Introducción: La evaluación del crecimiento y desarrollo es un sensible indicador de salud y nutrición y su evaluación desde la etapa prenatal de la vida cobra hoy mayor relevancia por la repercusión a lo largo de la vida. La malnutrición puede afectar las proporciones corporales, y dado que el organismo humano es un todo único las dimensiones craneofaciales también se verán afectadas. Objetivo Determinar los efectos de la malnutrición fetal sobre el crecimiento y desarrollo del complejo craneofacial. Métodos: Se realizó un estudio longitudinal, observacional descriptivo y exploratorio, efectuado a lo largo de 20 años. Se describen dimensiones faciales en niños nacidos con bajo peso por malnutrición fetal que conforman una muestra de 83 niños, los cuales fueron seleccionados a partir de los nacimientos ocurridos en el trimestre abril-junio de 1987 en el Hospital Gineco-obstétrico “Mariana Grajales” de la ciudad de Santa Clara. De ellos, 38 se clasificaron como malnutridos fetales, atendiendo al bajo peso al nacer, con relación a la edad gestacional, y 45 con crecimiento adecuado sirvieron como grupo control. A todos se les realizaron mediciones antropométricas generales (peso y talla), del neurocráneo y viscerocráneo en diferentes momentos de sus vidas, hasta la adultez. Resultados: Se muestran los valores medios de variables faciales por grupos y género lo cual es de gran importancia como valores de referencia para el diagnóstico de anomalías. Conclusiones: Las dimensiones faciales que aportan una orientación sobre el rango de normalidad en importantes etapas de la vida tan tempranas, como para permitir una adecuada orientación al diseñar verdaderos programas preventivos.
Palabras clave: malnutrición fetal, antropometría, crecimiento craneofacial
El desarrollo de la cara y del cráneo comprende una serie dinámica de hechos que comienzan durante el segundo mes de vida intrauterina; su origen es de gran complejidad a partir de diferentes centros de crecimiento, cuya forma característica y función están influidas por múltiples factores: genéticos y ambientales. Dentro de estos últimos, la nutrición es considerada como el más relevante y el esqueleto craneofacial es la primera porción del cuerpo afectada por la malnutrición (1, 2, 3,4).
La dirección y cantidad de crecimiento caracteriza un patrón de crecimiento individual, y las alteraciones del patrón o de la proporción en que este se produce pueden conducir a una morfología esquelética anormal de la cara y a una maloclusión asociada (5)
Poseer datos sobre el crecimiento y desarrollo normal reviste gran importancia para prever la influencia del crecimiento, como elemento vital en la planeación del tratamiento ortodóntico u otros tratamientos estomatológicos (4, 6,); de igual forma es preciso conocer aquellos factores que afectan estos sucesos normales. Los niños que sufren retardos en su crecimiento constituyen un grupo de especial vigilancia, en los cuales es importante diferenciar los sucesos y aspectos morfológicos que consolidarán una adecuada oclusión.
Constituye objetivo de esta investigación determinar los efectos de la malnutrición fetal en el crecimiento del complejo craneofacial y estimar los valores medios de las diferentes variables craneales y faciales por grupo de estudio y género.
La presente investigación es parte de un estudio longitudinal, de carácter observacional descriptivo y exploratorio, efectuado a lo largo de 20 años. Se describen dimensiones faciales en niños nacidos con bajo peso por malnutrición fetal que conforman una muestra de 83 niños, los cuales fueron seleccionados a partir de los nacimientos ocurridos en el trimestre abril-junio de 1987 en el Hospital Gineco-obstétrico “Mariana Grajales” de la ciudad de Santa Clara. De ellos, 38 se clasificaron como malnutridos fetales. El diagnóstico inicial de la malnutrición fue efectuado durante la gestación por los especialistas facultados para estos procedimientos, mediante ecografía y exploración clínica, y luego al nacimiento se verificó el peso respecto a la edad gestacional, para determinar la inclusión en la investigación, con el criterio de haber nacido entre las 37 y 42 semanas de gestación con un peso inferior a 2500 g, es decir, nacidos a término con bajo peso para su edad gestacional. Se contó además con un grupo integrado por 45 niños nacidos a término, con crecimiento y desarrollo normales, que sirvió como grupo control. Se excluyeron los nacidos con malformaciones congénitas y los bajopeso, pretérminos.
La muestra y cada grupo fue dividida por géneros, con un total 42 hembras y 41 varones, aproximadamente el 50% de cada sexo. En el grupo de malnutridos 20, corresponden al sexo femenino (52,6%) y 18 al masculino (47,4%), y en el grupo control 22 de ellos (48,9%) son hembras y 23 (51,1%) son varones.
A todos se les efectuaron mediciones antropométricas faciales entre las 24 y 48 horas posteriores al parto, al tercero y sexto meses; al año, 3, 8, 15 y 20 años de edad. (Ver anexo)
Los datos fueron vaciados en modelos de registro primario a partir de las fichas diseñadas para los diferentes momentos de la investigación y luego se organizaron en tablas Excel y exportados al SPSS para Windows, con vistas a su procesamiento estadístico. Los resultados son mostrados en tablas.
El estudio cumplió con las pautas internacionales éticas para investigaciones biomédicas en sujetos humanos, cuyo principio básico es la protección del sujeto de investigación. Se obtuvo consentimiento informado de los padres en las primeras etapas y luego de los propios niños participantes en el estudio.
Se inicia en la tabla 1 con la comparación del diámetro bicigomático entre los grupos. Se puede observar que en todos los momentos aparecieron diferencias altamente significativas (significación menor incluso que (0, 01). De acuerdo con los valores de la F de Fisher, las diferencias más marcadas aparecieron a los 20 años, seguidas de las diferencias a los 15 años, al nacimiento y a los 8 años. No obstante, se muestra que en cada uno de los grupos, los cambios entre momentos fueron siempre crecientes y marcados.
Se realizó la comparación entre los sexos de esta variable en cada grupo y momento. Por ejemplo, en el grupo de control siempre los valores de las hembras fueron inferiores a los de los varones, pero tales diferencias fueron solo significativas a los 15 y 20 años (diferencias menores que 0,05) y apenas medianamente significativas en otros momentos: al nacer, al año y a los tres años.
La tabla 2 se muestra la comparación del diámetro bigoniaco entre los grupos. También aquí aparecieron diferencias altamente significativas en todos los momentos. Se destacaron los valores de F desde el año hasta los 20 años, y de forma creciente en los últimos años. Esto demuestra que las afectaciones en los malnutridos en esta variable facial se mantienen sostenidas durante la adolescencia y la madurez, lo que contradice algunos criterios de que los efectos negativos de la malnutrición tienden a amortiguarse.
Se hizo la comparación de esta variable por sexos en cada grupo: en el control puede observarse que las hembras comenzaron con valores medios mayores en las primeras etapas, y a partir de los 8 años, los varones tuvieron valores mayores; pero la diferencia solo es significativa al cabo de los 20 años. En el grupo de malnutridos no aparecieron diferencias significativas en ninguno de los momentos y de hecho, los varones no superaron a las mujeres de forma notable, ni siquiera a los 20 años.
En la tabla 3 se hace la comparación de la altura nasion-mentón entre los grupos. Esta es una variable que mostró diferencias significativas en todos los momentos y, muy particularmente, desde los tres años de vida hasta los 20. En el grupo de control se evidenciaron como reglas valores menores en las hembras que en los varones, y estas diferencias estuvieron marcadas desde los 3 años hasta los 20, mientras en el grupo de malnutridos, los varones se retrasaron en el ritmo de crecimiento de esta variable, llegaron a obtener valores medios menores incluso que los de las hembras sin diferencias significativas.
Se muestran los valores medios de las variables faciales: diámetro bicigomatico, diámetro bigoniaco y nasion mentón por sexo en los 8 momentos de la investigación en los niños con crecimiento y desarrollo normal e igual análisis se presenta en el grupo de malnutridos. Puede observarse que el factor nutricional ha influido considerablemente, reflejado en las menores dimensiones en este grupo.
Entre el nacimiento y los dos años, se verifican los mayores incrementos de crecimiento. En las edades posteriores, los cambios no son marcados, aunque la cara sigue creciendo. Según Enlow, (7) los rostros de hombres y mujeres son similares antes de la pubertad, lo que es ratificado por Jiménez (4, 8) quien puntualiza la existencia de diferencias sexuales en la etapa puberal.
Las autoras coinciden con Farkas, (1981) citado por Profitt, (9) respecto a las dimensiones del diámetro bicigomático en adultos jóvenes, y de igual forma los varones obtuvieron valores algo superiores; sin embargo, diferimos en las mediciones de la anchura bicigomática, ya que ellos refieren valores ligeramente inferiores en ambos sexos (10).
En el caso del grupo de malnutridos, sucedió algo interesante: no aparecieron diferencias significativas entre los sexos en ninguno de los momentos y, al parecer, esto se debe según opinión de las autoras, a que los varones no crecen con el ritmo esperado y, de hecho, al cabo de los 15 y los 20 años ellos tienen valores medios inferiores a los de las hembras.
En el crecimiento en ancho de la cara; se cree que la sutura media palatina es un factor importante, de manera que las órbitas se ensanchan como consecuencia del crecimiento transversal que van experimentando las arcadas dentarias, además del bien conocido crecimiento de los bulbos oculares y del cerebro; ambos actúan como matrices funcionales hasta los siete años; posterior a esta edad, hasta los 21 años, el crecimiento transversal depende de la aposición superficial en las caras externas de los huesos (2,4).
Cuando observamos la cara en su forma frontal, se pueden visualizar los huesos que la componen: los cigomáticos nasales, maxilares con sus procesos alveolares y la mandíbula, en cuya norma son las órbitas las cavidades destinadas a alojar los órganos de la visión; el cigomático es el más consistente de todos los huesos faciales y constituye una parte arquitectónica importante que cierra los procesos cigomáticos del frontal, temporal y maxilar y, por tanto, la consolidación de los huesos del neurocráneo y del viscerocráneo, que necesariamente se desarrolla como un todo; es por eso que, de manera fundamental, la base craneana en su porción anterior a la sincondrosis esfenoetmoidal determina en gran medida este crecimiento en los primeros siete años (4, 5).
El crecimiento transversal de la mandíbula expresa un aumento asociado al crecimiento anteroposterior; a medida que la mandíbula va separándose en su extremidad posterior, toda la apófisis coronoide, el cóndilo, y en general la mandíbula sufre así un verdadero movimiento hacia una forma final más amplia y ensanchada (4, 11).
Según Zielinky, (12) la cara media es, en el crecimiento prenatal y posnatal, lo primero en organizarse, lo cual se fundamenta a partir del factor funcional morfogenético, particularmente de los bulbos oculares en los inicios y a partir de su desarrollo; el espacio creado por la visión estereoscópica es aligerado y fortalecido por la neumatización del seno maxilar y organizado en líneas de fuerza por la influencia masticatoria. En opinión de las autoras estos puntos de vista hoy día son bien aceptados. El concepto de crecimiento craneofacial dado por las matrices funcionales capsulares son las responsables del crecimiento por traslación, mientras que las periósticas lo son por remodelación; en tanto, si la matriz capsular produce un crecimiento a expensas de las estructuras que las envuelve, cuando el cerebro crece, los huesos de la bóveda craneana van trasladándose para dar cabida a este crecimiento, de igual forma que las estructuras orofaciales y nasofaringeas producen una traslación de los huesos del macizo orofacial (4).
Desde el período prenatal, alrededor de la novena semana, la cápsula nasal representa el esqueleto maxilar y es su único soporte esquelético hasta que se produce la formación ósea; luego, ya como centro de osificación nasal, se expande hasta que se ve como hueso independiente separado por suturas. Entonces el tabique nasal cartilaginoso se va agrandando intersticialmente y su expansión imprime al complejo nasomaxilar el referido crecimiento hacia abajo y adelante, que explica el crecimiento vertical de la cara visto en las variables analizadas; a ello, podemos agregar que si bien en el arco maxilar el crecimiento en sentido vertical implica la expansión de las órbitas, de la nariz y el remodelado, también existe una respuesta al alargamiento vertical por parte del arco mandibular. El piso nasal desciende por una combinación de aposición y resorción en asociación con el desplazamiento hacia abajo de todo el maxilar acompañado por el tabique nasal; de esta forma, según la teoría de Scott, el crecimiento del tabique nasal empuja los huesos faciales, inclusive a la mandíbula, hacia abajo y adelante, activando el sistema de suturas y marcando el ritmo de crecimiento del maxilar (4, 9, 11).
Si analizamos lo acontecido en estas dos variables que representan el crecimiento en sentido transversal de la cara, ambas tuvieron un comportamiento esperado; el hecho de que las diferencias entre los grupos se manifieste más marcadamente en la etapa puberal y pospuberal confirma en definitiva que los factores genéticos asociados al sexo tienen su mayor expresión en este período, en el cual los sucesos de crecimiento han ido dando la estructura adulta a los componentes óseos, y a la gran actividad del organismo en general se corresponde también un cambio de importancia en el crecimiento facial. En el pico del salto de crecimiento juvenil, de siete a nueve años, el maxilar crece 1 mm por año y la mandíbula 3 mm por año, mientras que en el período prepuberal, de 10 a 12 años, este crecimiento se reduce un poco, solo para llegar a niveles máximos durante la pubertad, en que el maxilar crece 1,5 mm por año, y algo superior la mandíbula que lo hace a razón de 4 mm.
Producto del crecimiento de estas estructuras, la altura facial inferior tiene un aumento de 1 mm por año, y los mecanismos responsables del crecimiento maxilar podrían ser diferentes en los periodos tempranos y tardíos, ya que la dirección del crecimiento sutural cambia hasta ser casi horizontal alrededor de los 15 años; esto se corresponde con lo señalado (7,11), que alrededor de esta edad el crecimiento vertical promedio del maxilar ha terminado, mientras que el desplazamiento horizontal continúa hasta los 18 años en los varones y hasta los 16 en las hembras.(11)
Por su parte, los factores nutricionales han influido considerablemente, reflejados en las menores dimensiones en este grupo. Entre el nacimiento y los dos años, se verifican los mayores incrementos de crecimiento. Cuando se observan referencias de crecimiento por estudios de superposición de calcos cefalométricos, hay un apreciable desplazamiento del plano de Bolton, lo cual no ocurre en edades posteriores; este plano está establecido entre los puntos Bolton y Nasion, lo que prevé un cuadro claro de la pauta de crecimiento global(11). En las edades posteriores, los cambios no son ya marcados, aunque la cara sigue creciendo. Desde los 14 años, dicho plano de referencia ya no sufre grandes cambios, salvo ligeros incrementos en el borde inferior de la mandíbula, el mentón y en la glabela, fundamentalmente en los varones. Todas estas consideraciones, según opinión de las autoras, bien pudieran explicar las diferencias sexuales más marcadas a los 20 años de edad.
No es posible despreciar la existencia de las diferentes tasas de crecimiento de la cara y el cráneo; no obstante, la cara es dependiente del crecimiento craneal, fundamentalmente de la base, que afecta su estructura, dimensiones y ubicación de sus partes (4, 5, 14) Igualmente para Enlow, (11) el cráneo es el modelo sobre el cual se desarrolla la cara.
Se Muestran las dimensiones faciales que aportan una orientación sobre el rango de normalidad en importantes etapas de la vida, tan tempranas, como para permitir una adecuada orientación al diseñar verdaderos programas preventivos, hasta etapas de máximo crecimiento; estas son ideales para una intervención terapéutica y su aprovechamiento, para el mejor resultado del tratamiento, sin dejar de mencionar un período intermedio en la segunda infancia, crucial para la corrección de los problemas ortopédicos. Al mismo tiempo, contamos con indicadores de crecimiento para niños malnutridos, de gran valor para el diagnóstico de las desviaciones del curso normal del crecimiento de estas estructuras.