El tratamiento de las compresiones maxilares es un escenario común en la Ortodoncia. Su intervención se debiera generar en la infancia donde existe una sutura palatina amplia fácil de tratar. En la etapa postpuberal de los pacientes es necesario realizar un diagnóstico adecuado y personalizado con el apoyo de la imagenología 3D, Tomografía computada Cone Beam para definir el tratamiento a realizar. Existen distintos tratamientos propuestos a través del tiempo, donde todos buscan generar el mismo objetivo; ampliar la cavidad maxilar, y las diferencias van a existir según el mecanismo de cada aparato. Los aparatos de anclaje dentario van a expandir el maxilar a expensas de las piezas dentarias y por otro lado los de anclaje esquelético van a expandir a expensas del hueso maxilar e incluso huesos nasales, evitando generar problemas dentarios como la inclinación molar y generando efectos más ortopédicos. El uso de Cone Beam es sin duda la herramienta clave para probar la eficiencia del tratamiento y poder definir entre los clínicos cual es el tratamiento de elección para lograr mayores beneficios en los pacientes.
Palabras clave: Maloclusión; Expansión maxilar; Cone beam
Treatment for maxillary compressions is a common stage in Orthodontics. Its intervention should be held during childhood where exists a wide palatal suture easy to treat. In post puberty stage is necessary an adequate and individualized diagnosis with the support of 3D imagenology, Cone Beam to define the treatment. There have been different treatments proposed through the years where each technique has different mechanisms, but they all have the same goal; enlarge the maxillary cavity. Dental anchorage devices enlarge the palatal cavity expressing their force through Teeth, on the other hand, skeletal anchorage devices will enlarge the cavity with a force directed through the maxilar bone, having more orthopedic results and avoiding unwanted problems such as molar inclination. Cone Beam imagenology is the gold standard to prove treatment results and it certainly helps to define between the clinicians which is the treatment of choice for the greater benefits in patients.
Key words: Malocclusion; Maxillary Expansion, Cone Beam
En la práctica de ortodoncia, el tratamiento de una deficiencia transversal maxilar o compresión maxilar es un escenario común. El abordaje de estas deficiencias transversales del maxilar se debería realizar de forma temprana, en la infancia de los pacientes, donde existe la posibilidad de separar la sutura palatina media de una forma más simple y a la vez efectiva.1 Sin embargo, su progresión sin una apropiada intervención puede llevar al establecimiento de una maloclusión tanto dentaria como esqueletal la cual no se resuelve de forma espontánea y requiere del apoyo de un tratamiento más elaborado e invasivo, e incluso quirúrgico. Sin duda, con los avances tecnológicos es posible realizar un tratamiento específico para cada paciente según el estadio de fusión de la sutura palatina media y así poder corregir en nuestros pacientes ya sea la maloclusión dentaria, esqueletal, estética facial, e incluso problemas respiratorios que acompañen esta condición.2 En el diagnóstico e intervención de las compresiones maxilares el examen imagenológico de elección es el Cone Beam el cual entrega información en los 3 sentidos del espacio. El objetivo de este artículo es realizar una revisión de los tipos de tratamientos actualmente utilizados por los clínicos y del uso complementario de la tomografía computarizada (CBCT) para el correcto diagnóstico y tratamiento.
Las deficiencias transversales maxilares se pueden manifestar tanto en las zonas laterales como anterior, describirse como uni o bilaterales. Las compresiones en las zonas laterales se producen cuando las cúspides vestibulares de los premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y molares inferiores, las piezas inferiores desbordan lateralmente a las superiores (Figura 1). La mordida cruzada posterior tanto unilateral como bilateral es el hallazgo más común y alcanza una prevalencia de 1-23% en dentición temporal y mixta temprana.3
Una compresión maxilar puede llevar al establecimiento de una maloclusión tanto dentaria como esqueletal o pueden favorecer el establecimiento de trastornos como la apnea obstructiva del sueño. El papel exacto de la constricción maxilar en la fisiopatología de la apnea obstructiva es poco preciso. Sin embargo, se sabe que en los sujetos con este trastorno puede ocurrir estrechamiento y obstrucción de la vía aérea superior aumentado la resistencia nasal y respiración bucal, características típicas de pacientes con SAHS (Síndrome de apnea-hipopnea del sueño)4.
Existen distintas alternativas de tratamiento en la compresión maxilar las cuales generalmente tienen los mismos objetivos; expansión transversal maxilar y separación de la sutura palatina. Dentro de los hitos más importantes en la literatura; en 1859 Wescott fue el primero en reportar la aplicación de fuerzas mecánicas en los huesos del maxilar.5 Un año después, Angell fue el primero en describir los problemas transversales del maxilar y proponer un tratamiento efectivo para la separación de la sutura palatina media 6 y años más tarde Korkhaus en 1956 7 realiza investigaciones sobre la expansión maxilar y sus efectos.
Dentro de las opciones terapéuticas actualmente más utilizadas se encuentra la expansión rápida (RPE, Rapid Palatal Expansión), expansión rápida asistida por microtornillos (MARPE, Miniscrew-Assisted Rapid Palatal Expander ) y expansión rápida asistida quirúrgicamente (SARPE, Surgical-Assisted Rapid Palatal Expander). Para saber con certeza cuál tratamiento realizar, se debe tomar en consideración la edad del paciente y la etapa de fusión de la sutura palatina.8
Hoy en día, se considera el papel esencial de la disyunción temprana no sólo en el tratamiento de las maloclusiones transversales, sino también como tratamiento preventivo en los niños con problemas respiratorios, en particular, durante el período de crecimiento prepuberal.9 El desplazamiento y la rotación en la posición del maxilar provoca una rotación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula, lo que aumenta la dimensión vertical de la mitad inferior de la cara y disminuye la longitud efectiva de la mandíbula. La rotación hacia fuera de ambos maxilares produce una elevación de los bordes laterales y descenso de la zona media del paladar, aplanándose la bóveda palatina e incrementado la altura de la cavidad nasal10. Después de la pubertad, se requiere mayor fuerza para abrir las suturas, lo que puede superar la capacidad de adaptación fisiológica. Este hallazgo apoya la necesidad del tratamiento temprano para obtener mejores resultados a largo plazo.11 La disyunción maxilar puede ocurrir mediante aparatos de anclaje dentario o esqueletal. Los aparatos con anclaje esqueletal buscan generar una expansión a expensas de la sutura palatina media. La sutura palatina se hace más tortuosa e imbricada con la edad, de manera que, antes del pic de crecimiento puberal, las posibilidades de completar la disyunción maxilar con éxito se acercan al 100% 12(Figura 2).
La técnica comúnmente usada antes de completar el pic puberal es RPE, donde las fuerzas ortopédicas son transmitidas a través de los dientes para poder generar una separación de la sutura y la ampliación transversal de la cavidad maxilar. Los aparatos expansores mas usados son; tipo Hyrax, con tornillo central y tipo Haas con tornillo central y base acrílica en contacto estrecho con el paladar (Figura 4). De estos aparatos algunos autores indican que el tipo Hass produce menos tendencia a generar tip molar y mejores resultados ortopédicos ya que al presentar una base acrílica unida al paladar produce intimo contacto con éste, produciendo así su separación 13. Mientras que otros clínicos comentan que no hay diferencias significativas entre ambos14,15 De todas maneras, el metodo RPE es recomendable indicarlo en niños pre- pic puberal con una sutura amplia ya que al poseer un anclaje dentario es probable que en una sutura más cerrada pueda producir efectos indeseables como tip dentoalveloar, reabsorciones radiculares y alteraciones periodontales.16
Sobrepasado el pic de crecimiento, la expansión se torna mucho más compleja, resultando cada vez más difícil conseguir la separación de los hemimaxilares con éxito, sin recurrir a la ayuda quirúrgica denominada SARPE, expansión rápida palatina asistida quirúrgicamente. Es el tratamiento de elección en adultos, con una técnica efectiva y logra estabilidad en el tiempo. Sus puntos desfavorables son que requiere de una intervención quirúrgica costosa y además si el paciente presenta una discrepancia severa anteroposterior se necesitan dos cirugías para tratar al paciente 17
En un estudio en el 2014, F. Angelieri et al. 18 analizaron las etapas de maduración de la sutura palatina media en etapas y se describió que en la mayoría de los pacientes entre 11 y 17 años la sutura palatina media aún se visualiza abierta. En general solo algunas de las mujeres presentaron fusión completa a los 11 años. Por lo tanto, es posible realizar tratamientos sin intervención quirúrgica en adolescentes e incluso en adultos siempre y cuando se diagnostiquen bien los pacientes de acuerdo a la etapa de maduración en que se encuentren.
El timing del cierre de la sutura palatina va a variar entre los pacientes por lo tanto si aún no existe un cierre completo se puede recurrir a una expansión asistida con microimplantes, MARPE presentada por el Dr. Kee-Joon Lee en el año 201019. La ventaja de este tratamiento es que al conseguir una expansión palatal más estable y paralela a la fuerza ejercida resulta en una expansión del arco maxilar controlada y uniforme disminuyendo efectos que pueden ocurrir en la RPE como la angulación no deseada de molares8. Además, se describe que es mínimamente invasivo por lo tanto es posible evitar la complejidad y morbilidad de un tratamiento quirúrgico.20
Manuel O. Lagravere et al.21 estudiaron las diferencias en un plano transversal, vertical y anteroposterior entre MARPE y RPE donde, obtuvieron que ambos dispositivos entregan una mayor expansión en el área transversal, con resultados similares. Además, en ambos expansores la expansión transversal se visualizó mayor a nivel coronal de los molares y no tanto así a nivel esqueletal, la expansión dental fue mayor a la esqueletal.
Hoy en día existe una variación del clásico MARPE el cual se denomina “Maxilary Esqueletal Expander” o MSE creado por el Dr. Won Moon en la Universidad de California en el año 2017 22. Éste expansor fue creado específicamente para producir una expansión paralela buscando un anclaje en la parte posterior del hueso palatino en una manera bicortical23,24,25,26,. MSE consiste en microtornillos bicorticales que van a atravesar el hueso palatino y el piso de fosas nasales generando así una disyunción más efectiva para adolescentes e incluso adultos jóvenes generando menos efectos adversos a nivel dentoalveolar.27 Una de las ventajes del uso de MSE es que permite una separación de la sutura palatina de una forma más paralela en toda su extensión, a diferencia de la RPE que genera una separación en forma de V, ampliando en menor grado la cavidad maxilar. La separación en la espina nasal posterior representa un 90% de la apertura en la espina nasal anterior en sentido sagital, lo que permite generar una ampliación paralela.28
Además, se pudo visualizar por primera vez que MSE es el único dispositivo sin intervención quirúrgica en producir una separación de la sutura palatina, creando un mayor continente en la cavidad maxilar. El género y la edad en pacientes post etapa puberal no representan diferencias significativas en cuanto a la disyunción maxilar29
Cabe destacar que estudios actuales señalan que existe la posibilidad de que la sutura palatina media aun no se encuentre completamente cerrada en pacientes adultos. Un estudio que se realizó en 78 individuos entre 18 y 66 años de edad concluyó que existe un 12% de pacientes que demuestran en las tomografías computarizadas suturas palatinas aun abiertas con posibilidad de una disyunción clínica y no quirúrgica. Por lo tanto, se requiere estudiar caso a caso para saber que intervención realizar en los pacientes.2
El propósito del estudio radiográfico en ortodoncia es suplementar la información clínica, apoyando el diagnóstico clínico de condiciones tanto dentales como esqueletales, de los tejidos blandos y de las relaciones dento- maxilofaciales. El diagnóstico ortodóncico, plan de tratamiento, evaluación del crecimiento y desarrollo y de resultados en el progreso de tratamiento, tradicionalmente han sido logradas mediante la integración de información clínica y fotografía en dos dimensiones, tales como la radiografía panorámica y telerradiografía lateral. Por muchos años la única documentación en tres dimensiones han sido los modelos de estudio en yeso de los arcos maxilar y mandibular.3Entre los exámenes actualmente utilizados para la valoración y visualización de los cambios en la vía aérea, la telerradiografía lateral es el examen de elección, entregando una medida lineal medianamente confiable, ya que nos entrega una medida en dos dimensiones de una estructura tridimensional. En el campo de la ortodoncia la introducción de la tomografía computarizada ha logrado establecer una medida tridimensional satisfactoria y de precisión para valorar y visualizar los cambios en la vía aérea superior tanto para el diagnóstico, como para la planificación de tratamiento 31, o posterior a la expansión del maxilar considerándola como una estructura sólida, lo que permite realizar medidas volumétricas con un mínimo margen de error.32 André Weissheimer, et al33. Evaluaron y compararon los efectos inmediatos de la expansión rápida del maxilar (RPE) en el plano transversal con expansor tipo Hass y Hyrax utilizando tomografia computarizada cone beam, en una muestra de 33 pacientes que presentaban deficiencia transversal maxilar. Se consideraron medidas tanto óseas como dentarias tales como; el ancho maxilar anterior y la distancia intermolar. (Figura 5).
Las limitaciones inherentes a la radiografía en dos dimensiones para el análisis maxilofacial en ortodoncia han sido reconocidas por décadas.34,35 La telerradiografía lateral muestra solo un componente anteroposterior y una relación vertical y muy poca información en relación a las características en sentido unilateral o transversal de las maloclusiones o de las anomalías craneofaciales.
La tomografía computarizada es un avance tecnológico que marca un cambio en la radiografía extraoral, pasando de representar imágenes en dos dimensiones a imágenes anatómicamente precisas. Con la introducción de los protocolos de baja dosis de radiación y la potencial importancia de entregar información diagnóstica adicional, la radiografía cone-beam se debería introducir como un examen de rutina en la práctica clínica del ortodoncista.28
La tomografía computarizada Cone beam (CBCT) permite entregar una imagen tridimensional del complejo maxilar con información precisa de los cambios dentales, esqueletales y nasales que se producen en una disyunción maxilar, por lo tanto, es la herramienta más confiable para evaluar el éxito del tratamiento y su continuidad en el tiempo. En un estudio actual Chen Zong et al26. Habla sobre los cambios esqueletales y dentoalveolares que produce MARPE usando tomografía computarizada. 22 pacientes (11 hombres, 11 mujeres, edad promedio 14.97 +/- 6.16 años) con compresión maxilar fueron tratados con MSE y se tomaron CBCT antes y e inmediatamente posterior a la expansión. Se pudo ver que la expansión fue favorable, de 5.4 mm siendo un 60% atribuido a una expansión esqueletal. Los autores afirman que el uso de Cone Beam es el gold standard para poder comprobar la expansión y las estructuras anatómicas que compromete, siempre y cuando se respeten los mismos puntos de referencia y cortes radiográficos para comparar. Como se mencionó anteriormente, es necesario analizar el estado de fusión de la sutura palatina media para poder indicar un apropiado tratamiento. Para ésto, el uso de CBCT es indispensable ya que se visualizan las características detalladas de la sutura sin la sobre proyección de estructuras vecinas en la imagen y entrega parámetros al clínico para decidir el tratamiento expansor a realizar.36
Según la revisión de la literatura se pudo recopilar información actualizada sobre el tratamiento de las anomalías de compresión maxilar y el momento indicado para intervenir en los pacientes.
Antes del pic puberal se puede generar una intercepción maxilar exitosa mediante una expansión rápida palatina la cual va a corregir la maloclusión existente y determinar un crecimiento esqueletal adecuado en el niño. Sobrepasado el pic puberal va a variar según el paciente el tipo de tratamiento a usar dependiendo del estado de la sutura palatina y las estructuras anatómicas adyacentes, teniendo la posibilidad de poder tratar al paciente con MARPE para generar movimientos mas ortopédicos o MSE, variación del antes descrito, evitando movimientos indeseados dentarios y generando una separación de la sutura palatina media más paralela e incluso como se ha descrito actualmente se puede generar una disyunción de la sutura pterigopalatina. SARPE sigue siendo el tratamiento de elección para adultos, pero de a poco se debe tomar en cuenta sus tratamientos alternativos para no acudir a una cirugía y un tratamiento costoso. Independiente del tratamiento a usar se sugiere evaluar los siguientes efectos terapéuticos en los pacientes posterior a la disyunción; la cantidad de corrección realizada, diferenciar los cambios dentarios y esqueléticos, y la efectividad del tratamiento en cuanto a su timing. Con estas herramientas se puede realizar un análisis objetivo de la efectividad del tratamiento.37
Se sugiere continuar estudiando sobre los diseños de aparatos con anclaje esqueletal, aún existe escasa información sobre cuál de éstos produce la mejor expansión ortopédica y estabilidad en el tiempo.
En base a estudios actuales es posible concluir que la Tomografía Computarizada se debe tomar como examen principal para evaluar el éxito de la expansión maxilar sobre todo si se trata de pacientes adolescentes o adultos jóvenes donde la sutura palatina media ya se encuentra casi o completamente fusionada. De a poco se debe generar conciencia de que las imágenes bidimensionales no representan completamente la realidad al superponerse muchas de las estructuras duras del sistema craneofacial pudiendo generarse distorsiones de la anatomía de los pacientes.