Se presenta una paciente de 20 años nueve meses de edad. En la valoración clínica y radiográfica se diagnosticó como: Clase I esquelética, normodivergencia, maloclusión clase II molar y canina derecha, clase I molar y canina izquierda, apiñamiento leve inferior y moderado superior, incisivo lateral derecho palatinizado. El tratamiento ortodontico consistió en alineación, nivelación, extracción de órgano dental 14 primer premolar superior derecho, cierre de espacio, stripping, detallado y retención. La aparatología utilizada brackets prescripción Roth .022 x .028, tubos bondeables en los molares 6’s y 7`s superiores e inferiores. La retención a cargo de un termoformado superior e inferior y un fijo de dos a dos superior y de 3 a 3 inferior, tiempo de tratamiento activo 2 años 1 mes.
Palabras clave: Simetría, maloclusión clase II unilateral, diagnostico asimetría dental, línea media
Female patient of 20 years 9 months of age. Clinical and radiographic evaluation was: Class I skeletal, normodivergent, molar and canine right relation class II, molar and canine left relation class I, moderate upper and slight crowding in inferior, lateral palatal incisors. The orthodontic treatment consisted of aligning, leveling, extraction of de 14 first upper right premolar and 44 first right lower premolar, space closure, stripping, detailed and retention. The appliance used Roth prescriptions brackets .022 x .028, bondable tubes in 6's and 7's superior and inferior. The retention in charge of an upper and lower thermoforming and a fixed two to two upper and 3 to 3 lower, treatment time active 2 years 1 month.
Key words: symmetric, Class II malocclusion unilateral, dental asymmetry diagnosis, .
Existen diferentes tipos de asimetrías que se pueden diagnosticar en ortodoncia que se clasifican en tipo I haciendo referencia a las que se van a evidenciar facialmente, la tipo II que se cataloga como funcional y la tipo III que es la dental con mínima o nula alteración esquelética; las asimetrías dentales se relacionan por la presencia de discrepancia del tamaño de los dientes y el arco dental, diferencia entre el tamaño de los dientes contralaterales ya sea mandibulares o maxilares y la discrepancia de un segmento o total de los arcos dentales superior e inferior 1,2. Las asimetrías desarrolladas a partir de la disposición inadecuada de los dientes anteriores y la relación oclusal asimétrica posterior se relacionan en la zona anterior con la presencia de apiñamiento esto puede ser a causa de un mal control de la secuencia eruptiva, poco control del espacio durante el recambio dental o una inclinación axial anteroposterior anormal de los molares generando efectos secundarios tale como maloclusión clase II y una pérdida de espacio la parte posterior del arco lo que conllevara a la desviación de la línea media alterando así la apariencia de la estética anterior3. Ahora bien, una alteración unilateral en la oclusión posterior genera movimientos de inclinación, rotación o regresión que van a alterar las relaciones oclusales de los dientes adyacentes permitiendo el desarrollo de maloclusiones asimetricas princilpalmente manifestadas en clase II, además de tambien tener un impacto sobre el sector anterior no solo alterando las relaciones caninas si no también una falta de espacio en el arco causando asi apiñamiento en esta zona 4. Es necesario realizar un adecuado diagnóstico para evaluar el plan de tratamiento que se requiere, de ser necesarias las extracciones asimétricas es de vital importancia tener presente los requerimientos de anclaje del paciente para no alterar su estabilidad. Para esto es importante realizar una correlación entre la evaluación clínica y las ayudas diagnosticas como el análisis radiográfico, el estudio fotográfico y estudio de modelos; todo esto para tener una relación de todos los aspectos tanto faciales, esqueléticos, articulares y dentales1. Facilamete la línea media se evalúa teniendo como referencia los puntos glabela, nasion, subnasal y pogonion otros puntos a tener en cuenta son el centro del filtro labia y el borde del bermellón u otra forma de obtener una guía es ubicando el punto medio de la distancia que hay entre los primeros premolares o caninos a las comisuras de la boca, de tal manera que si encontramos una distancia coincidente entre cada lado se determina que la línea media está bien posicionada3 .Intraoralmente se hace valoración da la línea media dental, revisando posición con la boca abierta, en relación céntrica de esta forma se identifica el origen de la asimetría, ya sea esquelética dental o articular o acompañadas de otros factores. Otro tipo de asimetrías a identificar son aquellas que a causa de interferencias oclusales producen un deslizamiento mandibular funcional. También es importante la valoración vertical, transversal y sagital del plano oclusal; la primera evaluando clínicamente la posición del plano oclusal con respecto al plano bipupilar o a través de una radiografía postero anterior y en cuanto a la transversal y sagital visualizando la inclinación axial de los molares en el plano frontal, trazando una línea a través de las cúspides de los molares de un lado con el otro y asi comparar la inclinación de los molares del lado izquierdo con el derecho7. Algunos puntos que se pueden tener como referencia es el rafe medio maxilar proyectándolo como una línea sobre el arco mandibular aunque no pude ser exacto en el diagnostico en sentido sagital, el análisis de los arcos se debe de evaluar tanto clínicamente como en los modelos en donde se observa la relación oclusal de la simetría bilateral de la possion de molares y caninos, además que oclusalmente se van a evidenciar las asimetrías entre lado y lado y las inclinaciones dentales que son generadores de asimetrías dentales 8. Hay que tener en cuenta que cuando la alteración está dada en el maxilar superior comúnmente se van a establecer maloclusiones clase II ya sea división I o II, por la inclinación hacia vestibular que va a tomar el canino provocando apiñamiento en la zona anterior siempre del lado en donde se encuentra la maloclusión al generarse estas discrepancias conllevan a la modificación de la posición de la línea media superior; ante un escenario en donde se presenta una maloclusión unilateral en donde el lado contrario presenta una maloclusión clase I se evalúa como plan de tratamiento realizar extracción del premolar de un solo cuadrante de no ser que para lograr una adecuada funcionalidad de la oclusión sea necesaria la extracción de algún órgano dental inferior2.
Se presenta una paciente de 20 años y 9 meses de edad, su motivo de consulta “Evaluación ortodoncia”. En el análisis extraoral se observa aparentemente con simetría facial, mesofacial (figura 1) y perfil convexo (figura 2).
En la de frente se muestra, la línea media dental inferior (línea roja) desviada 1 mm hacia la derecha con relación a la línea media dental superior (línea negra) (figura 3). En las fotografías en oclusión del lado derecho la relación clase II molar y canina II la mordida cruzada anterior en los incisivos laterales 12 y 22 (figuras 4 y 5)
En la radiografía lateral de cráneo, se observa la clase I esquelética, patrón de crecimiento normodivergente, y proinclinación de los incisivos inferiores y retroinclinción de incisivos superiores (figura 6).
En la radiografía panorámica los caninos superiores con patrón de erupción ectópico (figura 7).
El paciente fue diagnosticado con relaciones interoclusales asimétricas clase II. Los objetivos del tratamiento fueron la corrección del perfil facial, de las líneas medias dentales, del overbite y overjet, del apiñamiento maxilar y mandibular, el descruce del 12, obtener relación Clase II derecha molar y canina, mantener Clase I canina y molar izquierda. Mantener relaciones esqueléticas, lograr la correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina y guía incisiva. Necesidad de Gingivoplastía para mejorar la salud periodontal y alargamiento de corona clínica del molar 47, exodoncia del premolar 14, restauración protésica del 47.
El tratamiento consistió en alineación, nivelación, extracción asimétrica de órgano dental 14, detallado y retención. Colocación de brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028 en la arcada superior e inferior para iniciar la fase de alineación y nivelación. Se siguió una secuencia de arcos en la arcada superior rectos de nitinol 0.012, 0.014, 0.016 y 0.017X25 y acero 0.018 la misma secuencia conformados según la forma de arco del paciente para la arcada inferior. Se indicó la extracción de órgano dental 14 y la ameloplastia antero inferior. Para la obtención de la relación molar y canina derecho clase I de Angle, se utilizaron elásticos intermaxilares con vector de clase II. La corrección de la línea media superior e inferior con elásticos intermaxilares de LM. Para la obtención de los dientes en posición alineación y nivelación, se utilizó el arco recto, se colocó arco rectangular de acero 0.017 x 0.025 superior e inferior. En el logro de la mordida, se realizaron dobleces en el arco de primer, segundo orden, con elásticos en delta de 5/6 de 6.5 onzas. (figuras 8, 9 y 10).
La cadena elastómerica para el cierre de espacios, se mantuvo el anclaje con la ferulización del sector superior izquierdo (figura 11).
En las fotografías intraorales finales se puede observar una relación molar y canina bilateral de Clase I, overbite y overjet adecuados, máxima intercuspidación, las líneas medias coincidentes, se corrigió el apiñamiento maxilar y mandibular, se mejoró el perfil facial, se mantuvieron relaciones esqueléticas y mejorar el estado periodontal. Se logró una correcta intercuspidación, guía incisiva, desoclusión canina y adecuada relación de líneas medias (figuras 12, 13 y 14).
Para la retención del tratamiento se recomendó utilizar los retenedores: termoformado en superior e inferior, además de un retenedor fijo superior e inferior de 3 a 3 (figura 15).
Es realmente importante en los casos en los cuáles se realizan extracciones asimétricas, identificar y diagnosticar cual es el factor especifico que genera la discrepancia en la relación molar y canina para determinar el tratamiento a seguir que permita lograr estabilidad oclusal a partir de las relaciones interdentales clase I10. Dentro de los diferentes tipos de protocolo para la corrección de asimetrías dentales se encuentran las extracciones dentales que son posiblemente el mejor camino a seguir ya que nos permitan tener un mayor control oclusal y corregir las discrepancias permitiendo una biomecánica fácil y disminuye tiempo de tratamiento, además de permitir el control de las líneas medias11. Con respecto al paciente del CESO se prefirió realizar la extracción del primer premolar superior derecho del lado en donde se encontraba alterada la oclusión y había presencia del canino ectópico por lo cual aumentaba la discrepancia lo que motivo optar por este procedimiento. En este sentido para no equivocarnos en cómo tratar los casos de asimetrías dentales se debe seguir un protocolo de diagnóstico en el cual se evalué la disponibilidad de espacio, la relación de masa dental entre el arco superior y el arco inferior, el análisis tanto en modelos de estudio como clínicamente para ver las posiciones dentales y relaciones interarco y así definir un plan de tratamiento ideal que nos conlleve a un acertado manejo de la asimetría dental.
El mayor aspecto a considerar al realizar una extracción asimétrica es mantener un adecuado anclaje de la zona que se encuentra en normoclusión y siempre verificar la correlación de las líneas medias superior e inferior, además de realizar un adecuado cierre de espacios que no altere la estabilidad de la oclusión y permita lograr las relaciones morales y caninas clase I del lado asimétrico. El adecuado diagnóstico para corregir asimetrías dentales es de gran importancia, considerar cual será la mecánica. Por lo general la opción ideal cuando se presentan casos con una estabilidad oclusal aceptable unilateral, con alteración de las relaciones interarco mínimas, las extracciones asimétricas son una muy buena opción de tratamiento ya que permite control adecuado del espacio, mayor estabilidad de relaciones oclusales, corrección de las líneas medias mejorando la estética del paciente, además permite reducir el tiempo tratamiento al realizar la biomecánica en el punto específico de la asimetría.