Se presenta un paciente de 12 años de edad. En el análisis intraoral diagnosticado como: paciente clase II esquelética, con crecimiento hiperdivergente, clase I canina y molar derecha e izquierda, mordida abierta anterior, tremas en superior e inferior, órgano dentario 47 impactado en mesioversión, giroversión de los 11 y 21, quiste dentígero 46. Con hábitos presentes: interposición lingual. El tratamiento consistió en: Alineación, nivelación, verticalización del 47, manejo del espacio, detallado, ratención, la aparatología utilizada brackets prescripción Roth, arco lingual, bandas en molares inferiores, tubos bondable en los molares 16 y 17 superiores y los inferiores. La retención estuvo a cargo de un retenedor circunferencial superior, y Hawley inferior con ganchos en T y C.
Palabras clave: Palabras clave: mordida abierta anterior, verticalización, tremas.
A male patient of 12 years of age is presented. In the intraoral analysis, it was diagnosed as: skeletal class II patient, hypdivergent growth, canine class I and right and left molar, open anterior bite, tremors in upper and lower teeth, 47 impacted in mesioversion, Giroversion of 11 and 21, dentigerous cyst 46. With present habits: lingual interposition. The treatment consisted of: Alignment, leveling, verticalization 47, space management, detailed, retention, appliances used Roth prescription brackets, lingual arch, bands in lower 6's, bondable tubes in 6's sup and 7's sup and inferiors. The retention was in charge of an upper circumferential retainer, and lower Hawley with T and C hooks
Key words: anterior open bite, verticalization, tremors.
La impactación de segundos molares permanentes mandibulares en niños y adolescentes es hoy un problema odontológico complejo y relativamente raro en el mundo, pero común en la población colombiana, latinoamericana y en los chinoamericanos1. La verdadera incidencia de impactación de los segundos molares es desconocida, pero las estimaciones de hasta 3 cada 1000 molares mandibulares, la edad usual de presentación es entre 11 y 13 años, y aunque algunos casos indudablemente se auto-corrigen, es igualmente cierto que muchos no lo hacen2. Se puede generar problema periodontal por un contorno óseo agudo causado por la inclinación apical de la cresta alveolar mesial; además, la encía marginal puede estar comprimida e hipertrofiada en los casos de inclinación más grave debido al acumulo de placa3. La verticalización en ortodoncia es un tratamiento importante debido a que reposicionar la inclinación molar elimina el potencial de la condición patológica y simplifica el proceso restaurativo. Es un tratamiento requerido en dos situaciones: Cuando los molares se han meso inclinado en el espacio dejado por un diente extraído, y por la impactación de los molares permanentes4. Los molares deberían ser diferenciados también por el tipo de movimiento requerido para la corrección de los tres planos del espacio, debido a que durante la corrección de la inclinación molar se pueden producir fuerzas extrusivas, intrusivas y mesiodistales. Los molares inclinados se clasifican según la severidad de la impactación: levemente inclinados, con inclinación moderada y en posición totalmente horizontal; siendo los últimos de pronóstico desfavorable y que generalmente terminan en extracción. Sin embargo, se han reportado casos de verticalización quirúrgica de molares cuando estos se encuentran severamente impactados no estando indicada la corrección ortodóncica5. Los movimientos ortodóncicos pueden ser de tres tipos: traslación o de cuerpo entero, movimiento de inclinación y movimientos de rotación pura. Los aparatos ortodoncicos fijos son los únicos que pueden generar y controlar los tres tipos de movimientos porque combinan fuerzas y momentos. Biomecánica del movimiento dental y de la verticalización de molares, el movimiento ortodóncico es resultado de la aplicación de fuerzas a los dientes y éstas son producidas por los aparatos colocados y activados por el ortodoncista quien debe planear minuciosamente el sistema de fuerzas empleado para la verticalización de molares6. La verticalización de molares depende de producir un movimiento de rotación mediante un momento que corrige la inclinación, los resultados arrojan que la inclinación es mejorada satisfactoriamente con el uso del resorte de nickel titanio y adicional a esto se mejora la salud periodontal, higiene oral y el confort del paciente7 . La mesioinclinación por pérdida de dientes vecinos, y la impactación de molares, representan un desafío para el ortodoncista que desea conseguir la verticalización de molares, la terapia para la verticalización de molares es que puede mejorar significativamente índices periodontales como son: profundidad de bolsa, sangrado, nivel óseo y movilidad, cuando la posición dental es corregida, esta condición facilita la higiene y mejora la distribución de fuerzas8.En la actualidad, existe una diversidad de aparatos que podrían agruparse o diferenciarse según la biomecánica del movimiento que producen. Aparatos que generan verticalización con extrusión, los que verticalizan con intrusión y los que verticalizan con un componente mesiodistal. Dentro de la primera categoría están los aparatos que emplean mecanismos comunes de tipback, como el propuesto por Weiland y Bantleon, citados por Nanda aquí se insertan resortes o ansas en el molar inclinado, conocidos como Cantilevers, los que se enganchan en el sector anterior, generalmente son confeccionados con arcos de acero o TMA y el calibre de estos varía de 0,016" x 0,022'' a 0,018"x0, 025’’9. La impactación de los segundos molares inferiores es relativamente rara, (2-3%) entre los pacientes ortodónticos. La impactación del segundo molar ocurre con mucha más frecuencia en la mandíbula que en el maxilar, Que puede atribuirse al posterior desarrollo del tercer molar superior. Tienden a ser unilaterales; Varpio y Wellfelt encontró más en el lado derecho observaron una mayor prevalencia en varones10, Cho y sus colegas más a la izquierda, aunque tanto Bondemark como Tsiopa y Bacetti no observaron diferencias según el género. La pérdida de las primeros molares inferiores es bastante frecuente, con la consecuente inclinación de los segundos molares, es por ello, que la interconsulta es una herramienta importante para la planificación del tratamiento que considere la corrección de la totalidad del problema generado por esta condición y así mejorar la salud y pronóstico a largo plazo del paciente11.
Se reporta un paciente de 12 años de edad, refiere que acude a consulta por que tiene sus dientes chuecos. En los estudios iniciales, se muestra la radiografía lateral de cráneo de inicio el patrón esquelético clase II, la hiperdivergencia y las inclinaciones dentales de los incisivos superiores e inferiores figura 1, en la figura 2, presenta su tercio inferior aumentado.
En el análisis intraoral de inicio: en las fotografías intraorales tenemos: la clase I canina y molar derecha e izquierda figura 3 y 4, mordida abierta anterior figura 5, línea media dental inferior desviada 2 mm.
La forma de arco del paciente es cuadrada, tanto superior como inferior, se ve la presencia de tremas figura 6.
Se realizó una fase ortodontica de alineación, nivelación, verticalización de segundo molar inferior derecho 47,manejo de espacio superior e inferior, detallado y retención, la aparatología utilizada brackets prescripción Roth 0,22x0,28,arco lingual, bandas en 36 y 46 inferiores, tubos bondeables en 16 y 17 superiores y los inferiores. Para la obtención de la máxima intercuspidación, y el adecuado paralelismo radicular, detallado, así como la oclusión funcional se utilizaron arcos de acero rectangular 0, 7x0,25 superior e inferior, dobleces de primer, segundo y tercer orden y elásticos en delta.
Estudios radiográficos iniciales en la radiografía panorámica se observa figura 7 que la pieza dentaria 47 se encuentra mesoinclinada, y el órgano dental 16 presenta tratamiento endodontico y restauración en formación los gérmenes dentarios de los terceros molares.
Estudios de progreso I en las fotografías intraorales se ve la mecánica para la verticalización de segundo molar inferior derecho 47 mediante abordaje quirúrgico, luxación del segundo molar 47 figura 8, en el momento de la luxación se encontró un quise dentigero a nivel de este figura 9, la mecánica que se usó para verticalizar open coil, seccional de niti 0,016 más bracket en oclusal del 47 figura 10, la aparatología fija utilizada para la alineación y nivelación de los arcos.
Observamos en la radiografía lateral de cráneo figuras 11 A y 11B un perfil armónico. En sus fotografías intraorales se mantuvo la clase I canina y molar derecha e izquierda figura 12, el overjet y overbite adecuado con sus líneas dentales coincidentes figura 13, y como el paciente termina con unas correcta intercuspidación.
En la vista oclusal de las arcadas superior se muestra el cierre de tremas severo, así como la verticalización del segundo molar inferior derecho 47 y las adecuadas formas de arco figura 14.
En la radiografía panorámica se muestra el correcto paralelismo radicular y 28 dientes presentes figura 15.
El tiempo total del tratamiento fue de un año cinco meses, se lograron los objetivos planteados: alineación, manejo de espacios, corrección de overjet y ovebite, corrección de mordida abierta anterior, corrección de línea media dental inferior, ameloplastía de los incisivos11 y 21,se desrrotaron. Mejoraron las formas de arco, se mantuvieron clase I canina y molar derecha e izquierda, se corrigió el hábito de lengua, y se logró la verticalización del órgano dental 47, como vemos en la figura 16 en las figuras comparativas inicio y final del tratamiento.
Finalmente se colocaron los retenedores: Circunferencial superior, Hawley inferior con ganchos en T y C, figura 17.
Se consideró la dirección del crecimiento, en varios estudios que revelaron un valor de polígono de Jarabak ligeramente reducido (Σ = 392,89º) con un valor ArGoMe inferior, esto podría sugerir un crecimiento condilar dirigido verticalmente, y demostró que existe un vínculo entre la morfología craneofacial y la aparición de una erupción detenida12. Este hallazgo fue similar al expresado por otro autor, siendo la erupción directamente proporcional a la cantidad de espacio disponible, medida en una radiografía lateral, entre la rama mandibular y correlacionada con la dirección condilar del crecimiento. Cuando la dirección del crecimiento condilar es vertical, el tercer molar puede quedar impactado, por la reducción de la reabsorción del borde anterior de la rama mandibular . En la dentición permanente, los terceros molares inferior y superior son los más afectados en cuanto a impactación, seguidos por los caninos superiores y los segundos premolares inferiores13. Los molares inclinados han sido considerados un factor causal o por lo menos, agravante, para una destrucción fuera de tejido periodontal. Sin embargo, Lundgren observaron que 73 molares que permanecieron en una posición muy inclinada durante al menos 10 años y muchos de ellos durante 20-30 años, no constituían un mayor riesgo de inclinación o agravación de la enfermedad periodontal moderada en su superficie mesial14. Esta falta de correlación puede no excluir otras indicaciones para la verticalización de los molares, como interferencias que perturban la funcionalidad problemas de paralelismo o de espacio asociados con la rehabilitación protésica u oclusión traumática. En este contexto cabe destacar que la pérdida ósea angular aparente a lo largo de la superficie mesial de los molares inclinados puede ser ficticia y presentar solo una variación anatómica, puesto que las líneas trazadas desde las conexiones cemento adamantinas adyacentes se ven paralelas a la cresta alveolar. Aunque la verticalizaciòn de un diente así parece llenar el defecto angular, con formación de hueso nuevo en la cresta alveolar, con el nivel de inserción que permanece sin cambio15. En el paciente tratado en el CESO, no se observó pérdida ósea angular aparente a lo largo de la superficie mesial de los molares inclinados, ya que la edad del paciente y su buena higiene favoreció la aposición ósea en este sitio, además se tuvo los cuidados respectivos tratándolo con fuerzas adecuadas y movimientos controlados.
La verticalización de molares inclinados mesialmente, es posible realizarla con terapias ortodonticas provee de muchas ventajas a los pacientes evitando así daños a las piezas adyacentes. La literatura nos muestra una gran cantidad de dispositivos, aparatos con diferentes diseños, que prácticamente se basan en un mismo principio como es su componente extrusivo, lo importante es tener en cuenta que la mecánica que vamos a utilizar sea la apropiada y aún más no comprometer la estética facial y la función del paciente, y así lograr resultados óptimos en el tratamiento ortodóntico.