En la consulta de ortodoncia se atiende con frecuencia niños y jóvenes, por lo que se puede encontrar con frecuencia problemas con cardiopatías congénitas diagnosticadas o sin diagnóstico, por lo que la anamnesis debe ser una parte importante. En los pacientes con enfermedades cardiovasculares el tratamiento debe presentar un riesgo mínimo para su estado de salud. El principal riesgo en estos pacientes durante el tratamiento de ortodoncia es la endocarditis bacteriana. Esta enfermedad es de tipo sistémica y es causada por la presencia de bacterias en el interior del sistema cardiovascular, ya desde el año de 1909 se menciona que la flora bacteriana oral podría estar involucrada en la patogénesis de la endocarditis bacteriana. En ortodoncia se consideran tratamiento de alto riesgo las exodoncias, colocación de bandas y separadores, mini implantes o higiene profiláctica de los dientes cuando se prevé algún sangrado. Y puede ser menos necesaria la profilaxis en la toma de impresiones, colocación de los arcos de alambre, ligaduras metálicas, radiografías intrabucales y ajuste de aparatología de ortodoncia.
Palabras clave: ortodoncia, sistema cardiovascular, bacteriemia.
In the orthodontic practice, children and young people are frequently treated, so you can frequently find problems with congenital heart disease diagnosed or without diagnosis.In patients with cardiovascular diseases, treatment should present a minimal risk to their state of health. The main risk in these patients during orthodontic treatment is bacterial endocarditis. This disease is systemic and is caused by the presence of bacteria inside the cardiovascular system, since 1909 it is mentioned that oral bacterial flora could be involved in the pathogenesis of bacterial endocarditis. In orthodontics, extractions, placement of bands and separators, mini implants or prophylactic hygiene of the teeth are considered high risk when bleeding is anticipated. And prophylaxis in impression taking, placement of wire arches, metal ligatures, intraoral radiographs and orthodontic appliances adjustment may be less necessary.
Key words: orthodontics, cardiovascular system, bacteremia.
Un paciente considerado “especial”, es aquel que presenta signos y síntomas que lo alejan de la normalidad, estando medicamente comprometido o teniendo alguna condición limitante tanto física, como psíquica, sensorial o algún trastorno del comportamiento que le impida tener una calidad de vida adecuada.1,2,3
Las enfermedades crónico-degenerativas se consideran dentro de estas limitaciones que según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las enfermedades cardíacas, los infartos, el cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes son las principales causas de mortalidad en el mundo, siendo responsables del 63% de las muertes. En 2008 murieron 36 millones de personas por una enfermedad crónica.4
Las enfermedades cardiacas son consideradas una patología obstructiva que afecta al sistema cardiovascular que tiene como consecuencia la degeneración y afectación de las funciones del corazón, afectando la calidad de vida y conduciendo a la muerte si no son tratadas adecuadamente por profesionales capacitados.5,6
La OMS define a las enfermedades cardiovasculares (ECV) como un conjunto de trastornos que afectan al corazón (cardio) y los vasos sanguíneos (vascular). 7,8 En el año de 1995 las enfermedades cardiovasculares representaban la causa más frecuente de mortalidad a nivel mundial, estableciéndose por arriba de la mortalidad ocasionada por enfermedades parasitarias e infecciosas.7,5
La ECV más comunes son la isquemia cardiaca, infarto al miocardio, cardiopatía pulmonar, hipertensión arterial,9 hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad de arterias coronarias, arritmias cardiacas, inflamación cardiaca crónica o cardiopatía inflamatoria, cardiopatía valvular, cardiopatía dilatada, cardiopatía hipertrófica, cardiopatía arrítmica genérica ventricular derecha.5
Las ECV afectan mayormente a países de ingresos bajos y medios afectando por igual a hombres y mujeres. En México, este grupo de enfermedades constituye un problema de salud pública, al igual que ocurre en otros países del mundo.Este tipo de enfermedad constituye la primera causa de muerte y anualmente ocurren cerca de 70 000 defunciones y 26 000 por enfermedades cerebrovasculares. Se presentan 44 070 muertes por enfermedad isquémica del corazón.10
Las ECV constituyen la principal enfermedad que complica la salud del ser humano pasando los 32 años de edad, lo cual indica que el profesional de la salud estomatológica en todas sus especialidades a nivel mundial se encuentra expuesto a un gran número de pacientes cardiópatas en su consulta,4 razón por la que se debe tener especial cuidado en el protocolo de atención a estos pacientes para minimizar los riesgos y evitar las complicaciones durante la consulta, ofreciendo un adecuado tratamiento.11,12
En la consulta de ortodoncia es muy frecuente la atención a los pacientes infantes, por lo que puede ser frecuente encontrar niños con cardiopatías congénitas en la consulta con tratamiento o sin él; por esta razón el ortodoncista debe realizar una adecuada anamnesis y contar con los conocimientos necesarios para evaluar el problema de manera general y planificar su tratamiento sin poner al paciente en riego.13,14 Andrade y cols. encontraron que las características craneofaciales de los pacientes con enfermedades del corazón eran muy similares a los pacientes sin problemas cardiacos.15
La prevalencia de las malformaciones cardiacas reportadas a nivel mundial es de 2.1 a 12.3 por cada 1000 recién nacidos vivos; en México con base en la tasa de natalidad, se calcula aproximadamente que alrededor de 10 000 a 12 000 niños nacen con alguna malformación cardiaca, las cuales lo hacen más propenso a contraer endocarditis infecciosa. 16,17
Es importante saber la condición y limitaciones del paciente sistémicamente comprometido, en este caso el paciente cardiópata, ya que en ellos el tratamiento ortodóntico a realizar deberá ser más eficaz y presentar el mínimo riesgo para su estado de salud general. Así como tener en cuenta que en los pacientes comprometidos sistémicamente el riesgo a complicaciones durante el tratamiento es inminente18 debido a que cavidad oral alberga un complejo ecosistema con diferentes microambientes como lo son las mejillas, paladar, legua, superficie de los dientes, encías y saliva, los cuales están compuestos cada uno por cientos de microorganismos diferentes y particulares en equilibrio, en su mayoría bacterias; Si este equilibrio es roto y/o migraran por el torrente sanguíneo introduciéndose a otras partes del organismo habría complicaciones a nivel sistémico si no hay un sistema inmune y un organismo fortalecido, como lo es el caso de pacientes comprometidos. Estas bacterias pueden producir complicaciones como endocarditis infecciosa, proliferaciones bacterianas, bacteriemias transitorias, endocarditis.19,20
El tratamiento ortodóntico influye de manera importante en el periodonto causando entre muchas otras cosas su inflamación por factores que no puede controlar como la higiene del paciente. Si esta es deficiente en el paciente, se puede llegar a producir una gingivitis o una periodontitis, por influencia de bacterias Gram negativo como Porphyromonas gingivalis, Bacteroides Forsythus y/o Actinobacillus Actinomycetemcomitans, las cuales interactúan con los neutrófilos y los monocitos para favorecer la reacción inflamatoria y la formación del trombo por agregación plaquetaria, demostrándose su asociación con las cardiopatías coronarias convirtiéndose en un factor de riesgo significativo.20,21
La endocarditis infecciosa es una enfermedad sistémica causada por la presencia de bacterias en el interior del sistema cardiovascular.22Las bacterias pueden entrar al cuerpo de distintas formas. Según la Asociación Estadounidense del Corazón (American Heart Association, AHA), una de las formas son los procedimientos odontológicos.6 En estos casos es importante contar con los conocimientos para reconocer a los pacientes en riesgo, y protegerlos contra complicaciones durante el tratamiento.5
En 1646 Lazare Riviere realiza las primeras anotaciones de endocarditis bacteriana, y en 1885 Osler describe las características anatomopatológicas. Holder en 1909 menciona que la flora microbiológica oral puede estar involucrada en la patogénesis de la endocarditis bacteriana.23
La endocarditis bacteriana se puede clasificar según el agente infeccioso (agente causal como S. Aureus, S. Epidermidis, Estreptococos del grupo Viridans, del grupo S. Pneumoniae, Enterococcussp, Coxsackie B, Influenza B, Influenza A, Coxsackie A y Citomegalovirus.) el tiempo de evolución (aguda: menor a 8 semanas o subaguda; de 8 semanas a 1año), la afección vúlvar (endocarditis infecciosa en válvula nativa, endocarditis infecciosa en pacientes con recambio valvular, endocarditis infecciosa en aquellos que utilizan drogas intravenosas, endocarditis infecciosa nosocomial) y la utilización de drogas intravenosas.17
A nivel mundial se reporta una incidencia de endocarditis bacteriana de 1.7 a 6.2 por 100,000 al año, siendo más frecuente en hombres con una relación de 2:1, y la mortalidad intrahospitalaria en promedio es de 16%. Las lesiones más frecuentes son las verrugas o vegetaciones que se forman y crecen a través de colonias de gérmenes en agregados de fibrina y plaquetas. Esta vegetación puede estar localizadas en más de una válvula cardiaca e involucrar tejidos circundantes (tendones, endocardio, miocardio, pericardio, coartación aortica, conductos arteriosos y cortos circuitos creados quirúrgicamente o afecciones vasculares remotas), en la mayoría de los casos se origina a partir de pequeñas lesiones en el endotelio debidas a alteraciones hemodinámicas o presencia de material extraño intracavitario.24,25,26
Los exámenes de laboratorio y gabinete que son primordiales para la confirmación de endocarditis infecciosa son exámenes de laboratorio (VSG incrementada hasta 55 mm/h), radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma.26,27,28,29 El tratamiento habitual de la endocarditis infecciosa es a base de antibióticos bactericidas administrados por vía intravenosa, con lo que se busca disminuir los fracasos y las recurrencias, aplicados en un periodo de 4 a 8 semanas.30
Un aspecto a tener en cuenta es que en adultos la presencia de factores es importante para el desarrollo de las ECV, pero en personas jóvenes se pueden presentar en ausencia de factores de riesgo, mostrando en ellos un perfil de comportamiento diferente; aspectos que hay que tener en cuenta a la hora de establecer relación y dar un diagnostico presuntivo.18
En cuanto a la evaluación previa para la detección de pacientes comprometidos cardiovascularmente se sugieren preguntas generales de rutina en la primera cita como las siguientes: “¿Está siendo atendido por algún médico?”, esta pregunta nos permite determinar si es un paciente controlado, el motivo de la consulta o indicaciones especiales que se le hayan dado; “¿Está tomando algún medicamento?”, nos permite identificar cualquier interacción medicamentosa a la que se pudiera someter; “¿Padece alergia a algún medicamento?”, nos confirma si realmente hay algún episodio de alergia o si se trata de algún evento relacionado con estrés; “¿Tiene algún problema en el corazón?”, determina si el paciente conoce o no su padecimiento o si presenta sintomatología relacionada con la misma; “¿Lo han intervenido quirúrgicamente?”, nos ayuda a identificar el tipo de intervención, tiempo en que se realizó, previa consulta odontología y sus complicaciones; “¿Lo han hospitalizado?” ,si es así, nos ayuda a determinar la razón y la gravedad del tipo de patología por la que fue intervenido; ¿Ha tenido algún sangrado excesivo?, esto puede ayudar a determinar algún problema vascular, trastorno de coagulación, si toma o no anticoagulantes; así como la monitorización de los signos vitales y el control del estrés durante las citas.18,31
Leong, Kunzel y Cngialosi encontraron que muy pocos ortodoncistas platican con el médico del paciente sobre los cuidados a tener durante el tratamiento de ortodoncia o si era pertinente realizar el tratamiento. Por lo que varios pacientes preguntaban que secuelas tendría el tratamiento de ortodoncia.32 Yagci y cols. en las conclusiones de su estudio sobre bacteriemia y stripping recomiendan consultar al médico del paciente en cualquier procedimiento en donde el paciente pueda sangrar.33
Los pacientes pueden ser clasificados con condiciones de alto y bajo riesgo cardiaco. De alto riesgo cardiaco serían: los que presentan válvulas cardiacas protésicas, endocarditis infecciosa previa, shunts (comunicación anormal de dos partes de un sistema) pulmonares realizados quirúrgicamente.18 Los pacientes de bajo riesgo cardiaco: serían la mayoría de las malformaciones cardiacas congénitas, colocación de implantes, enfermedad valvular adquirida (reumática), prolapso de válvula mitral con regurgitación.19
Un aspecto impórtate es la ayuda de diferentes técnicas como las corticotomíaso la utilización de mini implantes tanto como para aceleración y anclaje de movimiento respectivamente, en este sentido se debe tener especial cuidado en paciente cardiópatas para evitar complicaciones, teniendo un adecuado control de su condición y un abordaje profiláctico previo a cualquiera de las técnicas invasivas que involucren crear un acceso de la microbiota oral al interior del organismo y evitar afecciones, principalmente bacteriemias o endocarditis en pacientes cardiópatas.14
Los procedimientos odontológicos de alto riesgo durante el tratamiento de ortodoncia serían las exodoncias, cirugías periodontales, colocación de mini implantes y bandas de ortodoncia y la activación de la aparatología fija.19,34 Yagci y cols. encontraron después de realizar stripping en 29 pacientes, un solo caso con S. Sanguis en las pruebas postoperatorias. Sin embargo, esta bacteria se relaciona a endocarditis bacteriana en pacientes con malformaciones cardiacas.33
Existen algunos estudios de bacteriemia después de retirar o colocar las bandas. McLaughlin y cols. encontraron un 10%.35 Erverdi y cols. reportaron un 6% de bacteriemia después de retirar las bandas.36Erverdi y cols. en su estudio al cementar las bandas encontraron una bacteriemia del 7.5%.37 Erverdi y cols. en otra investigación utilizaron un enjuague de clorhexidina en pacientes antes de colocar bandas y en otros pacientes antes de retirar bandas, encontrando un 2.5% de bacteremia en ambos casos postratamiento.38 Burden y cols. encontraron un 13% de pacientes con bacteremia al retirar las bandas y los brackets.39 Lucas y cols. encontraron que también se debe tener cuidado con el uso de los separadores, ya que la cantidad de bacterias en sangre aumento después de ponerlos;40 encontraron al colocar el separador una bacteremia del 36% al colocar separadores, del 16% al colocar bandas y un 4% al cambiar de alambres.41
Livas y cols. no encontraron bacterias en sangre en pacientes en los que se les coloco minimplantes.42 Llaca y cols. al igual que el estudio anterior no encontraron bacterias después de colocar los mini implantes, pero si encontraron bacterias en sangre en el 40% de su muestra al retirar el minimplante.43
Para evitar una endocarditis bacteriana los pacientes que presentan cardiopatías requieren de profilaxis antibiótica dentro del plan de tratamiento ortodóntico, al realizar exodoncias, cuando se colocarán bandas, colocación de mini implantes, higiene profiláctica de los órganos dentarios cuando se prevé un sagrado. Se considera menos necesaria dicha profilaxis durante la instalación de aparatología ortodóntica removible, toma de impresiones, colocación de arcos de alambre, utilizar ligadura metálica, toma de radiografías intrabucales y ajuste de aparatología ortodontica.5,19,44,45
El régimen de profilaxis antibiótica para la prevención de endocarditis infecciosa enpacientes de ortodoncia: Amoxicilina, Ampicilina, Cefazolina, Cefalexina, Clindamicina, Azitromicina o Ceftriaxona. Se debe aplicar 30 a 60 minutos antes del procedimiento y las dosis dependen del medicamento, por ejemplo: Amoxicilina y Cefalexina 2g vía oral en adultos y 50 mm/kg en niños. Clindamicina 600 mg vía oral en adultos y 20 mm/kg en niños.19,34
El ortodoncista debe observar cualquier cambio en la encía, ya que la deficiencia de higiene oral y el consumo rico en sacarosa contribuyen a aumentar el número de colonias de gérmenes de la cavidad oral, y con ello el riesgo de bacteriemias tras los tratamientos orales y las resistencias a los antibióticos en los niños presentan una extraordinaria complejidad en los tratamientos.46,47,48,49,50