Introducción: La disyunción del maxilar es un procedimiento ortopédico indicado en pacientes con atresia maxilar. El hipodesarrollo maxilar es una alteración que genera maloclusiones complejas, conduciendo a retenciones dentarias, desarmonías máxilo- mandibulares, alteraciones en la función y en la estética facial. La edad del paciente es una variable esencial a tener en cuenta para un buen pronóstico de la atresia maxilar.
Objetivo: describir los procedimientos clínicos realizados para el tratamiento de maloclusión compleja, así como los cambios esqueletales y oclusales de una paciente Síndrome de Clase III y mordida abierta anterior tratada con disyunción maxilar.
Datos Principales: paciente MLH de 12,9 años, con potencial remanente de crecimiento, presenta maloclusión síndrome de clase III, por compresión maxilar y prognatismo mandibular; discrepancia hueso diente negativa en el sector antero superior; resalte de -3 mm, mordida abierta anterior, relación molar derecha e izquierda clase III, compromiso del espacio para el brote de caninos superiores, mordida cruzada posterior bilateral. El tratamiento consiste en dos fases: una fase inicial de naturaleza ortopédica y otra fase ortodóncica. En este artículo se expone el uso del dispositivo disyuntor tipo hyrax; el cual permitió la expansión maxilar a través de la apertura de la sutura media palatina por aplicación directa de fuerzas ortopédicas. Se utilizó la máscara facial ortopédica mejorando la relación maxilo-mandibular. Las malposiciones dentarias fueron tratadas con técnica de arco recto prescripción MBT, slot .022.
Conclusiones: En el estudio realizado en esta paciente se observaron resultados satisfactorios desde el punto de vista esqueletal y oclusal. Se logró el espacio para el brote de caninos superiores, así como sobrepase, resaltes anteriores y posteriores funcionales.
Palabras clave: disyuntor hyrax, hipoplasia maxilar, síndrome de Clase III.
Introduction: Maxillar disjunction is an orthopedic procedure in patients with maxillary atresia. The maxillary hypo development generates complex malocclusions, dental retaining, a maxillo- jaw affected and some changes with its function and with the facial esthetics. Patient`s age is a pivotal variable for the good prognosis.
Objective: describing the clinical procedures performed to the treatment of the complicate malocclusion also the bones and occludes changes in a patient with class III syndrome and anterior opened bite treated as Maxillar disjunction.
Main information: a MLH 12, 9 –year- old patient with a potential growing that presents malocclusions class III syndrome due to a maxillary compression and a mandibular prognatism, differences among bone tooth negative in the upper anterior sector, overjet of -3mm, anterior opened bite, right and left molar relationship class III, the teething space for upper canine is affected and a bilateral posterior cross bite. The treatment consisted of two phases: an orthopedic initial phase and an orthodontic one. In the present article is exposed the uses of the Hyrax screw which allowed the maxillary expansion through the disjunction of the medial palatal suture by direct application of orthopedic forces. It was used the orthopedic facial mask improving the maxillo-jaw relationship. The dental wrong positions were treated with a fixed orthodontic appliances prescription MBT, slot .022.
Conclusions: in this patient a satisfactory result was obtained in relation to the bones and occlusal changes, the teething space for upper canine was achieved also a functional overjet and overbite in the anterior and posterior.
Key words: hyrax disjuncter, hypoplasia maxillary, syndrome class III
Los aparatos de disyunción producen un aumento en la dimensión transversal del hueso basal maxilar, logrando la corrección de la mordida cruzada y aumentando la longitud de la arcada.
Durante las dos últimas décadas se ha retomado el interés por la Expansión rápida Maxilar (ERM), como dispositivo de elección, para corregir las atresias maxilares, disminuyendo la necesidad de practicar extracciones en el tratamiento de muchas maloclusiones.1
El primer trabajo sobre disyunción fue publicado por Angle en 1860, donde se explicaba el fundamento de la expansión rápida de la arcada superior para la obtención de espacio para los caninos. Esta técnica fue refutada enérgicamen te por McQuillen (1860) y Coleman (1865), argumentando que la separación de los dientes maxilares era imposible e indeseable.1
En 1903 Brown propuso la apertura de la sutura palatina media para mejorar la permeabilidad nasal.1,2
En 1929 Mesnard describió los cambios que acompañaban la separación de los maxilares tales como el descenso del velo del paladar y el suelo de la nariz, el enderezamiento del tabique nasal y la recuperación de la permeabilidad nasal.2
Se produjo casi un abandono total de la técnica debido a que algunos autores, incluido Angle, apoyaron la utilización del aparato de expansión del arco ortodóncico frente a la ERM para ensanchar las arcadas dentarias, considerán dola más “fisiológica”.2
Por su parte Lundström (1923) junto con Brodie y Col (1923) refutaron la ex pansión dentaria argumentando la inestabilidad a largo plazo de los resultados obtenidos.2
Mientras en Europa autores como Korkhaus (1953) continuaron con el uso de esta técnica. Este último autor fue, probablemente, el responsable de su reintroducción en EE.UU. durante una visita al Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Illinois en 1956 ya que sus estudios cefalométricos de casos tratados con disyunción despertaron el interés de Brodie y de Haas.3
En 1961 Haas realizó su famoso estudio sobre animales los cuales conferirían fundamento clínico al procedimiento.3
Después de los estudios de Mc Namara y la popularización de los disyuntores adheridos sin bandas se retoma el interés por la ERM, que parece tener utilidad, no sólo en los casos de compresión basal maxilar, sino también en las maloclusiones de Clases III, Clases II división 1ª y Clases I con discrepancias óseas dentarias graves.4
La Clase III verdadera se caracteriza por retrognatismo o micrognatismo anteroposterior del maxilar superior; y/o prognatismo o macrognatismo anteroposterior mandibular; o una combinación de alteraciones en tamaño y posición del maxilar superior e inferior. Se presenta como uno de los mayores desafíos de la práctica odontológica.3,4
La edad del paciente es un factor fundamental para conseguir la separación de la sutura. Al igual que las demás suturas craneofaciales, la sutura palatina media se hace más tortuosa e imbricada con la edad, de manera que antes del pico de crecimiento puberal, las posibilidades de completar la disyunción maxilar con éxito se acercan al 100%.5
Sin embargo, sobrepasado el pico de crecimiento, la ERM se torna mucho más compleja y molesta, resultando cada vez más difícil conseguir la separación de los hemimaxilares con éxito, sin recurrir a la ayuda quirúrgica, denominada SARPE (Surgical Assisted Rapid Palatal Expansión).5
La palabra expansión se refiere a la acción y efecto de extender o dilatar, sin necesariamente dividir la unidad maxilar. 5,6El término disyunción, se refiere a la acción y efecto de separar y desunir por lo menos dos segmentos que se encuentran formando una superficie de continuidad y que, en consecuencia, forman un solo cuerpo.5,6
En el sentido ortodóncico, la expansión pretende aumentar la distancia transversal entre los dientes por transformación de la base apical mediante inclinación dentaria (bucal o vestibular) y propiciando la corrección de la sobre mordida y la recuperación de espacio para el acomodamiento de los dientes.6
Desde el punto de vista ortopédico- ortodóncico, la disyunción implica no sólo la apertura de la sutura palatina media, sino también en mayor o menor grado, la de las demás suturas entre el maxilar y los huesos adyacentes del complejo craneofacial. Por tanto, con la ERM se consigue un aumento en el tamaño del hueso maxilar en su totalidad.6,7
El tronillo Hyrax (expansor rápido higiénico) es un disyuntor fijo, fabricado totalmente de acero inoxidable con un tornillo robusto a través del cual salen cuatro brazos de alambre de diámetro notable, los cuales se moldean a la anatomía del paladar y son soldados a bandas de los dientes de anclaje.7
Ante la acción de fuerzas intensas aplicadas a los dientes y procesos alveolares maxilares y que exceden los límites necesarios para el movimientodental ortodóncico; se produce la apertura de la sutura palatina media. La presión aplicada provoca una compresión del ligamento periodontal que inclina los procesos alveolares, el anclaje dental y una apertura gradual de la sutura media palatina. Frontalmente la separación es en forma piramidal con base hacia el sector inferior, dentario y el fulcrum se encuentra en el punto nasion. Oclusalmente es mayor en el sector anterior (incisivos) que en el borde posterior de la sutura (molares) y con un movimiento hacia abajo y adelante del punto A (generalmente mínimo).8,9,10
Las fibras elásticas transeptales unen las coronas de los incisivos rápidamente, y sólo al cabo de unos cuatro meses logran la convergencia de sus raíces. Se puede observar una ligera extrusión y palatinización de los incisivos centrales. Se piensa, que la palatinización se debe al estiramiento de la musculatura peri bucal.11 Se produce un cambio en la inclinación axial de los molares, acompaña da con alguna extrusión. Hay tendencia a la rotación mandibular hacia abajo y atrás debido a la inclinación y extrusión de los molares superiores. La cavidad nasal se amplía en un promedio de 1.9 mm y a nivel de los cornetes inferiores de 8 a 10 mm.12,13
Presentamos una paciente femenina de 12,9 años, tratada con disyuntor Hyrax, la cual fue diagnosticada con maloclusión síndrome de clase III, por hipodesarrollo maxilar y prognatismo mandibular; discrepancia hueso diente negativa en el sector antero superior; resalte de -3mm, mordida abierta anterior, relación molar derecha e izquierda clase III, compromiso del espacio para el brote de caninos superiores, mordida cruzada posterior bilateral. El evento de la menarquía tuvo lugar a los 9 años de edad, por tanto nos enfrentamos a un reto ortodóncico puesto que el pico de crecimiento puberal se había presentado con anterioridad y solo contábamos con crecimiento remanente. Sabiendo que la variable edad y la variable crecimiento eran aspectos de influencia negativa en el pronóstico favorable de esta maloclusión, recurrimos a la disyunción maxilar como opción de tratamiento en tan compleja maloclusión.
Describir los procedimientos clínicos realizados para el tratamiento de maloclusión compleja y los cambios esqueletales y oclusales de una paciente Síndrome de Clase III y mordida abierta anterior tratada con disyunción maxilar
Se ingresó a la paciente MLH, edad 12.9 años con buen estado general. Acudió al servicio de ortodoncia, en la Facultad de Estomatología de la Habana “Raúl González Sánchez”, municipio Plaza de la Revolución, La Habana, Cuba. El motivo de consulta fue “porque tiene la mordida invertida”. El tratamiento se inició en abril de 2015 y se mantiene hasta el momento actual.
Como antecedentes patológicos personales, la paciente padece de alergia ambiental, asma bronquial. Se diagnosticó disfunción lingual y respiratoria. El evento de la menarquía tuvo lugar a los 9 años de edad.
En el examen físico facial se describió una cara ovoide, tipo facial mesoprosopo y perfil cóncavo. Tercio medio facial deprimido. Cierre bilabial invertido, con hipotonía del labio superior. Afectación estética.
Al examen intrabucal se observó bóveda palatina profunda, arcada superior ovoide, estrecha, dentición permanente. Dientes presentes 17 a 27, con ausencia clínica de 13 y 23. Diastemas de 1mm entre 11 y 21, 3mm entre 12 y 14; 1 mm entre 22 y 24. Arcada inferior ovoidea, dentición permanente, dientes presentes de 37 a 47. Mal posiciones dentarias detectadas: 44 (rotación mesio vestibular); 31, 41, 42 (rotación mesiovestibular).
Análisis de la oclusión: En el plano anteroposterior se observó un resalte invertido de -3 mm, una relación mesial de 16 con 46 y de 26 con 36.
Transversalmente se observó resalte posterior invertido bilateral .En sentido vertical: presentó una mordida abierta anterior de 2 mm.
Se le realizó estudio radiográfico panorámico observándose folículos de 3ros molares, y la presencia de 13 y 23. Además se le realizó Rx oclusal superior donde se evaluó el grado de imbricación de la sutura palatina media.
Se realizó telerradiografía lateral de cráneo al inicio y al final del tratamiento. Se utilizó el cefalograma de Ricketts reducido y el de Steiner. Diagnosticándose una atresia maxilar en sentido transversal, anteroposterior y vertical y un prognatismo mandibular. Biotipo facial: mesofacial con tendencia a braqui.
Se le realizó modelos de estudio al inicio del tratamiento arrojando una discrepancia negativa de -5,2 mm superior y de -2,5 inferior. El análisis transversal de la arcada superior arrojó valores de 29,3 mm de 14-24; 35 mm de 15-25; 41,7mm de 16 -26, diagnosticándose un micrognatismo transversal del maxilar.
Los detalles del tratamiento fueron explicados a los padres y se le pidió firmar una carta de consentimiento.
Se confeccionaron bandas en los primeros premolares superiores y primeros molares permanentes; las mismas fueron copiadas en una impresión con alginato, para obtener el modelo de trabajo donde se adaptó el tornillo Hyrax.
El dispositivo intraoral se cementó con ionómero de vidrio y se iniciaron las activaciones del tornillo indicando 6 ¼ de vueltas diarias, individualizado a la sintomatología reflejada por la paciente y hasta lograr el sobre tratamiento del resalte posterior. Como el hueso tiene resiliencia, la inclinación de los procesos ocurre temprano durante la mayoría de las fuerzas aplicadas tienden a disiparse dentro de 5 a 6 semanas y una vez terminada la estabilización, cualquier fuerza residual puede provocar un efecto de rebote, lo que hace necesaria la sobre-corrección.
A los 7 días fue observado el aumento del diastema central. La disyunción fue lograda en su totalidad en un período de 20 días, generando 6 mm a nivel de primeros premolares; 8 mm a nivel de segundos premolares y molares. El tornillo fue bloqueado y mantenido como aparato de contención por 4 meses. Visualizado el tejido óseo neoformado en la región medial de los procesos palatinos en radiografía oclusal superior, se sustituyó el tornillo Hyrax por un doble arco intraoral manteniendo a las unidades de anclaje dental, y se inicia la tracción anterior del maxilar haciendo uso de la Máscara Facial Ortopédica y elásticos de 8 onzas, en dirección oblicua y descendentes, que parten de los postes verticales del doble arco intraoral a nivel distal de 12 y 22 hacia el arco pre labial de la propia máscara facial. Generando una fuerza de 500 gramos a cada lado. Indicamos el uso de la Máscara en horario nocturno, de 12 a 14 horas ininterrumpidas, sustituyendo los elásticos por nuevos cada 3 días. Se presentó irritación de la piel del mentón. Se logró en 5 meses un resalte de 1mm y mejoría notable del perfil. A partir de este momento se utilizó la Máscara facial como contención en días alternos manteniendo la misma fuerza en el horario nocturno por 3 meses. (Finalizada la fase ortopédica)
Se procedió a la fase ortodóncica utilizando la técnica de arco recto prescripción MBT, slot .022; para eliminar las mal posiciones dentarias, lograr la nivelación de las arcadas y el engranaje oclusal, haciendo uso de elásticos verticales manteniendo el componente de Clase III. Se requirió el descapuchamiento del 23, y su enlace a distancia con la aplicación de fuerzas ligeras logrando la extrusión del mismo y su incorporación en el arco dentario.
Los cambios esqueletales del maxilar en los tres planos del espacio condujeron a una reposición de la mandíbula en el plano vertical, guiado por el engranaje oclusal anterior y posterior alcanzado. La ganancia de espacios en la arcada dentaria maxilar tras la disyunción permitió proveer el espacio para el brote de caninos superiores. La clase III fue camuflada con la vestibuloversión de los insicivos superiores y linguoversión de los inferiores. El acomodamiento de los tejidos blandos revela una relación bilabial funcional y estética.
La disyunción maxilar con tornillo Hyrax permitió la expansión del maxilar en sentido transversal y anteroposterior, aumentando la longitud del arco dental y la ubicación de 13 y 23, así como una relación máxilo mandibular favorable con el mejoramiento del perfil y de la relación bilabial. Se estableció un resalte anterior y posterior funcional y se eliminó la mordida abierta anterior. Se obtuvieron resultados esqueletales, dentales y faciales favorables.
Gregoret J, Tuber E, Escobar P. LH, Matos Da Fonseca A. Ortodoncia y cirugía Ortognática. Madrid: NM; 2008