Las maloclusiones clase III de origen dento esquelético afectan a un gran porcentaje de la población, estas discrepancias afectan a las proporciones faciales con características físicas evidentes en los sujetos que las padecen y un 5% de los casos se pueden clasificar como funcionalmente discapacitante. Se presenta una paciente de 23 años edad. En el análisis intraoral se diagnosticó como: clase III esquelética, hiperdivergente, clase III molar y canina bilateral, mordida cruzada anterior y posterior, giroversión del segundo premolar superior izquierdo, con prognatismo mandibular, no presenta ningún hábito. El tratamiento consistió en tres fases: la Pre-quirúrgica con alineación, nivelación, descompensación dental y tripodismo (estabilidad oclusal) la Quirúrgica con Osteotomía sagital de rama mandibular bilateral (OSRMB) y la Post-quirúrgica con detallado y retención. La aparatología utilizada brackets prescripción Roth 0.22 x 0.28, bandas en 6´s y 7´s superiores e inferiores, tubos punteables en 7´s superiores e inferiores y vástagos quirúrgicos. La retención estuvo a cargo de un circunferencial superior y termoformado inferior con retenedor fijo de 33 a 43.
Palabras clave: maloclusión Clase III esquelética, hiperdivergente, osteotomía sagital de rama mandibular bilateral
A 23 years and 1 month old patient came to the office. In the intraoral analysis, it was diagnosed as: skeletal class III, hyperdivergent, bilateral molar and canine class III, anterior and posterior crossbite, gyroversion of the second upper left premolar, mandibular prognathism, no habit. The treatment consisted of three phases: the Pre-surgical with alignment, leveling, dental decompensation and tripodism (occlusal stability) the Surgical with sagittal osteotomy of the bilateral mandibular ramus (OSRMB) and the Post-surgical with detailed and retention. The appliance used Roth prescriptions brackets 0.22 x 0.28, bands in 6's and 7's superiors and inferiors, punctable tubes in 7's superiors and inferiors and surgical stems. The retention was in charge of a superior circumferential and thermoformed lower with fixed retainer from 33 to 43.
Key words: Class III skeletal, hyperdivergent, sagittal osteotomy of the mandibular ramus
Hoy en día las consultas más frecuentes para los ortodoncistas y cirujanos maxilofaciales son por presencia de anomalías dentofaciales, como las maloclusiones Clase III debido al impacto que tienen sobre factores funcionales, estéticos y psicológicos, presentan alteraciones en los planos vertical, horizontal y transversal, resultando en varias expresiones cráneo faciales con un amplio rango de discrepancias dentales y esqueléticas1,2. Las maloclusiones clase III de origen dento esquelético afectan a un gran porcentaje de la población, diversos estudios epidemiológicos mencionan que un número considerable de estas discrepancias afectan a las proporciones faciales y un 5% de los casos se pueden clasificar como funcionalmente discapacitantes3 .Es importante saber el lugar, frecuencia y grado de lateralidad facial para comprender la etiología de la asimetría facial y asi poder mejorar tanto el diagnóstico como el plan de tratamiento para estos pacientes con deformidades dentofaciales4. Los objetivos de un tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática son brindar una buena función, estabilidad y estética, que satisfagan tanto al paciente como al profesional5. La elección del procedimiento depende de la magnitud, la proyección lateral del ángulo goniaco, la confianza del cirujano en el uso de una osteotomía sagital para el retroceso, la fijación y la estabilidad6. La técnica más popular para la corrección de las maloclusiones clase III esqueléticas fue la realizada por Obwegeser que consiste en la osteotomía sagital mandibular con abordaje intraoral para la corrección de problemas dentofaciales eliminando las cicatrices de los abordajes internos7. La osteotomía de rama sagital intraoral con modificaciones fue descrita por Trauner y Obwegeser.8 Es esencial una buena comunicación entre el ortodoncista y el cirujano para corregir las maloclusiones graves y las deformidades esqueléticas para el éxito del tratamiento quirúrgico y para garantizar la satisfacción del paciente, además es muy importante que el paciente participe en todas las discusiones teniendo en cuenta sus expectativas y dudas9.
Se reporta una paciente de 23 años de edad, de nivel económico medio bajo quien acude a consulta al Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO porque “quiere que la operen y le hagan ortodoncia”. Señala que el padre tenía la misma forma de morder que ella, al igual que su abuelo. Y ella se siente muy incómoda porque sus amigos se le queden mirando por la forma de masticar cuando come con ellos.
Estudios radiográficos de inicio: en la radiografía lateral de cráneo figura1, tenemos el patrón esquelético clase III con un ANB de -6º, con la hiperdivergencia según el ángulo Go-Gn a Sn 37º. En la radiografía panorámica según el análisis de Levandosky figura 2 es evidente la desviación de la línea media inferior hacia la izquierda con respecto a la superior además se observa el cóndilo del lado derecho en una posición más inferior en relación al cóndilo izquierdo.
En los estudios extraorales de inicio tenemos que el perfil figura 3 es cóncavo, en la de sonrisa, figura 4 la falta de estética y armonía facial.
Estudios intraorales de inicio en el análisis intraoral: nos muestran el estado de higiene oral bueno, mordida cruzada en las fotografías laterales: lado derecho con las relaciones molares clase III y caninas clase III bilaterales figura 4.
En las fotografías oclusales observamos la arcada superior e inferior la forma cuadrada con apiñamiento leve con proclinación de los incisivos superiores y retroclinación de los incisivos inferiores, además la rotación del premolar 25 figuras 5 A, B, C, mordida cruzada anterior.
El manejo quirúrgico de la paciente se realizó en tres fases: una fase prequirúrgica, una quirúrgica y una última postquirúrgica. Para la fase prequirúrgica se efectuó la alineación y nivelación, utilizando brackets prescripción Roth de 0,022 × 0,028 con secuencia de arcos: Niti 0,014, 0,016 y 0,018, acero 0,018 y 0.020 superior e inferior, para desrotar el O.D. 25 se colocaron botones con una cadena elastomérica del O.D. 24 al 26, desgastes de cúspides en los 7´s superiores, descompensación dental y tripodismo (estabilidad oclusal). Se colocaron vástagos quirúrgicos crimpables al arco de acero 0,019 × 0,025. En esta fase observamos los cambios faciales en la paciente, un perfil más cóncavo, se ve cómo el problema esquelético de la paciente, el cual se encontraba camuflado al inicio del tratamiento, tiene una evidente falta de estética facial. En este momento la paciente se encuentra lista para la fase quirúrgica. La fase 2 quirúrgica consistió en una osteotomía sagital de rama mandibular bilateral (OSRMB) efectuándose un retroceso mandibular de 10 mm, sin rotación mandibular. Para la corrección de la relaciones esqueléticas y corregir la clase III se realizó la osteotomía sagital de rama mandibular bilateral figura 6 con lo que se logró 10 mm de retroposición mandibular.
La fase postquirúrgica consistió en el retiro de los vástagos quirúrgicos y se colocaron los arcos de acero 0,019 × 0,025 superior e inferior para el detallado mediante dobleces de primer y segundo orden, y el uso de elásticos en delta bilateral para la máxima intercuspidación.
Estudios de Progreso fueron tomados al año y 4 meses de haber iniciado el tratamiento en ellos se observa en la radiografía lateral de cráneo figura 7 la correcta posición de los incisivos superiores e inferiores, la paciente sigue siendo hiperdivergente y su ángulo ANB cambió significativamente a 0º. En la radiografía panorámica se ve la línea media inferior sigue desviada pero en menor grado con respecto a la superior.
En la de frente después de realizada la cirugía se ve su sonrisa armónica.
En la fotografía extraoral de perfil figura 8 se modificó y ya no es cóncavo.
Fotografías comparativas de antes y después de la cirugía, la línea naranja nos indica la cantidad de desviación de las líneas medias previo a la cirugía figura 9 A, B, en la 9 C, D de perfil la comparativa de inicio y final.
Observamos en la radiografía lateral de cráneo y en las figuras 10 A, B extraoral final el perfil armónico en las intraorales tenemos la corrección de la clase I molar y canina bilateral El overjet y overbite adecuado con sus líneas dentales coincidentes, la corrección del apiñamiento y la intercuspidación figuras 10 C y D.
El tratamiento termino al año siete meses de iniciado. Al final se lograron los objetivos planteados, entre ellos la mejoría en el perfil, una mejor estética facial al sonreír, la corrección de la mordida cruzada, la clase III molar bilateral, la clase III canina bilateral y lograr la coincidencia de las líneas medias dentales figura 11.
Para la estabilidad del tratamiento en la retención se utilizó un circunferencial en la arcad superior figura 26 y termoformado inferior con fijo de 33 a 43, indicando a la paciente la importancia de su uso e higiene, y se programaron citas periódicas cada seis meses.
Los pacientes adultos jóvenes que tienen una discrepancia facial esquelética, como una maloclusión clase III esquelética deben buscar tratamiento interdisciplinario. Su etiología es multifactorial, aunque presenta una fuerte base genética, siendo el resultado de una interacción genética y ambiental 9,10. Puede tener combinaciones de componentes esqueléticos, dentoalveolares y/o funcionales en los tres planos del espacio transversal, sagital y vertical 11,12,13. Se elige una combinación de terapia quirúrgica y ortodoncia para la mayoría de estos pacientes14. En la mayoría de los casos, los objetivos de dichos procedimientos no son sólo corregir las maloclusiones dentales sino también mejorar los tratamientos faciales para armonizar el perfil facial15,16. Se reporta que en los pacientes con maloclusión Clase III esquelética, hay cambios en los tejidos blandos posteriores a la cirugía de retroceso mandibular no sólo en las áreas del labio inferior y la barbilla, sino también en el labio superior y paranasal.17 Independientemente del tiempo que conlleve todo el tratamiento la mayoría de los pacientes optan por realizarse el tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática las mujeres son más propensas a elegir la cirugía porque están motivadas por una mejor apariencia, masticación y función después de la cirugía18. Por otra parte la extracción o la ausencia de extracción, la clasificación de la maloclusión, el sexo, la edad, son factores que definitivamente influirán en la duración del tratamiento ortodóncico preoperatorio.19 En este caso la paciente de 23 años optó por la osteotomía sagital de rama mandibular bilateral para obtener cambios estéticos evidentes tanto en la mordida como en el perfil que al final fue más armónico, con lo cual favoreció su autoestima y su estilo de vida.
La correcta intervención del ortodoncista y cirujano dan excelentes resultados a nivel estético como funcional que cumplen las necesidades de un paciente joven. Además nos brinda una estabilidad a largo plazo siempre y cuando se comprenda la etiología de la asimetría facial para así realizar el diagnóstico. Es importante que haya una buena comunicación del paciente con los especialistas ya que cuando se realiza una cirugía los cambios son radicales y las exigencias de los pacientes no deben pasarse por alto.