La siguiente revisión bibliográfica se realizó con el propósito de conocer el tratamiento a seguir en los pacientes que son clasificados como clase III esquelética y que no fueron sometidos a cirugía ortognática, debido a que la corrección de las maloclusiones dentoesqueléticas tiene como objetivo lograr la eficiencia funcional, equilibrio estructural y estética de los pacientes y lograr mejorar no solo la apariencia estética si no brindarle una mejor oclusión. Existen diversos aspectos que intervienen en el desarrollo de las maloclusiones, no solo los factores genéticos deben ser considerados, también se debe tomar en cuenta el medio ambiente donde se desarrolla el paciente así como la raza a la que pertenece, el éxito que se obtuvo con el tratamiento ortodóntico realizado se define tomando en cuenta la oclusión funcional que se le dejo al paciente al termino del tratamiento, mencionando así que por lo general el cambio en el perfil del paciente no es considerado del todo estético, ya que esto se logra únicamente con la realización de una cirugía ortognática.
Para realizar dicho tratamiento ortodóntico de camuflaje es necesario tomar en cuenta diversos valores y mediciones tanto de ángulos como de altura y profundidad de diversas zonas anatómicas craneofaciales.
Palabras clave: Cirugía ortognática, Clase III, Camuflaje, Tratamiento
The following literature review was performed with the purpose of knowing the treatment to be followed in patients who are classified as skeletal class III and who were not submitted to orthognathic surgery, due to the fact that correction of dento-skeletal malocclusions aims to achieve functional efficiency , Structural and aesthetic balance of the patients and to improve not only the aesthetic appearance but to provide a better occlusion. There are several aspects involved in the development of malocclusions, not only the genetic factors must be considered, but also the environment where the patient is developed and the race to which he belongs, the success obtained with The orthodontic treatment performed is defined taking into account the functional occlusion that was left to the patient at the end of the treatment, thus mentioning that the change in the profile of the patient is not generally considered aesthetic, since this is achieved only with The performance of orthognatic surgery.
To perform such orthodontic treatment of camouflage, it is necessary to take into account various values and measurements of both angles and height and depth of various anatomical craniofacial areas.
Key words: Orthognathic surgery , Class III ,Camouflage,Treatment
El presente estudió se hace de la revisión de diversos artículos, para obtener con mayor precisión las características y los medios de inclusión en los pacientes que son clasificados como clase III, que recibieron tratamiento ortodóntico como camuflaje, a los cuales no se les realizó una cirugía ortognática, con la finalidad de corregir la discrepancia sagital de sus maxilares.
En la mayoría de los estudios la prevalencia de la clase III aparece como el tipo de maloclusión menos frecuente con cifras inferiores a un 5% según el origen y la raza. (1)
La corrección de las maloclusiones dentoesqueléticas tiene un triple objetivo de lograr la eficiencia funcional, equilibrio estructural y estética. La salud física de los pacientes con maloclusión severa es alterado o comprometido en diversas formas, tales como la inducción de la disfunción masticatoria, trastornos del habla, la resistencia de la vía aérea superior, la higiene oral comprometida, y la disfunción de la articulación temporomandibular. Sin embargo, sobre todo en una sociedad moderna, el aspecto estético de la maloclusión severa con su impacto psicosocial de origen es más importante que los problemas físicos asociados. Los efectos positivos de tener una cara atractiva en la mentalidad de un individuo son claros, en términos de auto-confianza y auto-respeto. (1)
La maloclusión por mordida abierta se considera uno de los problemas más difíciles de tratar. Realizar un diagnóstico adecuado, tratamiento exitoso y una retención a largo plazo de la mordida abierta ha sido un constante tema de discusión y numerosos estudios de investigación. De ahí han surgido numerosas teorías propuestas sobre la causa de la maloclusión por mordida abierta, incluyendo la forma facial heredada, un patrón de crecimiento desfavorable, la postura, hábitos de succión digital, obstrucción de la vía aérea nasofaríngea, y postura y función de la lengua.
Varios aspectos de la función, incluyendo la postura e influencias ambientales, probablemente interactúan en la morfología facial inherente para producir alteraciones en algunas personas. (2)
Se realizó una revisión de 25 artículos con la finalidad de encontrar que tan común es el camuflaje ortodóntico en pacientes clase III, que no fueron sometidos a cirugía ortognática, en bases de datos como son Pubmed, Scielo, scob, utilizándose palabras clave como tratamiento ortodontico, pacientes clase III, camuflaje dental, se tomaron en cuenta solo artículos que hablaran de un resultado favorable en el tratamiento así como artículos que fueron publicados en un periodo del 2005 al 2014, en busca del material necesario para la realización del presente artículo.
Y conocer a ciencia cierta el resultado del tratamiento ortodóntico antes, durante y después de realizado el camuflaje. Se valoraron diversos aspectos, así como se tomaron en cuenta varios resultados para llegar a una conclusión.
La extracción de los premolares inferiores mediante una mecánica de tratamiento de Clase III puede proporcionar una alternativa aceptable a la cirugía ortognática.
A pesar de ser eficaz en el logro de la rotación mandibular, el reto con este tratamiento consiste en evitar una proinclinación excesiva en los incisivos inferiores, estabilizar la oclusión en posteriores y prevenir la extrusión de los segundos molares superiores. (3)
La maloclusión de Clase III es considerada como uno de los problemas ortodónticos más difíciles y complejos a tratar.
Los individuos con maloclusión de clase III frecuentemente muestran combinaciones de componentes esqueléticos y dentoalveolares. Se han descrito varias características cefalométricas distintas en pacientes de clase III, tales como longitud de base craneal corta, ángulo de base craneal agudo, maxilar corto y retrusivo, incisivos maxilares proclinados, incisivos mandibulares retroclinados, altura excesiva de cara anterior inferior y ángulo gonial obtuso. (4)
La maloclusión esquelética de clase III puede estar asociada con retrusiones maxilares, protrusión mandibular o una combinación de ambas. Estos casos complejos requieren una planificación cuidadosa del tratamiento, un enfoque integrado y la cooperación del paciente. Una mala apariencia facial suele ser la principal queja del paciente, pero puede estar acompañada de problemas funcionales, trastornos temporomandibulares o desventajas psicosociales, así como en su desarrollo en el entorno social. (5)
El tratamiento de elección para el camuflaje ortodóntico en pacientes clase III, sin ser sometidos a cirugía ortognática es la extracción de primeros premolares.
Los objetivos del tratamiento: (3)
Resultados estables de la clase III ósea con maloclusión mandibular prognática se pueden obtener con el procedimiento de cirugía ortognática como osteotomía sagital bilateral (BSSO). (6)
En pacientes que presentan una maloclusión clase III severa, se trata después de la terminación del crecimiento esquelético y el único tratamiento para mejor la estética, la función bimaxilar es la cirugía ortognática. (6)
Existen 2 alternativas de tratamiento en los pacientes a los que se les realiza camuflaje ortodóntico, la primera opción incluye la extracción de todos los primeros premolares y la descompensación dental en la reparación para un procedimiento de retroceso mandibular. La segunda opción de tratamiento es la extracción de todos primeros premolares y un enfoque no quirúrgico con compensaciones dentoalveolar, para realizar el Camuflaje de la discrepancia esquelética. (7)
Extracción de premolar inferior utilizando la mecánica de tratamiento de Clase III puede proporcionar una alternativa aceptable a la cirugía ortognática (6)
Para los pacientes cuyos problemas de ortodoncia son tan graves que ni la modificación del crecimiento ni el camuflaje ofrecen una solución, la cirugía para realinear las mandíbulas o reposicionar los segmentos dentoalveolares es la única opción de tratamiento posible. Una indicación para la cirugía obviamente es una maloclusión demasiado severa para la ortodoncia sola. Es posible ahora ser al menos semicuantitativa sobre los límites del tratamiento ortodóncico, en el contexto de producir oclusión normal como indican los diagramas de la "envolvente de discrepancia". En este caso se presenta el plan de tratamiento ortognático de una paciente adulta con maloclusión esquelética de clase III. (7)
La maloclusión del paciente fue descompensada por el tratamiento ortodóncico justo antes de la cirugía y luego la relación normal de la mandíbula lograda por la osteotomía sagital división bilateral. (8)
La prevalencia de maloclusión de clase III en los caucásicos varía de 0,8 a 4,0% y se eleva hasta 1213% en las poblaciones china y japonesa, mientras que, en la población del norte de la India, la maloclusión de clase III se encuentra en hasta el 3,4% de la población. (8)
Los individuos con maloclusión de clase III frecuentemente muestran combinaciones de componentes esqueléticos y dentoalveolares. Se han descrito varias características cefalométricas distintas en pacientes de clase III, tales como longitud de base craneal corta, ángulo de base craneal agudo, maxilar corto y retrusivo, incisivos maxilares proclinados, incisivos mandibulares retroclinados, altura excesiva de cara anterior inferior y ángulo gonial obtuso. (9)
La maloclusión esquelética de clase III puede estar asociada con retrusiones maxilares, protrusión mandibular o una combinación de ambas. Estos casos complejos requieren una planificación cuidadosa del tratamiento, un enfoque integrado y la cooperación del paciente. Una mala apariencia facial suele ser la principal queja del paciente, pero puede estar acompañada de problemas funcionales, trastornos temporomandibulares o desventajas psicosociales. (9)
Es necesario hacer diversos trazados cefalométrico, para realizar una valoración exacta de un paciente clase III, conocer medidas, proporciones y entender a ciencia cierta la raíz del problema, si es un maxilar hipoplásico o una mandíbula prognata, además de realizar un análisis de perfil, esto se logra trazando en una fotografía del paciente y midiendo los ángulos que se forman entre cada uno de los trazos. (2)
Existen diversas características cefalométricas que deben ser consideradas al momento de tratar a un paciente clase III, para analizar las características craneofaciales, el posicionamiento de los maxilares y su relación entre si y como se relacionan con el cráneo. (2)
Las maloclusiones clase III, según la clasificación de Angle, Hace referencia a una relación mesial de la arcada inferior, con relación a la superior, en donde la cúspide mesio-vestibular del primer molar superior se encuentra por distal del surco mesio-vestibular del primer molar inferior, además existe una relación anómala de los incisivos superiores e inferiores, en donde los inferiores se encuentran por vestibular de los superiores, produciendo así una mordida cruzada anterior con overjet negativo y con pérdida del overbite. (10)
Existen también clases III falsas o Pseudoprognáticas, que corresponden a un adelantamiento funcional de la mandíbula en el momento del cierre oclusal, en este caso la retroinclinación de los incisivos superiores y la proinclinación de los inferiores interfieren en un contacto oclusal fisiológico, forzando a los cóndilos a mesializarse. (10)
Diversos ángulos nos muestran de forma clara la posición de ambos maxilares con respecto a su base craneal, depende en gran medida del trazado que se realice en la radiografía lateral de cráneo, existe el trazado de Ricketts, el de Steiner, Mc Namara, Downs, Jaraback, es importante hacer una recopilación de los datos obtenidos en los diferentes trazos, para conocer a ciencia cierta la clasificación del paciente, algunos de los ángulos más importantes y que nos ayudan a definir tanto el crecimiento del paciente, como si clase esquelética, algunos de estos ángulos son: (11)
Los resultados obtenidos en la revisión bibliográfica muestran que aun cuando los pacientes con clase III esquelética no son sometidos a cirugía ortognática, muestran un cambio favorable es su aspecto facial y dental.
El camuflaje ortodontico es una alternativa excelente para mejorar la relación dental de los pacientes sin modificar la posición esquelética. (12)
Según el autor Palom J. et. All. (1), define que una verdadera clase III esquelética, puede estar relacionada a un crecimiento del maxilar deficiente, una mandíbula prognata o una combinación de ambas. (1) Una maloclusión severa de Clase III debida a una mandíbula prognata es mejor ser tratada después de completar el crecimiento esquelético con cirugía ortognática. Sin embargo, aceptar este tratamiento puede ser algo difícil de aceptar para los pacientes y su familia. (13)
Las complicaciones de la cirugía ortognática, según Shepherd J. (9) incluyen morbilidad por anestesia general, parestesia del nervio alveolar inferior, fractura mandibular desfavorable, asimetría facial, recaída quirúrgica, daño a los dientes, retraso en el tratamiento hasta maduración esquelética, tiempo fuera de la escuela o trabajo y problemas al momento de cubrir el costo total de la cirugía. (14)
Mencionando además que el cambio estético facial del paciente no es del todo agradable y no queda por completo en una armonía estética en cuanto a proporciones y balances. (15)
Aunque muchos autores como Neal D. Kravitz(12) cometan que los resultados obtenidos son favorables en cuanto a la oclusión del paciente, no son del todo los ideales hablando en el sentido de la estética de los tejidos blandos del paciente.
Se discuten los resultados obtenidos en los pacientes a los cuales se les realizo tratamiento de camuflaje dental, sin ser sometidos a cirugía ortognática, aun cuando se les explica la necesidad de cirugía para mejores resultados en el tratamiento. El autor Bhandari PK, menciona en su artículo que se logró una buena estética en vez de la falta de armonía esquelética y dental maloclusión clase III. (16)
La extracción de primeros premolares inferiores como camuflaje en el tratamiento de Clase III puede proporcionar una alternativa aceptable a la cirugía ortognática. (17)
Una de las alternativas de tratamiento de un paciente Clase III que no es sometido a cirugía ortognática es la realización de la extracción de los primeros premolarese inferiores, siendo los objetivos de tratamiento obtener una articulación estable y dental. (18) El mayor reto con camuflaje dental Clase III es establecer la clase molar adecuada.(19)
Bajo el camuflaje de ortodoncia, se han previsto dos opciones de tratamiento.
En primer lugar, la extracción del primer premolar inferior bilaterales. Pero teniendo en cuenta la inclinación de los incisivos inferiores, después de la retracción estarán más retroinclinados y con posibilidades de fenestración y dehiscencia en la región anterior inferior. Por lo tanto, la estabilidad se habría perdido después de la retención. (20)
En segundo lugar, un incisivo inferior para eliminar el apiñamiento y la extracción de primer premolar izquierdo unilateral para corregir la mordida cruzada anterior por la retracción. (20)
En los casos de maloclusión con severa discrepancia dentoesqueléticas en general, hay sólo tres posibles opciones terapéuticas:
La modificación temprana del crecimiento, camuflaje de ortodoncia dental a través de la compensación, o reposicionamiento de ortodoncia y cirugía combinada (ortognática) de las bases de la mandíbula. (21), (22)
La mayoría de adultos que presentan una clase III esquelética, se acompañan con problemas óseos severos y una falta de armonía facial notable, el tratamiento no quirúrgico usualmente ha sido indicado en pacientes que se rehúsan a la realización de una cirugía ortognatica, por lo tanto, se decide como tratamiento de elección el camuflaje ortodontico. (23).
El tratamiento de ortodoncia convencional se ha dirigido a inhibir el crecimiento vertical del maxilar, realizando un retardando el crecimiento de la mandíbula con mentoneras, o la extrusión de dientes anteriores con el uso de elásticos verticales, bloques de mordida posterior. (24)
El reconocimiento de las verdaderas características dentoalveolares y esqueléticas de una maloclusión Clase III, especialmente sus características de subdivisión, es esencial para un enfoque de tratamiento más favorable, lo que simplificará la mecánica ortodóncica y requerirá menos cumplimiento del paciente y tiempo de tratamiento.
Una maloclusión asimétrica será mejor manejada con un protocolo de extracción asimétrica. (25)