El colapso maxilar es también denominado estrechez maxilar, el cual produce la comprensión del maxilar por aumento del desarrollo vertical del hueso alveolar con la morfología ojival del paladar. Causado por diversos factores como la respiración bucal, succión digital, hipoplasias entre otros, provocando diferentes tipos de alteraciones como el apiñamiento dental, mordidas cruzadas, maloclusiones, desarmonías transversales. Se presenta una paciente de 12 años 9 meses de edad. En la valoración clínica y radiográfica se diagnosticó como: Clase III esquelética, hiperdivergente, clase III molar bilateral, clase III canina bilateral, con el diente 53 presente, el 13 retenido, el 23 ectópico, con hipoplasia y colapso maxilar, apiñamiento severo superior e inferior, mordida cruzada anterior y posterior completa: El overjet y overbite disminuidos y líneas medias dentales desviadas Tratamiento consistió en tres fases la Ortopédica: Expansión y protracción maxilar. La fase Ortodóntica: Extracción de los órganos dentales 13, 34, 44, tracción del 23, alineación, nivelación, manejo del espacio, descruzamiento de mordida anterior y posterior, Stripping- detallado y retención aparatología: Hyrax modificado con brazos de protracción. Mascara facial brackets prescripción Roth .022 x .028, bandas en los 6’s superiores , tubos punteables en 6’s superiores , tubos bondeables en 6`s y 7`s superior e inferior , ATP modificado , botones bondeables en los dientes 35 y 36. Inicio de tratamiento el 07/12/2016 , final de tratamiento el 10/07/2018,.Tiempo de tratamiento activo 1 año 7 meses.
Palabras clave: Colapso del maxilar superior, mordida cruzada anteroposterior.
Maxillary collapso is also called maxillary narrowing, which produces the compression of maxilla by increasing of the alveolar bone with an ogival morphology of the palate, it is caused by various factors such as mouth breathing digital suction, hipoplasias among others, causing different types of alterations such as dental crowding , crossbites , malocclusions, cross- disharmonies etc. A years 9 months patient. In the clinical and radiographic assessment was diagnosed as: class lll skeletal, hyperdivergent, class lll bilateral molar,class lll bilateral canine, with 53 tooth present, 13 retained, 23 ectopic, with hipoplasia and maxillary collapse, severe upper and lower crowding, complete anterior and posterior crossbite: Overjet and overbite diminished and deviated dental midlines. Treatment consisted of orthopedic phase: expansión and maxillary protraction, orthodontic phase: removal of dental 13 , 34, 44, traction 23, alignment leveling, space management, anterior and posterior bite uncrossing, detailed Stripping and appliance retention: modified Hyrax with protraction arms, facial mask prescription brackets roth 0.22 x 0. 28, bands in the upper 6`s and 7`s, modified ATP, bondable buttons in 35 and 36, start treatment 12/07/2016 end of treatment on 10/07/2018, active treatment time 1 year 7 months.
Key words: Upper jaw collapse, anteroposterior crossbite
En el 1899, Edward Angle clasificó las maloclusiones en 3 categorías, en donde basándose en la posición del primer molar superior como base para el diagnóstico en ortodoncia, las dividió en clase I, II y III. Se definió a la relación molar de clase III cuando “el surco vestibular del primer molar inferior permanente, está por mesial de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior permanente1. El término de mordida cruzada se usa para describir la maloclusión anteroposterior en donde los dientes inferiores se encuentran delante de los dientes superiores. La misma puede deberse a un componente dentoalveolar, funcional o esquelético. La mordida cruzada anterior de tipo esquelético se relaciona a discrepancias en el tamaño y posición de ambos maxilares, en pacientes clase III, siendo esta ultima la menos frecuente de las maloclusiones2,3. La mordida cruzada anterior y la maloclusión clase III de Angle son problemas que se asemejan entre sí en el plano clínico3; pero que presentan fuertes evidencias de influencias raciales y étnicas4. De igual forma, los pacientes clase III presentan una serie de consideraciones etiológicas, como lo es el factor genético y ambiental5, siendo este último el factor de menor predominio ya que a pesar de la actividad funcional alterada, se puede notar un empeoramiento de las relaciones maxilares y mandibulares durante el crecimiento5. La maloclusión clase III y la mordida cruzada anterior, pueden deberse a una anomalía de la base mandibular, en donde esta podría ser mayor en todas las dimensiones (macromandibulismo) o que la base del cuerpo está posicionada anteriormente (anteromandibulismo)6. Se refiere a mordida cruzada posterior, cuando las cúspides vestibulares del segmento posterosuperior se encuentra ocluyendo en las fosas del segmento posteroinferior o se encuentran a las cúspides vestibulares de los dientes inferiores. Esta puede ser uni o bilateral, comprometiendo uno o varios dientes, en dentición decidua, mixta y permanente7. La etiología puede ser debido a factores ambientales, genéticos, hábitos, crecimiento asimétrico maxilar o mandibular, pérdida prematura o retención prolongada7. Por otro lado la expansión maxilar es una alternativa para el tratamiento de problemas transversales, la cual corrige la contracción del diámetro transversal mayor de 5mm. De preferencia este método se utiliza en pacientes con mordida cruzada bilateral, con uno o más dientes cruzados8. El más común de todos los expansores es el Tornillo tipo Hyrax, confeccionado en hacer inoxidable9. La expansión del maxilar es considerada pertinente cuando la anchura de arco es menor de 31 mm, en paciente que presentan mordida cruzada posterior, ya sea unilateral o bilateral, logrando una activación del sistema de suturas circunmaxilares para las maloclusiones clase III10. Entre los efectos que provoca esta expansión sobre el maxilar, cabe mencionar que provoca un descenso y adelantamiento maxilar. Garvich y Gregoret recomiendan activar el expansor Hyrax dos veces al dia, lo que sería el equivalente de 0.5mm11. McNamara recomienda realizar la activación del expansor Hyrax una o dos veces por día hasta lograr la expansión deseada. Luego de esta fase, pasar a la fase de contención, durante mínimo 3 meses11. Por su parte, Zimring and Isaacson recomiendan: “en pacientes jóvenes: 2 vueltas diarias los primeros 4 a 5 días, luego 1 vuelta diaria para el resto del tratamiento. En pacientes adultos (etapa estacionaria): debido a una mayor resistencia del esqueleto; 2 vueltas diarias los primeros 2 días, 1 vuelta diaria en los próximos 5 a 7 días, y 1 vuelta cada otro día para el resto del tratamiento. Cada vuelta al tornillo abre el aparato ¼ mm”11. Luego de lograda la expansión deseada, se debe colocar una barra palatina para estabilizar la arcada, mantener la expansión y evitar la recidiva12. Para incluir en la arcada dientes retenidos o que se encuentren de forma ectópica o rotados, una opción es la técnica de doble arco la cual consiste en utilizar un arco principal de acero de mayor calibre con un "by pass" para permitir el paso del canino y mantener los dientes de anclaje, y un arco seccional de niti de bajo calibre para desrrotarlo13
Se presenta una paciente de 12 años 9 mes, su motivo de consulta “tratamiento de ortodoncia”. Estudios intraorales de inicio se observa el colapso del maxilar, mordida cruzada anterior y posterior (imagen1) el apiñamiento severo superior la forma triangular del arco (Imagen 2)
En la radiografía lateral de inicio podemos observar la clase lll esquelética, crecimiento hiperdivergente, hiperplasia mandibular y la proinclinación de los incisivos superiores (Imagen 3).
La radiografía panorámica nos muestra 33 dientes presentes con los terceros molares en formación presencia del diente 63, el canino superior derecho impactado 13. (imagen 4)
Constó de 6 fases: Expansión maxilar, alineación, nivelación, Stripping, detallado y retención. 1.- La expansión maxilar se llevó a cabo del aparato de expansión tipo Hyrax modificado con ganchos de protracción para mascara facial, se usaron elásticos 3/8 de 8 onzas la primera semana, seguido los de 1/4 de 14 onzas y (imagen 5). terminando con los de 5/16 de 14 onzas.
Se indicó la activación del tornillo de expansión Hyrax un cuarto de vuelta (1/4), correspondiendo a un total de 0.5mm diario, por 45 días, se dejó 30 días para estabilización, terminada la expansión. Se colocó un aparato de contención maxilar anclaje (imagen 6). ATP para mantener la expansión lograda y evitar el efecto de recidiva.
Fase 2.- alineación y nivelación se colocaron los brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028 en la arcada superior e inferior. Con secue ncia de arcos en la arcada superior redondos de niti 0.014, 0.016 y 0.018 y la misma secuencia conformados según la forma de arco del paciente para la arcada inferior. Para la obtención de las relaciones molares de clase I de Angle, se utilizaron elásticos intermaxilares con vector de clase III. (Imagen 7 ,8).
(imagen 9) Para incorporar el canino superior permanente 2.3, que se encontraba ectópico, se procedió a la apertura del espacio utilizando resorte abierto de niti open coil un arco y luego un arco con loop para la tracción con cadena elástica. Obtenidos los dientes en la arcada, con arco recto, se procedió a colocar arco rectangular de niti 0.017 x 0.025 superior e inferior y posterior el mismo diámetro de arco en acero. Para el asentamiento final de la mordida, se realizaron dobleces en el arco de primer, segundo y tercer orden, se utilizaron elásticos en delta de 5/6 de 6.5 onzas y elásticos en caja anterior de 5/6 de 6.5oz.
En las fotografías intraorales finales se puede observar una relación molar clase lll bilateral, canina derecha clase l e izquierda clase lll,. el overbite y Overjet adecuados, máxima intercuspidación, las líneas medias coincidentes, se corrigió el apiñamiento maxilar y mandibular, se mejoró el perfil facial, las relaciones esqueléticas y el estado periodontal. Se logró una correcta intercuspidación, guía incisiva y desoclusión canina. (Imagen 10, 11, 12)
En las fotografías de perfil inicio y final se observan los cambios por el tratamiento mejoría de los tejidos blandos una mejor armonía facial. En la sobreimposición sobre componente craneofaciales los cambios esqueléticos y dentales por la expansión, el crecimiento y los movimientos dentales (Imagen 13 ,14, 15)
(Figuras 16, 17, 18) Para la retención y estabilidad del tratamiento se utilizó retenedor fijo de 3 a 3 superior e inferior y Essix superior e inferior.
Se debe de realizar un diagnóstico para efectuar el tratamiento, evitando que el problema avance y se instaure una deformidad definitiva. Para la solución de este caso en el CESO se utilizo la expansión maxilar como alternativa en el tratamiento de problemas transversales, la cual corrigió la contracción del diámetro transversal indicado como el método en pacientes con mordida cruzada bilateral, con uno o más dientes cruzados8. Se confecciono un expansor de tornillo tipo Hyrax9 el más común de todos con la técnica de doble arco o by pass como estrategia positiva en comparación con la técnica de único arco, ya que, aunque se puede nivelar y alinear el canino, pero es probable que se produzca intrusión e inclinación en los dientes adyacentes utilizados como anclaje13. Diferentes autores como Lineberger, McNamara, Baccetti, Herberger y Franchid, concuerdan en que la expansión rápida maxilar es efectiva en pacientes en donde presenten las dimensiones verticales aumentadas o hiperdivergente14 Coincidiendo con Basciftci y Karaman, al igual que con Davis y Kronman, quienes reportan que el maxilar se movió́ hacia delante y abajo; la mandíbula se dirigió́ hacia atrás por lo que el ANB y el ángulo del plano mandibular aumentó significativamente luego de la expansión15,16. Sangüeza 2012, corrobora de igual forma al mencionar que luego de la expansión, el maxilar experimenta un movimiento hacia abajo, provocando un cambio en la posición de los molares inferiores y una rotación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula.17 Pérez en 2010 reporto que el aparato ortopédico más utilizado fue el Hyrax, siendo el más usado en para realizar disyunción de la sutura media palatina en casos de mordida cruzada, ampliación de piso de fosas nasales y para prevenir tratamientos quirúrgicos.18
La expansión rápida del maxilar con el aparato tipo Hyrax presenta múltiples ventajas, tales como que provee facilidad para la higiene del paciente, se obtiene un rango considerable de espacio, aumentando el ancho transversal maxilar y el volumen de la cavidad nasal, respetando los tejidos periodontales y circunmaxilares. Este tipo de expansores logran espacio para el alineamiento de los dientes en casos de apiñamiento leve, ayudan a corregir defectos esqueléticos, minimizan el daño periodontal fruto del acumulo de placa bacteriana y evitan la necesidad de tratamientos quirúrgicos futuros.