Introducción: La columna vertebral es una estructura anatómica sobrecargada tanto en el trabajo como en el descanso; además, es diana a la que apuntan afecciones psicosomáticas que se expresan en forma de contractura muscular y dolor, como es el caso de la cervicalgia. Objetivo: Caracterizar cefalométricamente la posición de la mandíbula en adultos con cervicalgia. Material y método: Se realizó un estudio aplicado, descriptivo, transversal y no experimental de prevalencia, con una población de 84 pacientes, que se seleccionaron con carácter intencional o a conveniencia, de ambos sexos, en edades entre 35 y 59 años, pertenecientes al Hospital General “Calixto García”, en el tiempo comprendido entre Noviembre/2015 y Noviembre/2017. A dichos pacientes se les realizaron radiografías laterales de cabeza y cuello, y se trazaron medidas cefalométricas sobre estas radiografías. La información se recogió en planillas, y a los datos obtenidos se le aplicó un análisis estadístico para una mejor interpretación. Resultados: Se evidenció un predominio de pacientes masculinos con cervicalgia. El grupo de 48 a 59 años fue el más afectado. El mayor número de pacientes presentó rectificación de la lordosis cervical y una posición posterior de la mandíbula. Conclusiones: Existió una relación estadística muy significativa entre la posición posterior de la mandíbula y la rectificación de la lordosis cervical en los pacientes cervicalgia.
Palabras clave: cervicalgia, columna vertebral cervical, cefalometría, posición de la mandíbula.
Introduction: The spine is an anatomical structure overloaded both at work and at rest; In addition, it is targeted to psychosomatic conditions that are expressed in the form of muscle contracture and pain, as is the case of cervicalgia. Objective: Cephalometrically characterize the position of the jaw in adults with cervicalgia. Material and method: An applied, descriptive, cross-sectional and non-experimental prevalence study was conducted, with a population of 84 patients, who were selected with intentional or convenience character, of both sexes, aged between 35 and 59 years, belonging to the Hospital General "Calixto García", in the time included between November / 2015 and November / 2017. Lateral radiographs of the head and neck were made to these patients, and cephalometric measurements were made on these radiographs. The information was collected in spreadsheets, and a statistical analysis was applied to the data obtained for a better interpretation. Results: A predominance of male patients with cervicalgia was evidenced. The group of 48 to 59 years old was the most affected. The greater number of patients presented rectification of the cervical lordosis and a posterior position of the mandible. Conclusions: There was a very significant statistical relationship between the posterior position of the jaw and the correction of the cervical lordosis in cervicalgia patients.
Key words: cervicalgia, cervical spine, cephalometry, position of the jaw.
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Girón” Departamento de Anatomía Humana
La columna vertebral es la diana donde apuntan afecciones psicosomáticas que se expresan en forma de contractura muscular, tensiones psíquica y física, o en forma de síntomas, como el “dolor de cuello”.
La cervicalgia, un problema de salud muy antiguo descrito por Hipócrates y Galeno1. Es un término descriptivo que refiere el síntoma percibido desde la línea nucal superior hasta la primera vértebra torácica (T1), y lateralmente limitado por los extremos laterales del cuello1; no es un diagnóstico o nombre de patología2.
El dolor cervical proviene de problemas mecánicos de la región, y no siempre, es debido a la artrosis de las articulaciones cervicales. Recientes estudios científicos muestran que no existe relación entre la artrosis de la columna vertebral (cervical) y la cervicalgia, pues la artrosis tiene la misma incidencia en personas con dolor que sin dolor en dicha región3.
Entre las causas más frecuentes de la aparición de la cervicalgia están la distensión muscular, posiciones inadecuadas mantenidas (odontólogos, oficinistas, estilistas, mecánicos, pintores, etcétera), traumatismos de tipo esguinces o fracturas, estrés, tensión nerviosa o alteraciones emocionales, esfuerzos excesivos, y otras; pueden existir excepciones como las infecciones o tumores. Estas causas que pueden dañar e inflamar las articulaciones, los músculos, los ligamentos y los nervios de la región; dando dolor, contracturas o distensiones musculares, pérdidas de movilidad, mareos, vértigos. También, encontramos dolor referido en la cabeza y los brazos, con hormigueos en las manos, entre otros síntomas.
Cuando el dolor de cuello es producto de un post-traumática, se asocia con una variedad de síntomas que incluyen a las alteraciones temporomandibulares; malestares visuales y auditivos; trastornos del sueño; y problemas cognitivos y emocionales4-5.
Las vértebras cervicales fueron diseñadas para soportar la carga de la cabeza, mantener en equilibrio el centro de gravedad sobre los hombros, y ayudar a amortiguar las cargas externas. Es por ello que un gran número de autores coinciden en que el origen de la cervicalgia es fundamentalmente mecánico, ocasionado por posturas mantenidas de cabeza y/o brazos, por sostener o cargar pesos de forma estática, realizar movimientos repetitivos de la columna cervical o los miembros superiores, y también por no realizar pausas o descansos en el trabajo.6 La lordosis cervical es la curvatura de convexidad anterior que se encuentra en la columna vertebral (cervical y lumbar); resultado de la forma de cuña que adoptan los discos intervertebrales en las zonas (la altura anterior es aproximadamente un 40% mayor que la altura posterior). En dicha lordosis existen espacios entre las articulaciones de las vértebras de la región, sin carga extra7. Cuando aumenta las cargas provoca, en el tiempo, una hiperlordosis, y se conoce un aumento patológico de la curvatura fisiológica.
La hiperlordosis genera una reacción muscular negativa en cadena. La zona de los músculos que se insertan en el hueso hioides (suprahioideos e infrahioideos) se estiran, y a la vez los músculos que se insertan en la mandíbula abrirán la boca. Los músculos de la masticación (masetero, temporal, pterigoideo medial) ejercen una mayor fuerza para mantener la boca cerrada mediante la contracción; y la tensión que generan en la parte anterior del cuello provoca un estiramiento de la musculatura posterior, y permanecen extendidas para mantener esta posición del cuello adelantado. Cuando la tensión es excesiva en la zona posterior, existe una compresión sobre las vértebras cervicales7-8.
La columna vertebral también pierde su lordosis cervical, cuando el centro de gravedad de la cabeza se desplace hacia delante con respecto al eje longitudinal del cuerpo; y presenta una rectificación de la lordosis cervical. Cuando se rectifica la curvatura cervical, la carga “efectiva” que soporta la musculatura y demás estructuras cervicales, aumentará un 100% por cada 2,5 cm desplazamiento anterior7-8.
Hay autores que definen la rectificación de la lordosis cervical como un término sin significado, solo descriptivo, desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico; ya que refleja la tensión de los músculos del cuello sobre la porción cervical de la columna vertebral cuando adopta una línea recta7-8.
Hay estudios que asocian la rectificación de la lordosis cervical con dolores musculares, dolor de cabeza, mareo, vértigo, etcétera. También, puede ser asociada por enfermedades reumáticas, escoliosis, malformaciones congénitas (fusión de vértebras congénitas), cirugía cervical, entre otras. Si la tensión muscular persiste a pesar de los tratamientos habituales, se relaciona a la acción de irritativos o campos interferentes sobre el sistema nervioso7-8.
La complejidad anatómica y funcional de la zona cervical del cuerpo hace que se utilicen estudios imagenológico en los pacientes con cervicalgia, como la telerradiografía lateral de cabeza y cuello. Sobre estas radiografías se realizan varios trazados para su análisis como las cefalometrías.
La cefalometría marcó una era al permitir conocer y medir un gran número de variables que permanecieron ocultas hasta nuestros días. Es un método que permite realizar la descripción y el análisis preliminar como instrumento de diagnóstico, de predicción de patologías o simplemente observar una evolución ante un tratamiento efectuado. Gracias a la visualización y medición de los problemas maxilofaciales, vertebrales y dentarios en sus aspectos morfológicos y funcionales9 nos permite simplificar, valorar o evaluar las alteraciones anteriores con gran efectividad.
King10 en 1951, realizó una investigación que permite mostrar las relaciones entre las estructuras del cuello y los huesos del viscerocráneo. Observó que la relación anteroposterior de la mandíbula con el maxilar, así como de la ubicación de las vértebras cervicales y la lordosis en esta zona, dependen de la posición vertical del hueso hioides.
Kollias y Krogstad11, realizaron un estudio longitudinal, con mediciones cefalométricas de las alteraciones morfológicas cráneo-cervicales en mujeres y hombres adultos. Con el aumento de la edad se incremento la altura facial anterior y posterior, en ambos sexos. Y una disminución en el prognatismo mandibular y un incremento en el ángulo del plano mandibular, solo en mujeres.
Los estudios que se centran en investigar la posición incorrecta del cóndilo de la mandíbula en la fosa mandibular y los trastornos que provocan a la salud del paciente como B.B McCollum12. Su estudio se basó en la colocación del cóndilo en un punto céntrico, con el objetivo de clasificar la oclusión “patológica” en aquellos pacientes que no coincidían en ese punto céntrico; y permitía prevenir problemas en la articulación tempomandibular (ATM).
El sistema cráneo-mandibular, según Huggare13, está formado por los sistemas el estomatognático (estoma=boca y gnático= relativo a la mandíbula) y el de postura de la cabeza sobre la columna cervical. La literatura consultada, sugiere que las alteraciones en dicho sistema no sólo se relacionan con la posición de la mandíbula y del cráneo, sino también con la porción cervical columna vertebral; las estructuras suprahioideas e infrahioideas; y los hombros, porque funcionan como una “unidad biomecánica”.
Los cambios de funcionamiento en los componentes del sistema cráneo-mandibular podrían desencadenar alteraciones músculo-esquelética a nivel cervical (cervicalgia), trayendo una disfunción cráneomandibular, y por ende una repercusión en el sistema estomatognático, y un desbalance en la postura corporal.
Durante la revisión bibliográfica para este estudio se encontraron numerosas investigaciones que hacen mención a la cervicalgia y a la curvatura de la columna cervical, pero no hay evidencias que precisen qué curvatura cervical es característica o predominante en estos pacientes, ya que no se contabiliza los pacientes con hiperlordosis, rectificación de la lordosis cervical o simplemente la lordosis cervical. Además de no encontrar artículos que relacionen la cervicalgia con la curvatura cervical y la posición de la mandíbula, lo que hizo de este estudio uno sin precedentes.
Lo planteado ha devenido en motivación para la realización de esta investigación, porque en Cuba hay una alta incidencia de pacientes con cervicalgia, y no existen proyectos de investigación. Resultará de valor cualquier investigación que pueda proveer a los profesionales la información que sustenten tratamientos más adecuados e integrales para estos pacientes en las distintas áreas de la salud y disminuir su morbilidad aumentando la calidad de vida.
El estudio se clasificó como una investigación aplicada según su contenido, descriptiva por su alcance o nivel de profundidad, transversal por el tiempo o momento en que se realizaron las mediciones y no experimentales de prevalencia por su diseño.
El universo de este estudio fueron todos los pacientes con cervicalgia que asistieron a la Consulta de Neurocirugía del Hospital General “Calixto García” en el período de tiempo de Noviembre/2015 a Noviembre/2016. La población estudiada fue el anterior universo filtrado a través de los siguientes criterios de inclusión y exclusión, quedando la muestra conformada por 84 pacientes atendidos en dicho servicio médico. Se empleó para la selección de los sujetos en la muestra un muestreo no probabilístico de carácter intencional o a conveniencia.
Para la realización de las mediciones cefalométricas, las distancias lineales fueron medidas en milímetros (mm) y los ángulos en grados (°).
Para precisar el valor angular de la curvatura cervical en pacientes adultos con cervicalgia se utilizaron (Imagen 1) los siguientes elementos cefalométricos:
Se utilizaron dos métodos cefalométricos: el desplazamiento condilar y el espacio articular superior (esquema 1).
Se procedió a evaluar la posición condilar a través de una ecuación matemática: DC = (P – A) / (P + A) x 100%, descrita por Pullinger&Hollender, y modificada por Pereira y colaboradores en el año 2007. Donde
Este método permite determinar modificaciones en la posición del cóndilo de la mandíbula dentro de la fosa mandibular del hueso temporal, en sentido anteroposterior.
Tipos de Posición Mandibular (Cualitativa nominal politómica): presenta Categorías de acuerdo con la ubicación del cóndilo en la fosa mandibular (Céntrica; Anterior; Posterior; Superior; Inferior; y sus Combinaciones).
Se confeccionó una planilla donde se recogió la información en cuatro acápites distintos:
Se realizó una base de datos automatizada con la hoja de cálculo electrónica Excel 2016, con seguridad garantizada, mediante copias de resguardo (disco duro externo, disco compacto y pendrive). En el procesamiento de los datos se utilizó el programa estadístico STATISTICA para Windows, versión 8.0.
Se describieron las variables cuantitativas continuas estadísticamente a través de la media y la desviación estándar; y las variables cualitativas y la edad, fueron llevada a escala ordinal para describirlas estadísticamente mediante cifras frecuenciales y porcentuales (absolutas y relativas). Además, se empleó el Test Chi cuadrado con nivel de significación del 5 % en la verificación de la asociación entre las variables involucradas.Los análisis estadísticos anteriores se sustentaron en tablas y gráficas.
Resultó de gran importancia la participación de todos los implicados en el proceso, aún así, se procedió a obtener por escrito el consentimiento informado de todos los participantes. En todo momento, la investigación se condujo de acuerdo con las normas éticas imperantes en el Sistema Nacional de Salud que se disfruta en la Sociedad Cubana actual.14 El autor declara no tener ningún conflicto de intereses. La información obtenida se utilizó solamente con fines científicos y docentes.
El gráfico 1 mostró un predominio del sexo masculino representando el 51,2 % de los pacientes examinados, al mismo tiempo que estuvo más representado por el grupo de edades de 48 – 59 años de edad. El promedio de edad estuvo representado por los 43,6 años de edad, con una desviación estándar de ±3,9 años.
El gráfico 2 mostró un predominio de pacientes que presentaron en el momento de la toma de la radiografía lateral de cabeza y cuello una rectificación de la lordosis cervical representando un 79,7 % de la población estudiada; seguido del 17,8 % de pacientes que mantuvieron una curvatura fisiológica.
El gráfico 3 mostró un predominio de pacientes que en sentido anteroposterior presentaban el cóndilo de la mandíbula en dirección posterior, representado el 76,8 % de la población estudiada, lo cual indica que la mandíbula está en retrognatismo, es decir, que está en una situación más posterior con relación al maxilar según marca los parámetros normales de la oclusión (resalte).
El gráfico 4 representan un predominio de pacientes que presentaban el cóndilo de la mandíbula en sentido superoinferior, en dirección superior.El cóndilo se encuentra intrusivo dentro de la fosa mandibular (supracondilísimo), con un 68,1 % de la población estudiada; que analizado desde la relación que tiene con el maxilar según marca los parámetros normales de la oclusión va a existir un aumento del sobrepase.
El gráfico 5 mostró un predominio de pacientes que presenta una combinación de las posiciones que puede tener el cóndilo de la mandíbula en la fosa mandibular del temporal, y cuyos pacientes para su análisis no se introdujeron en las dos tablas anteriores, observándose un predominio de pacientes con el cóndilo desplazado en dirección posterosuperior, y representando el 86,6 % de los pacientes estudiados.
El gráfico 6 evidenció las ocupaciones actuales que presentaron los sujetos investigados durante la investigación, mostrándose un predominio de individuos que durante su práctica diariapresentan unapostura corporal inadecuada en el 50 % de los casos.
De acuerdo a lo demostrado en la tabla 7 predominaron los pacientes con posición posterior de la mandíbula y con rectificación de la lordosis cervical para un 63,1 %. Se comprobó que la posición de la mandíbula está asociada muy significativamente a la curvatura de la columna cervical.
El autor se refiriere a la cervicalgia como el dolor agudo, intermitente o continuo, que autolimita los movimientos y se prolonga en días o semanas. Se puede estimar que entre un 22% y un 70% de la población mundial ha sufrido de cervicalgia a lo largo de su vida, asociado a algunos tipos de trabajos o actividades deportivas, donde aproximadamente el 44% de estos van a desarrollar síntomas crónicos, muchos continuarán presentando discapacidad moderada a largo plazo, y sólo alrededor del 1% de los pacientes desarrollan manifestaciones neurológicas.15
El dolor cervical produce a menudo una discapacidad importante, originando una pérdida de las horas de trabajo y un coste económico a los sistemas sanitarios, traduciéndose por tanto, en unos costes socioeconómicos elevados. El coste económico asociado al tratamiento de fisioterapia, farmacológico, ausencias en el trabajo, indemnizaciones, entre otros gastos, en el paciente con cervicalgia es muy elevado, estando en segundo lugar, precedido por el dolor lumbar, en gastos de compensación a los trabajadores de Estados Unidos. En España, las derivaciones al servicio de fisioterapia por cervicalgia, ocupan el 10 %del total de todas las demandas sanitarias. Sin embargo, en países como Canadá este porcentaje se eleva al 30%, y al 15% en Inglaterra.16
Aunque no supone para la vida una amenaza, si conlleva un detrimento de la calidad de esta, que en reiteradas ocasiones, produce trastornos importantes para la salud, generando como ya se ha citado, dolor, déficit funcional, cefaleas, entre otros síntomas.15,16
A pesar que es frecuente en mujeres y que los síntomas recurrentes aparecen en el 20% de las mujeres y en el 10% de los hombres, en nuestro estudio hubo un predominio masculino (51,2% de los pacientes examinados). La prevalencia del dolor es semejante en el adulto mayor (48 – 59 años, con una X= 43,6 años DE ±3,9); y en jóvenes, ocasionalmente se presenta con el 50% de la población general16. En el año, en Cuba, un tercio de la población adulta sufre esta dolencia, y es clínicamente relevante en un 13%, de ellos el 50% presenta alguna limitación por este motivo17. En Europa y Norteamérica la cervicalgia, se observa con aumento de la edad.
La cervicalgia es uno de los síntomas músculo-esqueléticos más frecuentes, debido a las nuevas demandas que exige el advenimiento del mundo moderno. Estudios científicos actuales reportan que alrededor de las dos terceras partes de las personas experimentarán dolor cervical en algún momento de su vida, existiendo una tasa de prevalencia entre la población atendida en Atención Primaria de Salud (APS), de 18 a 23 por 1.000 pacientes por año. El rango de edad frecuente es entre 50 y 59 años, y más presente en mujeres que en hombres. El síntoma limita temporalmente o no, a quien la presenta, desequilibrando otras estructuras con sus funciones18-20.
En la actualidad no existe un consenso con respecto al grado de dependencia que hay entre las estructuras que forman al cuello, a pesar de los numerosos estudios científicos desde diversas disciplinas, los cuales han intentado dilucidar de qué manera se producen estas interacciones.
Hay investigadores que sugieren la existencia de una relación entre la musculatura masticatoria y la musculatura cervical, por los cambios del cráneo ante cualquier desequilibrio. Aluden a una fuerte asociación entre alteraciones posturales, de la cabeza y la columna vertebral, por factores como el aumento de la dimensión vertical oclusiva, la obstrucción de las vías aéreas, entre otros, provocan la disfunción cráneo-mandibular21-23.
Durante la revisión bibliográfica se encontraron numerosos artículos que hacen mención a la existencia de problemas propios de la porción cervical de la columna vertebral (cervicalgia), y otros, hacen referencia al posicionamiento de la mandíbula24-26. En ambos casos siempre existen diferentes ópticas, pero no se encontraron aquellos que vinculen directamente la posición de la mandíbula con la cervicalgia en un mismo trabajo, ni estudios cefalométricos en la cervicalgia.
En este trabajo, observamos el predominio de la rectificación de la lordosis cervical (79,7%); del desplazamiento posterior del cóndilo en la fosa mandibular (76.9%); de la posición posterior y superior de la mandíbula (86,6%) de los pacientes con cervicalgia.
Cuando se reagrupa la ocupación de los pacientes, se observa que indicaban postura viciada o inadecuada durante su momento laboral (50%), seguido de presentar cargas físicas agresivas (20,2%) sin tener preparación de antemano.
Después se realizó una tabla cruzada para relacionar los tipos de curvaturas cervicales con los tipos de posiciones de la mandíbula y se encontró que existe una relación del 63,1 % en los pacientes que presentaban posición posterior de la mandíbula y una rectificación de la lordosis cervical. Mientras que la estadística nos indicaba una asociación significativa a nivel del 5% (p = 0.0000).
Se evidenció que el mayor porciento de personas con cervicalgia tenían una rectificación de la lordosis cervical.
Se observó un predominio de pacientes que en sentido anteroposterior presentaban el cóndilo de la mandíbula en la fosa mandibular del temporal en dirección posterior (retrognatismo mandibular); y en sentido superoinferior presentaban el cóndilo de la mandíbula en dirección superior o intrusiva dentro de la fosa mandibular (supracondilísimo). Existió predominio de la combinación posterosuperior.
Las posturas que adoptan los sujetos investigados eran inadecuadas, seguido por presentar cargas físicas agresivas, durante práctica diaria de sus ocupaciones actuales.
Existe una alta relación entre la posición posterior de la mandíbula y con la rectificación de la lordosis cervical en los pacientes cervicalgia.