar inferior. Cada mini-implante, debe tener 2,3 mm. de diámetro y 5 mm. de longitud9,12.
Para realizar una correcta colocación de las placas en la mandíbula se debe tomar en cuenta que los caninos inferiores ya deben de estar completamente erupcionados para prevenir cualquier daño al introducir el mini-implante9,12.
La estabilidad primaria es crucial y debe ser revisada por el cirujano en el momento de la colocación del mini/implante. En los casos donde la estabilidad no sea suficiente, el cirujano debe buscar una ubicación diferente para la fijación adecuada. Todos los implantes deben exponerse a la cavidad oral desde el área gingival adherida. La exposición del dispositivo implantado a la cavidad oral a la mucosa móvil resultará en periimplantitis y conllevará a la pérdida del implante6,8,14.
En promedio el tiempo de duración del tratamiento con mini-placas, para lograr con éxito la protracción maxilar, es de 12 meses y medio, teniendo una variante entre 9 y 14 meses la cual va a estar directamente relacionada con la colaboración del paciente en el uso de los elásticos intermaxilares y su compromiso de asistencia a citas de control4,7. El ortodoncista va a determinar cuál será el tiempo ideal para suspender el uso de los elásticos, una vez de lograda la corrección de la sobremordida horizontal en positivo13.
En pacientes en crecimiento, la utilización del anclaje esqueletal temporal ha ido en aumento mediante el uso de diferentes dispositivos (dispositivos de anclaje temporal o TAD), los cuales con frecuencia se utilizan en cirugía ortognática y fijación de fracturas. Estos dispositivos de anclaje esqueletal se han utilizado satisfactoriamente en Ortodoncia, como lo es el movimiento dental en intrusiones, correcciones de mordida abierta, distalización de molares, entre otros. En recientes investigaciones se han utilizado también en tratamientos ortopédicos ya que general remodelado óseo por aplicación de fuerza13.
La literatura sustenta que la fuerza aplicada en las mini-placas para generar protracción maxilar debe ser de 150 gr. Cuando se realiza de un anclaje esqueletal a otro, a diferencia de cuando se trabaja en conjunto con la mini-placa y la máscara facial, en cuyo caso la fuerza aplicada debe ser de 400 gr.13 La aplicación de una fuerza o un vector que no esté indicado tendrá consecuencias importantes en el movimiento, direccion y repercusión en estructuras de soporte. Es por esto por lo que la supervisión y control por parte del ortodoncista debe realizarse rigurosamente y el paciente debe cumplir con lo indicado sin asumir ninguna variación ya que acelerar estos procesos puede resultar perjudicial.
El mecanismo de función de las mini-placas se basa en su capacidad de generar un vector de fuerza que pasa por el complejo nasomaxilar, estimulando las suturas circunmaxilares y logrando un desplazamiento óseo que da resultado a la protracción maxilar7,12.
Se han presentado diferencias entre algunos autores con respecto a la ubicación del vector de tracción del maxilar superior sobre las mini-placas. Un grupo de autores realizan la protracción maxilar con máscara facial y elásticos intraorales6. Éstos defienden la colocación de dichas mini-placas en la apertura piriforme de la nariz, asegurando que ofrece ventajas por tener una localización anterior al centro de resistencia del complejo nasomaxilar, lo que permite el movimiento fisiológico hacia abajo y hacia adelante del maxilar superior, así como también permite el avance de la región nasobucal e infraorbitaria, lo que se verá reflejado en una mejoría del perfil del paciente.
En contraste, el grupo de investigadores belga de Hugo De Clerck1,6,7, posiciona las mini-placas superiores en la cresta infracigomática y las inferiores entre los incisivos laterales y canino, generando un vector por debajo del centro de resistencia del maxilar, que al igual produce buenos resultados en el avance del área nasal, la región infraorbitaria y el perfil. Ambas técnicas de ubicación son igual de eficaces.
El protocolo ortopédico menciona que después de tres semanas de la implantación se indica el uso de elásticos intermaxilares a cada lado con un vector de fuerza Clase III, los cuales van a desplazar el maxilar superior hacia adelante y hacia abajo y la mandíbula hacia atrás y hacia arriba7.
Una vez que la oclusión se aproxima a ser tope a tope, se utiliza una placa de acrílico o la colocación de topes de resina, con el fin de aumentar la dimensión vertical del paciente. Al levantarse la mordida, se permite el libre movimiento del maxilar superior hacia adelante y una vez descruzado se ajusta en relación con el maxilar inferior7,8. El tratamiento ortodóncico con mini-placas posibilita la utilización de mayor cantidad de fuerza, lo que facilita y permite el movimiento simultáneo de los dientes sin la necesidad de remoción ni cambio de lugar de inserción14.
Los autores coinciden en que el uso de elásticos intermaxilares a través de dispositivos de anclaje temporal mejora las relaciones esqueléticas en pacientes Clase III con déficit del maxilar superior con mínima compensación dentoalveolar13.
Por varias décadas los ortodoncistas han estudiado para modificar el crecimiento facial aplicando fuerzas ortopédicas a los dientes y que a su vez éstos las transmitieran a la base esquelética del maxilar y la mandíbula con el fin de que esto lograra un crecimiento armónico de los arcos dentales.
Para disminuir los efectos dentales indeseados, se comenzó a utilizar mini-placas de Titanio las cuales demostraron que, aplicándoles fuerza se conseguía un crecimiento óseo del tercio medio facial. Este tratamiento fue descrito en muchos casos de forma combinada con máscara facial. La combinación de máscara facial con mini-placas reduce los efectos que pueden ser indeseados de la utilización de técnicas convencionales, tales como extrusión y mesialización de los molares superiores, proinclinación de los incisivos superiores, así como retroinclinación de los incisivos inferiores. Adicionalmente, promueve el crecimiento hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula, aumenta la altura facial anterior y disminuye la sobremordida vertical.
Singer colocó los mini-implantes en los procesos cigomáticos de los maxilares aplicando 400 gr. de fuerza a un niño con secuela de labio y paladar hendido con retrusión maxilar, obteniendo como resultado un avance maxilar de 4 mm. y un descenso del mismo debido al vector de aplicación de la fuerza. Elnagar et. al, afirman que el resultado del tratamiento utilizando anclaje óseo es mejor que cuando se realiza anclaje dental para lograr protracción maxilar. Las comparaciones científicas reflejan que las tasas de éxito con los TAD en general puedan variar del 37% al 94%. Sin embargo, en la utilización de mini-placas como parte del tratamiento, una vez terminada la fase quirúrgica y al estar en funcionamiento, tienen una tasa de éxito muy alta que va del 91,4% al 100 %. Liu et. al lograron osteogénesis por proliferación sutural y crecimiento del tercio medio de la cara de 8 mm., utilizando máscara facial combinada con mini-placas en pacientes con dentición mixta tardía. Kircelli y Pektas lograron un avance de 4,8 mm. utilizando también mascara facial junto con mini-placas en pacientes en crecimiento.
Generalmente los especialistas recomiendan indicar la máscara facial antes de los 8 años porque la adaptabilidad de las suturas y su respuesta a la tracción anterior disminuyen con la edad. La tracción en mini-placas generalmente no puede iniciarse antes de los 10 años. Así mismo, afirman que en la terapia con máscara facial hay mayor cantidad de compensaciones dentoalveolares que cuando se trabaja con mini-placas solamente. En los casos de pacientes que requieren cirugía ortognática se debe esperar a que el paciente complete su crecimiento, aunque esto conlleve al afianzamiento de la maloclusión, lo cual es una desventaja respecto a la terapia con mini-placas en la cual el remodelamiento óseo va acompañado del crecimiento, lo que permite un desarrollo paulatino y continuo del perfil del paciente evidenciándose cambios notables en meses.
El tratamiento de maloclusiones Clase III con mini-placas ha marcado una evolución hacia la odontología conservadora y estética. Los resultados en la gran mayoría de los pacientes estudiados fueron satisfactorios y superaron las expectativas del tratamiento puesto que mejoraron no solamente la posición y el espacio dentario, sino la forma y el perfil de la cara, impactando de forma muy positiva la parte psicosocial de los pacientes.
Aunque los números son variables, existe franca evidencia que indica el éxito comparativamente alto de los sistemas de anclajes con mini-placas. Aunque está directamente relacionada a una cirugía menor, su colocación generalmente se realiza en áreas de calidad ósea más predecible, como el contrafuerte cigomático, la almohadilla retromolar, y a lo largo del cuerpo mandibular.
Se ha probado que el anclaje óseo con mini-placas utilizando elásticos intraorales o unido a una máscara facial en crecimiento, produce cambios esqueléticos en menor cantidad de tiempo que la máscara facial convencional a edades más tardías. Esto se debe a que permite el uso óptimo de la fuerza de tracción independiente del número y posición de el/los diente(s) que se estén tratando. Este hecho hace que el tratamiento sea mucho más amigable para el paciente y aumente su compromiso para lograrlo con éxito.
El alto grado de aceptación de los sistemas temporales de anclaje con mini-placas recae en las ventajas clínicas que proporciona, tales como facilidad de colocación, bajo costo, y resultados óptimos en menor tiempo.
Por todo lo antes mencionado, el tratamiento de Clase III con mini-placas se ha ido integrando con el paso del tiempo de forma común a los tratamientos convencionales de ortodoncia potenciando así los resultados esperados desde la planificación.
Para los pacientes que presentan maloclusión Clase III esquelética o combinada, el restablecimiento de la función y estética facial produce una mejoría integral que idealmente debe ser alcanzado antes de la pubertad. Esto tendrá un impacto remarcablemente positivo todas las áreas de su desarrollo. La importancia de intercepción de la clase III va a jugar un papel fundamental en el pronóstico y patrón de crecimiento facial del paciente y elimina en un gran porcentaje la probabilidad de una cirugía ortognática y todas las implicaciones que la misma conlleva.
En Ortodoncia existen diferentes sistemas de anclaje que pretenden desafiar la tercera ley de Newton. Las técnicas mecánicas convencionales que persiguen mover varios dientes a la vez toman mayor tiempo de tratamiento y puede resultar más difícil realizar movimientos de precisión. La integración de mini-placas a tratamientos de maloclusiones Clase III con el fin de traccionar el maxilar superior hacia adelante y lograr el descruce de la mordida anterior, ha significado un avance importante para la Ortodoncia y Ortopedia. Compuestas de materiales hipoalergénico, biocompatibles, distribuidos de forma homogénea por toda su superficie, las mini-placas son ideales para ser empleadas como anclaje óseo. Su utilización ha permitido acortar el tiempo de tratamiento y aumentar la estabilidad de los resultados deseados a largo plazo. Recientemente se han incorporado a la Odontología digital, lo cual abre nuevas puertas al futuro en cuanto a planificación, predicción y ejecución de tratamiento que van de la mano con un desempeño interdisciplinario en el ámbito odontológico. Las mini-placas representan en la actualidad una óptima opción de anclaje esquelético, brindando a los pacientes una alternativa funcional, quirúrgica y estéticamente conservadora.
Queda mucho por aprender acerca de estos dispositivos y los beneficios que pueden aportar a cada caso por individual. La constante renovación de la tecnología actual nos remite a la necesidad que tiene el especialista de la Odontología de mantenerse activo en la investigación y aprendizaje de técnicas que sean de provecho y brinden mejor calidad de vida a ellos y a sus pacientes.