La hipomineralización incisivo molar (HIM) es una alteración de la calcificación circunscrita, que afecta a uno o más primeros molares permanentes y a uno o más incisivos, donde se definen tres niveles de severidad.
El tratamiento de dientes con HIM es de difícil manejo, ya que estos poseen dificultad para anestesiarlos y posteriormente poseen mala adhesión a materiales dentales convencionales como son las resinas compuestas.
El objetivo de esta revisión es conocer los factores e implicancias clínicas del patrón de HIM en la toma de decisiones, saber las consideraciones en la planificación del tratamiento de pacientes que requieren ortodoncia.
Se procedió a la búsqueda de los artículos en las siguientes bases de datos: PUBMED, SCHOLAR GOOGLE y EPISTEMONIKOS.
El patrón de hipomineralización incisivo molar juega un desafío clínico en los tratamientos de ortodoncia, el tratamiento ideal para este, es aquel que se lleva a cabo de forma individualizada para cada paciente, pues hay factores que influyen en la decisión clínica, pero no es aplicable de forma estándar.
Molar incisor hypomineralization (MIH) is an alteration of the calcification, which affects one or more permanent first molars and one or more incisors, where are defined three levels of severity. The treatment of teeth with MIH is difficult to manage, since they have difficulty in anesthetizing them and subsequently have poor adhesion to conventional dental materials such as composite resins.
The objective of this review is to know the factors and clinical implications of the MIH pattern in decision-making, to know the considerations in planning the treatment of patients who require orthodontics.
We proceeded to search the articles in the following databases: PUBMED, SCHOLAR GOOGLE and EPISTEMONIKOS.
The pattern of molar incisor hypomineralization plays a clinical challenge in orthodontic treatments, the ideal treatment for this is the one that is carried out individually for each patient, since there are factors that influence the clinical decision, but it is not applicable as standard.
Key words: ORTHODONTICS, HYPOMINERALIZATION, INCISOR, MOLAR, TREATMENT.
La hipomineralización incisivo molar (HIM) es una alteración de la calcificación circunscrita, que afecta a uno o más primeros molares permanentes y a uno o más incisivos. (1)
Se manifiesta en el esmalte con opacidades anormales y delimitadas que presentan una coloración que varía desde el blanquecino cremoso al marrón amarillento. (2)
En cuanto a la sintomatología es variable, el paciente suele referir sensibilidad durante el cepillado, al masticar e incluso al inspirar aire frío (2)
A la exploración clínica, un rasgo típico de HIM es la presencia de opacidades bien delimitadas en el esmalte, inicialmente de espesor normal, y de coloración blanca, amarilla o marrón, estos defectos varían mucho en cuanto a la forma y el tamaño. Se localizan en los dos tercios oclusales/ incisales de la corona y en los incisivos permanentes se evidencian en su superficie vestibular (2)
Se definen 3 niveles de severidad:
Leve: opacidades aisladas y bien delimitadas en áreas de no estrés con ausencia de pérdida de tejido duro.
Moderada: opacidades delimitadas en el tercio oclusal/incisal sin producirse fractura del esmalte tras la erupción, pudiendo observarse restauraciones atípicas pero intactas y con compromiso estético.
Severa: fractura del esmalte tras la emergencia del diente, caries extensas asociadas al esmalte defectuoso y/o presencia de restauraciones atípicas defectuosas y con compromiso de la estética. (1)
Se debe realizar el diagnóstico diferencial con las siguientes patologías: Fluorosis, hipoplasia del esmalte, amelogénesis imperfecta y lesión de mancha blanca. (Ver tabla 1)
La dificultad para anestesiar los molares con HIM está bien documentada en la literatura. El esmalte hipomineralizado es un aislante deficiente, por lo tanto, la pulpa no está bien protegida ante los estímulos térmicos externos y como resultado, el diente se vuelve hipersensible a temperaturas frías y calientes, provocando un estado de inflamación pulpar crónica, que puede evolucionar a una pulpitis aguda o incluso a la necrosis pulpar.
Ya desde el inicio de su erupción los dientes con HIM son más susceptibles a la caries y a la erosión. Por ello, las medidas preventivas van a ser un elemento clave para la supervivencia de los dientes afectados.
Siendo la HIM una alteración de diverso manejo e historia clínica, se proponen los siguientes objetivos: conocer los factores e implicancias clínicas del patrón de HIM en la toma de decisiones, saber las consideraciones en la planificación del tratamiento de pacientes que requieren ortodoncia.
Se procedió a la búsqueda de los artículos en las siguientes bases de datos: PUBMED, SCHOLAR GOOGLE y EPISTEMONIKOS en la estrategia de búsqueda se utilizaron combinaciones boleanas (AND, OR) de los siguientes términos; ORTHODONTICS, HYPOMINERALIZATION, INCISOR, MOLAR, TREATMENT. La selección de los artículos se realizó en un primer tiempo a través de lectura de abstractos descartando los redundantes y posterior lectura de textos íntegros, seleccionando así los artículos definitivos. (Ver imagen 1)
Criterios de inclusión: artículos relacionados a la práctica clínica como adhesión y/o restauraciones a esmalte hipomineralizado, ortodoncia en HIM, caries en HIM, exodoncias de primeros molares en HIM, sintomatología en HIM.
Criterios de exclusión: otras afecciones al esmalte como en amelogénesis imperfecta, hipoplasias de esmalte.
El universo de tratamientos de pacientes con HIM es tan amplio y heterogéneo, por lo que se realizó un filtro de los factores a considerar en la toma de decisiones a través del siguiente protocolo. (Ver flujograma 1)
El protocolo lo dividiremos en acciones preventivas, restauradoras y ortodóncicas.
Dentro de la prevención, si bien no se puede evitar que aparezca el patrón HIM, si se puede prevenir que aumente el daño a través de un diagnóstico temprano junto a la detección del nivel de riesgo, se recomienda realizar acciones clínicas tales como sellantes y aplicación de flúor.
Por otra parte el elemento restaurador resulta crítico en este protocolo, pues como bien se sabe la superficie del esmalte no tiene buena adhesión, por lo que los materiales restauradores tradicionales no son exitosos, se debe procurar ser mínimamente invasivo, porque la eliminación de sustancia dentaria se potencia frente a esta condición.
De acuerdo a los materiales más utilizados se presenta el vidrio ionómero como gold standar, gracias a sus múltiples beneficios. Cuando el daño es extenso se puede acompañar con la contención de bandas metálicas de ortodoncia o incluso realizar una corona metálica preformada sería la solución ideal, Sin embargo, no es de fácil acceso.
Las decisiones en Ortodoncia dependerán del pronóstico de los factores expuestos anteriormente, cuando los dientes afectados se encuentran muy deteriorados se decide realizar la exodoncia, sin embargo cuando son incisivos esta opción se ve mermada.
El tiempo óptimo de extracción está basado en los datos publicados por Thilander y Skagius (1970), donde describen que es “cuando hay evidencia radiográfica de calcificación temprana en la dentina de la bifurcación radicular del segundo molar definitivo” (3), lo que normalmente ocurre a la edad cronológica entre 8-10 años (4) y equivale a la etapa del desarrollo de Demirjian E.
En el estudio de Teo y col. (5) definieron los estados Demirjian: D corona desarrollada, E bifurcación temprana o inicial, F bifurcación tardía, G desarrollo radicular casi completo.
Factores mayoritariamente influyentes en la toma de decisiones de tratamientos en ortodoncia se dividen en: Severidad de HIM: como se mencionó anteriormente existen tres niveles de severidad, por lo que a mayor severidad más complejo es el tratamiento. Exodoncia del 1 molar: mantener o realizar la exodoncia del primer molar resulta un tema controversial, pero si se realiza la exodoncia dentro de la edad adecuada (9.5 años promedio) durante estadio de desarrollo del segundo molar, puede lograr resultados favorables como un cierre de espacio espontáneo. Necesidad de rehabilitación de dientes afectados: está demostrado que los materiales de vidrio ionómero se comportan mejor en dientes con HIM en comparación con los de resina compuesta, ya que la necesidad del protocolo adhesivo se ve comprometido, en casos de HIM severos, donde existe gran pérdida de sustancia y exposición dentinaria; se recomienda el uso de coronas metálicas prefabricadas o incluso bandas metálicas de ortodoncia en conjunto a materiales de vidrio ionómero. Sintomatología pulpar en dientes con MIH: se debe evaluar la sensibilidad pulpar posterior a tratamiento rehabilitador, de ser necesario se debe realizar tratamiento de endodoncia. (3,4,5)
Cada plan de tratamiento es diferente, por lo cual se deben considerar distintas opciones de tratamiento.
Los tratamientos suelen ser difíciles debido a que son dolorosos, se altera la morfología del esmalte poroso dificultando el protocolo adhesivo y posterior rehabilitación. (6)
Existe dolor a la masticación y cepillado, lo que genera una higiene oral deficiente favoreciendo la retención de biofilm, promoviendo el desarrollo rápido de lesiones de caries. (7)
Como consecuencia de repetidos tratamientos dolorosos, los niños con HIM severa han reportado mostrar más problemas de comportamiento como miedo y ansiedad (3)
Thilander y Skagius han informado que se encontraron los mejores resultados cuando las extracciones se realizaron durante los 8-10 años de edad, produciendo un cierre espontáneo del espacio después de la extracción de los primeros molares permanentes. El apiñamiento en el cuadrante correspondiente y la presencia del tercer molar se consideran factores favorables. (3)
En diversos estudios se ha demostrado que la extracción de primeros molares permanentes severamente afectados por HIM puede ser una buena opción de tratamiento. Preferiblemente las extracciones deben planificarse en colaboración con un ortodoncista, antes de la erupción del segundo molar permanente.
Existe una serie de factores en el paciente que influyen anexamente en la toma de decisiones para el tratamiento de ortodoncia como lo son el diagnóstico ortodóncico, la clase esqueletal, número de exodoncias a realizar en el paciente, entre otros.
Los profesionales se enfrentan directamente con el dilema de extraer o conservar, una pieza dentaria afectada con HIM por la gran cantidad de problemas clínicos que acarrean y dificultad de tratamiento, se considera que cuando la destrucción es importante, existe afectación pulpar o alto riesgo y los dos primeros molares permanentes de la misma arcada están afectados con pronóstico incierto, seguramente se planteará la exodoncia terapéutica.
Los mejores resultados se obtendrán eliminando el tejido visiblemente afectado, pues es de esperar que en el esmalte remanente se consiga una buena adhesión por técnicas convencionales.
En el esmalte afectado hay un incremento en la abrasión, erosión y retención de la placa bacteriana, aumentando el riesgo de fractura y el desarrollo de caries extensas atípicas que son difíciles de restaurar (8)
Uno de los materiales adhesivos más recomendados para el tratamiento intermedio de los molares afectados por MIH es el vidrio Ionómero, principalmente por su adhesión química favorable y propiedades de liberación de fluoruro. (8)
Las alteraciones del desarrollo (hipomineralizaciones y/o hipoplasias) se asocian a un incremento en la prevalencia de caries como a su vez aumentan la prevalencia de tratamientos o sobre-tratamientos a una corta edad. La decisión de eliminar o no todo el tejido dañado dependerán del juicio clínico del profesional y del material restaurador que se utilizará en el momento del tratamiento definitivo.
La necesidad de conseguir estética deberá basarse en los requerimientos del paciente y siempre optar por lo menos invasivo y/o combinar estrategias terapéuticas para obtener el mejor resultado posible. El riesgo cariogénico en ambas alteraciones debe manejarse según sea bajo medio o alto y las estrategias preventivas se pueden ver exacerbadas en los casos donde el daño sea severo (9)
La gravedad de HIM no solo varía entre pacientes sino que también dentro de la misma cavidad oral, pudiéndose observar un diente severamente afectado y el diente homólogo contralateral sano o con alteraciones leves (da Costa-Silva et al.). Cuando ocurre la ruptura y pérdida del esmalte post erupción, queda una superficie porosa e incluso puede haber dentina expuesta dando como resultado sensibilidad a estímulos térmicos, dolor a la masticación y cepillado, lo que genera una higiene oral deficiente favoreciendo la retención de biofilm, promoviendo el desarrollo rápido de lesiones de caries(6)
En los casos de molares afectos de HIM severa con pronóstico incierto, la exodoncia de los mismos es una opción terapéutica. El momento ideal para llevarla a cabo varía dependiendo del caso y sus características y se ha de tener en cuenta los diferentes factores expuestos. La exodoncia efectuada en el momento oportuno facilitará y simplificará el posterior tratamiento de ortodoncia,
El patrón de hipomineralización incisivo molar juega un desafío clínico en los tratamientos de ortodoncia, el tratamiento ideal para este, es aquel que se lleva a cabo de forma individualizada para cada paciente, pues hay factores que influyen en la decisión clínica, pero no es aplicable de forma estándar.
No se debe olvidar que la exodoncia será el tratamiento de elección en casos de destrucción extensa de la corona del molar, frecuentes tratamientos repetidos o cuando existen problemas pulpares de gravedad.