Introducción: El envejecimiento es un proceso continuo y multifactorial que puede ser considerado como la acumulación de diferentes cambios perjudiciales en las células y en los tejidos.
Objetivo: Profundizar en el conocimiento sobre la relación entre el envejecimiento facial y la Ortodoncia.
Métodos: Se realizó un estudio de revisión de literatura de artículos publicados en la Universidad de Ciencias Médicas de Sancti Spíritus entre enero y marzo del 2017. Se emplearon métodos del nivel teórico: analítico-sintético e histórico-lógico y del nivel empírico: análisis documental. Se evaluaron revistas de impacto de la Web of Sciencies relacionadas con este tema. En la búsqueda se priorizaron los artículos publicados en los últimos 5 años, así como los artículos clásicos del tema que habían sido citados por otros autores en sus estudios. Se consultaron las bases de datos de sistemas referativos MEDLINE, PubMed, Google Académico; Science Direct y SciELO se encontraron con los descriptores y fueron revisados 36 bibliografías 33 revistas y 3 libros.
Conclusiones: Para los profesionales de la Ortodoncia es esencial profundizar en el conocimiento del envejecimiento facial para establecer un correcto diagnóstico y planificación del tratamiento bajo la visión futura del envejecimiento, donde los resultados no influyan negativamente en la futura estética facial del paciente.
Palabras clave: estética facial, sonrisa, envejecimiento, tratamiento con extracciones, extracciones de premolares.
Universidad de Ciencias Médicas de Sancti Spíritus
El envejecimiento es un fenómeno multifactorial que afecta a todo el organismo y no siempre coincide con la edad, la influencia de factores externos es importante [1]. El envejecimiento intrínseco o biológico es inevitable, pero puede ser exacerbado por el extrínseco que a su vez es inducido por factores ambientales [2].
Los primeros signos de vejez del aparato digestivo se observan en la cavidad bucal, si tenemos en cuenta la importancia de la boca en la alimentación, la comunicación, la estética, la sexualidad, entonces, a los estomatólogos corresponde asumir el gran reto de la preservación de su salud, que no solo se refiere a los dientes. Es necesario aumentar las acciones para que en e las personas exhiban una salud bucal que les permita cumplir con todas las funciones [2,3] del sistema sin soslayar los aspectos estéticos.
Las expresiones faciales repetitivas, la gravedad, la posición al dormir, el tabaquismo, el alcoholismo, así como, según el autor Oscar Quirós (2012) los tratamientos de ortodoncia o cirugía ortognática mal planificados son elementos responsables del deterioro de los tejidos. [4,5].
El creciente interés por revertir los cambios que se producen con el envejecimiento facial acompaña a la mayor preocupación que se presenta por el bienestar global, la autoestima y los sentimientos que tienen los pacientes frente a su imagen. Se debe tener en cuenta además que en la actualidad la estética desempeña un papel cada vez más significativo en la vida de las personas [4,6-10].
Coincidimos con Mella [11] cuando plantea cambios psicológicos en los pacientes, que pueden hacer afectar la autoestima, sobre todo si ocurren de manera acelerada.
Actualmente ha crecido el interés por el tratamiento de ortodoncia en los adultos en busca de mejorar su estética y recuperar la apariencia joven de su rostro. Por lo anteriormente expuesto se plantea como objetivo profundizar en el conocimiento sobre la relación entre el envejecimiento facial y la Ortodoncia.
Se realizó una revisión bibliográfica en la Universidad de Ciencias Médicas de Sancti Spíritus sobre el envejecimiento facial entre enero y marzo de 2017. Se emplearon métodos del nivel teórico: analítico-sintético e histórico-lógico y del nivel empírico: análisis documental. Se evaluaron revistas de impacto de la Web of Sciencies relacionadas con este tema (34 revistas) y 3 libros.
En la búsqueda se priorizaron los artículos publicados en los últimos 5 años así como los artículos clásicos del tema que habían sido citados por otros autores en sus estudios. Se consultaron las bases de datos de sistemas referativos MEDLINE, PubMed, Google Académico; Science Direct y SciELO, con la utilización de descriptores como " smile ", " facial profile ", " esthetics"," aging", "Extraction treatment", " premolar extractions " y sus contrapartes en español. Se incluyeron artículos tanto en idioma inglés como en español. Como resultado de la búsqueda se obtuvieron 120 artículos, que fueron tamizados con el propósito de conservar solo los que describieran mejor los elementos de la revisión además de su trascendencia y actualización. De esta manera el estudio se circunscribió a 36 artículos.
Después de seleccionar la información, se procedió a ordenarla cronológicamente, con el fin de propiciar una mejor aproximación al tema y su posterior análisis.
Para el procesamiento de la información se elaboró un cuaderno de recolección de datos, a través de Microsoft Office Excel 2013, donde se confeccionó un documento que recogió todas las revistas analizadas y la cantidad de artículos de esta temática encontrados en ellas.
Con la edad aumenta el tercio superior de la cara provocado por la caída del pelo y se produce la atrofia de la capa de grasa situada por debajo de la fascia del músculo temporal, produciéndose una depresión de forma alargada en esa región [5].
El compartimiento de la mejilla del tercio medio facial es afectado, formándose una concavidad con acentuación de la prominencia de los pómulos. La nariz también sufre cambios estructurales y de superficie con el envejecimiento, el tercio inferior o punta, se cae con la edad, lo que lleva a la ptosis de la punta. Desde que la altura vertical del tercio inferior de la cara disminuye, de manera no proporcional la nariz puede aparentar ser más grande por la resolución ósea [5].
Producto del adelgazamiento en la grasa subcutánea, los tejidos se tornan más finos y la piel, producto de la degeneración, se vuelve más inelástica profundizándose el pliegue nasolabial y mentolabial [5].
Con la edad aumenta la longitud del labio superior, del filtrum y de las comisuras labiales. Se produce una disminución en la exposición de las encías tanto en sonrisa como en reposo. Estos cambios son consecuencia de la pérdida del tono muscular, se produce una disminución de la tonicidad y de la habilidad de estos para crear una sonrisa [4, 12-19]. Exhibir los incisivos superiores durante el habla indica juventud [5, 6, 14,15,17], mientras que la visualización escasa de incisivos superiores y aumentada de incisivos inferiores es símbolo de vejez [5], esta relación es un componente clave de un resultado estético inmediato [13, 15, 20,21], y, por lo tanto, determina la satisfacción del paciente, opinión con la cual coinciden los autores.
La forma de los labios y el contorno pueden cambiar con el envejecimiento, las comisuras pueden inclinarse hacia fuera y hacia abajo, dando lugar a que la persona tenga un aspecto de cansado y triste. La forma en “M” del arco del labio superior se aplana, y disminuye le grosor de los labios. Los labios se pueden invertir, generando una apariencia no agradable. En ocasiones el labio inferior se puede everter, debido a un exceso de tejido y de su musculatura hipotónica [2,5].
Entre los principales objetivos de la ortodoncia en la actualidad se encuentra enaltecer la belleza facial mediante la armonía de sus tercios faciales, la sonrisa y el perfil.
Desde el diagnóstico se debe tener en cuenta no solo el crecimiento y el desarrollo sino también el envejecimiento, ya que son procesos normales, dinámicos, que van a generar constantes cambios en la morfología facial, aspectos que en la actualidad no siempre se han tenido en cuenta con una visión de futuro y que pudieran garantizar resultados estables en el tiempo.
El diagnóstico en Ortodoncia es un proceso complicado, abarcador, que se fundamenta en el método clínico e incorpora otros elementos de acuerdo a las características del paciente para sintetizar su etiología, las alteraciones morfopatogénicas, el establecimiento de los sitios afectados e individualizarlo en cada paciente de acuerdo a la etapa de desarrollo, tipología facial, antecedentes patológicos por lo que en opinión de los autores es necesario que el mismo se realice con un carácter integrador.
Este proceso se basa en el examen directo, fotografías clínicas e imagenología convencional y digital, siendo fundamental para la orientación de un plan de tratamiento adecuado que se dirija no solo hacia una mejoría en el aspecto del rostro sino a un desarrollo funcional adecuado [22-24].
Ha de tenerse en cuenta cómo crece el cráneo y las estructuras faciales e interpretar cómo se constituyen las arcadas dentarias y la oclusión y de igual forma se debe prever los cambios anatomo-fisiológicos de estas estructuras con el envejecimiento [1, 3, 12,25-26].
Considerar este conocimiento durante la planificación y diagnóstico en Ortodoncia, será favorecedor del logro de una estética facial aceptable [5, 6,13, 27-28] y duradera en el tiempo, si se tiene en cuenta que a diferencia de lo anterior una función oclusal óptima junto a la estética o armonía facial, son reconocidos entre los objetivos terapéuticos más importantes en la ortodoncia moderna [29].
Por la importancia que tiene la estética y su función en la comunicación que media en las relaciones sociales entre los humanos y tomando en cuenta que los avances tecnológicos permiten visualizar y medir las características faciales y de la sonrisa [3,6,30], se añaden a los conocimientos de hace años los de la función y la apariencia que hasta el presente estudio no han sido lo suficientemente abordados en la literatura.
Coincidimos con Fieramosca [5] al plantear que “generalmente somos los ortodoncistas los profesionales que comenzamos a evaluar y tratar un niño en crecimiento con problemas faciales estéticos, es por ello importante tener el cuadro mas claro posible en cuanto a la maduración y las características del envejecimiento de los tejidos blandos de la cara para evitar obtener efectos no deseados en el perfil facial.”
Sería prudente considerar que dentro de la sociedad actual, con valoración de la juventud y una apariencia juvenil, existe el deseo de desconectarse de cualquier connotación asociada al envejecimiento, la planificación terapéutica debe estar dirigida a que los cambios del tratamiento de ortodoncia no apresuren estas transformaciones normales de la vida, ya que sus efectos en la cara pueden llevar a la persona a sentirse poco atractiva, poco deseable e indefensa.
Sobre la base de las consideraciones anteriores resulta esencial instruir a los profesionales en estos cambios y hacer que el tratamiento de ortodoncia pueda prolongar una apariencia joven, sobre todo en aquellas personas con niveles mas bajos de atractivo facial en la infancia [5], que no acelere el envejecimiento, lo que implica planificar pensando en el futuro, mirando mucho mas allá que el final del tratamiento.
Es oportuno señalar que, durante la planificación terapéutica, hay que tomar en consideración el proceso de envejecimiento en todo tipo de pacientes, sin importar la edad, la raza y el sexo [5], pues en el caso de las mujeres debido a que sus labios no aumentan mucho de grosor durante la pubertad, cualquier tratamiento que contemple extracciones en estas pacientes, especialmente con perfil recto o cóncavo, debe realizarse con cautela [26].
En efecto, en opinión de los autores, aunque el tratamiento comience en la edad de la adolescencia, la aplicación de conocimientos es indispensable, ya que ellos son seres humanos que siguen creciendo y no están exentos de que sucedan los cambios que el tiempo generará en sus rostros.
Es por ello que sabias decisiones deben ser tomadas sobre todo en el tratamiento de los pacientes adultos [12] pues la corrección de unos dientes protruidos en la juventud puede parecer excesivamente retraídos muchos años después, por lo que como se ha aclarado se debe tomar una estrategia donde prevalezcan los conceptos estéticos [3].
La persona contemporánea desea una dentadura juvenil que refuerce el valor de una sonrisa atractiva. Debe evitarse que el tratamiento en adultos disminuya la altura del tercio inferior de la cara, reduzca la proyección del labio, disminuya la exposición del incisivo superior o profundice los surcos nasales laterales, ya que estos cambios aceleran y acentúan las características del envejecimiento de la cara [5].
Corregir la mordida en los adultos ayudará a prolongar la duración de los dientes y permitirá que los ancianos coman y disfruten de alimentos saludables a los cien años [3, 5,12], lo cual adquiere relevante importancia en la actualidad por el envejecimiento poblacional y el aumento de las expectativas de vida. Hecha la observación anterior si se consideran necesarios estos cambios se debe al menos hacer saber a los pacientes sus efectos sobre la cara.
No existe una relación directa entre el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con extracciones dentarias y hasta el presente son escasos y poco articulados, los referentes teóricos con el fin de evitar que se acelere el envejecimiento facial.
John Hunter, en el siglo XVIII, sentó las bases empíricas de un tipo de tratamiento que aún se emplea en la actualidad. Tanto él como su discípulo Joseph Fox exponen los primeros conceptos de la relación correcta entre el frente incisivo superior e inferior y proponen medios mecánicos rudimentarios para empujar los dientes hacia lingual[23].
En 1890 Calvin Case consideró que en algunos casos, para lograr estabilidad y armonía en las arcadas y la cara, era necesario realizar extracciones de algunos dientes, lo que motivó una polémica que se extendió varios años, hasta que Charles Tweed en 1941, quien siempre fue seguidor de Edward Angle, y ante un por ciento elevado de recidiva de sus casos tratados, consideró la necesidad de realizar extracciones dentarias para lograr estabilidad y contención, comenzando así la época extraccionista[23].
En la década del 1960 en Australia, Raymond Begg utiliza una técnica de fuerzas diferenciales pero también basada en extracciones dentarias[23] y no es según opinión de los autores, hasta la década del 90 del pasado siglo que esta tendencia disminuye, pues aparece la distalización de molares como una alternativa para colocar los dientes en una posición distal y retomar sus lugares de donde habían sido sacados por las enfermedades, hábitos o factores como extracciones prematuras de dientes temporales.
Según Mendoza [31] las tendencias actuales en la práctica de la Ortodoncia, están dirigidas hacia los principios de la ortopedia dento facial y a los tratamientos ortodóncicos sin extracciones. Por otro lado la aparición de arcos súper elásticos también ha influido en la expansión de los maxilares y ha favorecido la no extracción de dientes sanos para corregir las anomalías dentomaxilofaciales.
Actualmente los ortodoncistas reconocen que la extracción de los cuatro primeros premolares produce cambios en los tejidos blandos de los pacientes. Según varios autores [4-6, 18, 19,24, 25, 30-36] los resultados de los pacientes tratados con terapia de extracciones muestran una variación significativa en su perfil, el ángulo naso labial aumenta, la distancia interlabial disminuye, existe una retracción del labio superior e inferior y el surco labio mental se hace más profundo. Con el cierre de los espacios, el grosor del bermellón del labio superior e inferior disminuye, generándose cambios en la proyección de la línea de la sonrisa. Estas variaciones parecen favorables a corto plazo, pero pueden provocar varios años después que un paciente aparente ser mayor que su edad cronológica [5].
Es así como en pacientes con características que incluyen una correcta protrusión incisal superior, un ángulo nasolabial aumentado, una gran prominencia nasal, labios delgados y una escasa exposición incisiva superior sean más susceptibles de presentar un deterioro de sus características faciales si se realizan extracciones, tratando de seguir unas normas que se adecuen a su tipo facial o raza [5] .
Akinci [27] refiere en su estudio que en pacientes tratados por Ortodoncia si se hace un diagnóstico completo y una planificación cuidadosa, ni la elección de extracción o tratamiento sin extracciones, ni las anchuras de pasillo bucales o áreas resultantes parecían afectar el atractivo facial frontal de los sujetos investigados.
El resultado de eestudios como los de Darryl [16] y Nascimento [17] indican que no hay una relación predecible entre la extracción de premolares y los cambios en la estética de la sonrisa, aspectos con los que difieren los autores.
Por su parte Rojas [29] en un estudio efectuado en mujeres con maloclusiones de clase II tratadas con extracciones, encontró retrusión incisiva y del labio superior y señaló que conjuntamente se producía un aumento del ángulo naso labial y aumento de la longitud del labio superior, aspectos con los que coinciden Tu¨ zgiray [18], Furquim [34].
Trisnawaty [30] señala que el contorno del surco del labio superior se hace profundo, así como el del labio inferior, lo cual pudiera deberse a las variaciones que sufren los tejidos blandos al perder el soporte óseo como consecuencia de las extracciones dentarias.
Si se analiza detalladamente el resultado de las terapias ortodóncicas extraccionistas, la mayoría de los cambios son similares a los procesos de envejecimiento normal, lo que permite deducir que con las extracciones dentarias se acelera este proceso en los pacientes. Estos elementos son de especial interés, en opinión de los autores, para planificar el tratamiento que incluya extracciones dentarias para la corrección de discrepancias óseo-dentarias, protrusiones y camuflajes esqueléticos. Es una necesidad esclarecer esta disyuntiva, por lo controversial que resulta la decisión de realizar o no extracciones dentarias en pacientes con discrepancias alveolodentarias severas, ya que, aunque la tendencia actual es hacia la extracción solo en casos extremadamente justificados faltan elementos para visualizar el paciente desde el punto de vista del irremediable camino al envejecimiento facial.
En las discrepancias moderadas y leves el profesional responsable tiene más opciones conservadoras según su entrenamiento recibido, el tipo de aparatos que acostumbre a utilizar, la etapa de desarrollo en la que está el paciente, entre otras muchas variables.
El criterio que prevalece, en la población, es independiente de la discrepancia alveolodentaria. En la mayoría de los pacientes tratados es el perfil facial el que determina si se efectúan o no extracciones y, así mismo, la secuencia de éstas. Según opinión de los autores el resultado final debe ser el de una oclusión funcionalmente aceptable con un rostro lo más natural posible, balanceado y armónico en cuanto a las proporciones establecidas.
Por todo lo expresado este tema constituye un desafío presente y futuro para los ortodoncistas de Cuba y el mundo. Se deben estimular las investigaciones en esta línea, incrementar la información y ayudar al levantamiento de recursos y energías de las principales figuras en este campo [31,35].
La imagen que tienen unos de otros tiene mucho que ver con nuestros tratamientos. Aquello que para el ortodoncista es lo correcto, puede no serlo a los ojos de la moda actual, y por ello es importante que se sepa percibir lo que demanda la sociedad y que con el criterio especializado se puede dar lugar a un resultado de excelencia [36] .
Aunque existen referencias de investigaciones sobre el envejecimiento, la mayoría se enmarcan en el campo de la sociología, geriatría, cardiología, otorrino- laringología, oftalmología, cirugía, fisiatría, dermatología, psicología, neurología e incluso estomatología. También se referencia la especialidad de prótesis estomatológica, mientras que el tema aun ha sido poco tratado por la especialidad de Ortodoncia.
Por su importancia desde el punto de vista teórico y práctico, constituye una necesidad la realización de estudios que relacionen los resultados de extracciones dentarias terapéuticas y los cambios faciales ocurridos en los pacientes varios años después. En opinión de los autores, para los profesionales de la Ortodoncia es esencial profundizar en el conocimiento del envejecimiento facial para establecer un correcto diagnóstico y planificación del tratamiento bajo la visión futura del envejecimiento, donde los resultados no influyan negativamente en la futura estética facial del paciente.