Introducción. El Activador abierto elástico es uno de los aparatos ortopédicos que más se utilizan para inducir cambios en el crecimiento y desarrollo de los maxilares. Objetivo. Describir las modificaciones de la oclusión dentaria y la postura cráneo-cervical en niños tratados con Activador Abierto Elástico. Método. Estudio cuasiexperimental. Universo de 19 niños de 7 a 12 años tratados en la Facultad de Estomatología de La Habana de 2015 a 2017. Se realizó examen bucal y telerradiografía al inicio y al año del tratamiento. Los resultados se presentaron en tablas. Resultados. En niños clase II se redujo el grado de distoclusión; promedio de 1,39mm en la molar y 1,50mm en la canina. Se modificó el resalte con valores cercanos a la normalidad (3,21mm). En clase III se redujo la mesioclusión, la canina (diferencia de -1,95mm) y el resalte se incrementó (1,80mm). En la clase II el ángulo cráneo-vertebral aumentó (107,29º), en correspondencia con una tendencia a rotación anterior de la cabeza, en la clase III ocurrió lo contrario. Las diferencias no alcanzaron la significación estadística. La columna cervical se encontró rectificada (6,26mm y 6,20mm) y estos valores se redujeron (-1,68mm y -0,12 mm respectivamente). Conclusiones. El activador abierto elástico modificó la oclusión en ambas clases, los cambios más significativos se produjeron en las clases II. Se encontraron relaciones escasas e inversas entre los cambios de posición de la cabeza y la columna cervical con las magnitudes de la maloclusión.
Palabras clave: oclusión dentaria/ clasificación de Angle/ postura cráneo-cervical/ Activador abierto elástico
Introduction. The open elastic activator is one of the most commonly used orthopedic devices to induce changes in the growth and development of the jaws. Objective. To describe the modifications of dental occlusion and craniocervical posture in children treated with Elastic Open Activator. Method. Quasi-experimental study. Universe of 19 children from 7 to 12 years old treated in the Stomatology Faculty of Havana from 2015 to 2017. Oral examination and teleradiography were performed at the beginning and the year after treatment. The results were presented in tables. Results. In class II children the degree of distoclusion was reduced; average of 1.39mm in the molar and 1.50mm in the canine. The highlight was modified with values close to normal (3.21mm). In class III the mesioclusion was reduced, the canine (difference of -1.95 mm) and the projection was increased (1.80 mm). In class II the cranio-vertebral angle increased (107.29º), in correspondence with a tendency to anterior rotation of the head, in class III the opposite occurred. The differences did not reach statistical significance. The cervical spine was found rectified (6.26mm and 6.20mm) and these values were reduced (-1.68mm and -0.12mm respectively). Conclusions. The open elastic activator modified the occlusion in both classes, the most significant changes occurred in classes II. Low and inverse relationships were found between changes in the position of the head and cervical spine with the magnitudes of the malocclusion.
Key words: dental occlusion / Angle classification / cranial-cervical posture / Elastic open activator
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Facultad de Estomatología "Raúl González Sánchez"
La Ortopedia Funcional es un sistema de tratamiento que se desarrolló paulatinamente, junto con los conocimientos teóricos que son su fundamento. Este procedimiento no limita su acción al movimiento de los dientes y a lograr un cambio de posición del maxilar, sino que va mucho más allá. Por la acción que ejerce sobre la posición y actividad de la lengua, labios y la musculatura oral, influencia la función de todo el sistema masticatorio (1).
Los aparatos ortopédicos funcionales son un grupo variado de dispositivos removibles. Un aparato funcional es aquel que modifica la postura de la mandíbula, manteniéndola adelantada o abierta y adelantada. Las presiones generadas por el estiramiento de los músculos y tejidos blandos, se transmiten a las estructuras dentales y esqueléticas, movilizando los dientes y modificando el crecimiento. Emplean fuerzas de las propias funciones dinámicas del organismo siendo el aparato un mero trasmisor de las fuerzas generadas por la musculatura durante las funciones, rehabilita las funciones alteradas y aumenta la actividad muscular, lo que induce cambios en el crecimiento y desarrollo de los maxilares (2).
Las alternativas de tratamiento ortopédico funcional se han incrementado desde el primer aparato funcional utilizado en 1902 por Robin (3). Son múltiples las investigaciones que demuestran el efecto de estos en el sistema estomatognático. Entre los más empleados se citan: el Bionator de Balter (4,5), el Activador Abierto Elástico de Klammt (AAE) (6), el Modelador Elástico de Bimler (7-9), las Placas de Pedro Planas (10-11), los Bloques Gemelos de Clark (12-14), el Regulador de Función de Fränkel (15), y el Activador de Buño LS 78 (16).
El Activador Abierto Elástico es uno de los más utilizados debido a los efectos producidos por el mismo, la rápida adaptación de los pacientes al uso del aparato y la fácil confección en el laboratorio (17).
Este aparato diseñado por George Klammt de Görlits, en la República Democrática Alemana es un dispositivo removible bimaxilar donde Klammt combinó algunos de los elementos del aparato de Bimler hasta diseñar un activador recortado en el frente. Esta modificación ha demostrado ser muy eficaz gracias a su tamaño reducido, lo que posibilitó la inserción del aparato, no solo de noche, sino también de día. El primero de sus aparatos lo hizo con un tornillo y lo llamo Activador Abierto; cuando sustituyó éste elemento por un resorte palatino le añadió el término elástico (17).
Se diferencia de los otros activadores por eliminar la parte acrílica que cubre el paladar y la pared anterior. Une los dos componentes laterales con un resorte de Coffin, de esta forma el volumen del aparato se reduce a elementos funcionales básicos. Gracias a esta pérdida de volumen la lengua puede realizar sus movimientos funcionales facilitando el habla por lo tanto se puede usar durante mayor cantidad de horas lo que favorece el progreso del tratamiento (17).
La acción en la musculatura facial y la lengua está científicamente documentada. El resultado del tratamiento temprano con ortopedia funcional de los maxilares constituye uno de los temas más estudiados en la ortodoncia actual (10). Las investigaciones demuestran que los aparatos funcionales pueden corregir las anomalías de la oclusión (7-16) y los principales cambios cefalométricos comprobados son las modificaciones en la convexidad facial, del diámetro aéreo y de la posición del hueso hioides (18-20). Sin embargo, solo se encontró una publicación sobre el efecto de los aparatos de ortopedia en la posición de la cabeza y la columna cervical donde se estudió el Regulador de función de Fränkel (15).
Existe el concepto que el sistema estomatognático se forma y funciona independiente de la cabeza y la columna cervical. Sin embargo, las interconexiones nerviosas y anatómicas entre sus estructuras, hacen que las posiciones alteradas de alguna de ellas afecten las demás (21).
La biomecánica entre la cabeza, la columna cervical y los órganos dentarios está generando un amplio debate científico, por las diferentes interrelaciones que se dan entre ellas y muy particularmente, porque se han observado problemas posturales en más de 90 % de los pacientes con algún tipo de maloclusión; lo que ha provocado el interés creciente sobre el tema (22).
El sistema estomatognático, es capaz de iniciar una reacción en cadena de contracción - relajación de un músculo o grupo muscular que esté relacionado con un factor irritativo, los cuales se extienden a los demás músculos del cuerpo desde la cabeza hasta los pies (23).
La influencia del contacto dentario y el rol de la postura mandibular en la postura de la cabeza están siendo clínicamente documentados. Los estudios refieren que la mandíbula y los músculos del cuello trabajan juntos durante los movimientos. Se plantea que la información sensorial orofacial específicamente la recogida por el periodonto modifica la actividad de los músculos del cuello y regula y mantiene la postura del cuerpo (24).
Motivados por la posibilidad de conocer si la acción de los aparatos de ortopedia puede además de modificar la oclusión dentaria; conducir a cambios en la postura de la cabeza y la columna cervical se realizó esta investigación que tiene como objetivo describir las modificaciones de la oclusión dentaria y la postura cráneo-cervical en niños tratados con Activador abierto elástico.
Se realizó una investigación cuasiexperimental en el Servicio de Ortodoncia de la Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez” de la Provincia La Habana, durante el período de abril de 2015 a marzo 2016.
El Universo estuvo formado por toda la población (19 niños) entre 7 y 12 años atendidos en el servicio que fueron tributarios de tratamiento ortodóncico entre septiembre y diciembre del 2015 y se les trató con Ortopedia Funcional de los Maxilares utilizando un aparato tipo Activador Abierto Elástico de Klammt.
Se incluyeron en el estudio los pacientes cuyos padres/tutores accedieron a la participación y de los cuales se disponía de toda la información necesaria para la investigación. Se aplicaron como criterios de salida la no utilización del aparato según las indicaciones de esta mecanoterapia, el abandono de tratamiento y la voluntad expresa de padres/tutores.
En la evaluación inicial se realizó el examen clínico bucal para estudiar las características morfológicas de la oclusión y en el Departamento de Radiología se les realizó la Telerradiografía lateral de cráneo.
Se realizó tratamiento ortopédico funcional con Activador Abierto Elástico de Klammt instalado luego del estudio inicial. Para el Seguimiento fueron citados cada dos meses, y vistos según necesidad entre consultas, para control de la evolución y ajustes necesarios. La evaluación final se realizó al año, momento en que se ejecutó el mismo procedimiento que al inicio.
Para determinar la postura del sistema cráneo-cervical se utilizaron parámetros del Análisis Cefalométrico de Manuel Rocabado. Este es un procedimiento que utiliza líneas y planos de la región del hueso hioides comprendida desde la sínfisis mentoniana, la columna cervical y la región atlanto-occipital.
Los puntos y planos que se tuvieron en cuenta para el trazado son:
Puntos:
ENP: punto más posterior de la Espina Nasal Posterior
C1 punto más póstero-superior del tubérculo posterior de la primera vértebra cervical.
Bc: punto de base del cráneo frente a C1
C3: punto más antero-inferior del cuerpo de la tercera vértebra cervical.
AA: punto más anterior del cuerpo del atlas
OS: (Odontoides superior) punto más póstero-superior de la apófisis odontoide
OI: (Odontoides inferior) punto más antero-inferior de la apófisis odontoide
Para determinar la posición de la cabeza se determinaron:
Angulo cráneo-vertebral: ángulo póstero-inferior que se traza en la intersección de los planos de McGregor (MGP) y Odontoideo (PO). El MGP se forma al unir los puntos ENP y Bc; mientras el Plano Odontoideo se forma por la intersección de los puntos OS y OI. Este debe medir normalmente 101º y varía dentro de límites fisiológicos funcionales 5º; por lo que la relación funcional cráneo-vertebral puede ser de 96o a 106º.
El espacio suboccipital o distancia C0-C1 es la distancia que existe entre la base del cráneo (Bc) y el arco posterior del Atlas (C1); su promedio es de 4 a 9mm, o sea (6,5 ± 2,5mm).
Para determinar la profundidad de la columna cervical se utilizó la técnica de Pening. Se midió trazando una línea tangente entre el margen póstero-superior del proceso odontoides de la segunda vértebra cervical y el punto póstero-inferior del cuerpo de la séptima vértebra cervical. En el punto medio de la cuarta vertebra se trazó una línea perpendicular a la tangente descrita, luego se midió la extensión de esta línea, que indica la profundidad de la columna cervical. El promedio es de 10 ± 2mm. Si los valores están por debajo de 8 se consideró rectificada, si las cifras estaban por debajo de 1 se diagnosticó una cifosis y cuando los valores encontrados fueron mayores de 12 mm se planteó una lordosis cervical.
Se operacionalizaron las variables siguientes:
Mientras duró la investigación se realizó, búsqueda, revisión y análisis bibliográfico sobre el tema. Se revisaron textos, revistas científicas y artículos a texto completo en formato digital indexados a Lilacs, Scielo, Medline y Pubmed.
La información recogida en las planillas fue transferida a una base de datos, procesada posteriormente con el auxilio del programa SPSS, versión 23.0.
La variable clasificación de la maloclusión se resumió mediante frecuencia y porcentaje. Las magnitudes de relación molar y caninas, fueron vistas en mm de desplazamiento y resumidas en media y desviación estándar. El resumen de las variables resalte, sobrepase, ángulo cráneo vertebral, espacio suboccipital y profundidad de la columna cervical se realizó mediante media y desviación estándar.
En todos los casos la significación fue prefijada para un nivel de confianza del 95% (p<0,05).
Se exploró la correlación entre oclusión molar y canina con posición de la cabeza y profundidad de la columna cervical mediante Rho de Spearman (medida no paramétrica de correlación).
La interpretación del coeficiente de correlación se realizó primero sobre la base de la significación estadística (p<0,05), luego sobre el signo para definir si se trataba de una correlación directa (signo +) o inversa (signo -), luego sobre el valor modular del coeficiente como sigue:
Los resultados se muestran en tablas.
En niños clase II la distoclusión canina mostró mayor magnitud (-3,00 mm como promedio) que la molar (-2,23 mm como promedio). En correspondencia con su tipo, presentaron resalte anterior positivo y sobrepase aumentado (6,07 y 4,07 mm como promedio respectivamente).
Luego del tratamiento se redujo el grado de distoclusión en todos los casos, pero de modo significativo (p<0,05) para la relación canina (la más afectada inicialmente): promedio de reducción de la distoclusión canina de 1,50 mm.
El resalte anterior se modificó de modo significativo (p=0,003); se consiguió valores cercanos a la normalidad en la evaluación final (3,21 mm como promedio). En el sobrepase se obtuvo un promedio final de 2,19 mm, dentro del rango normal, pero la diferencia no fue significativa (p=0,168).
En el caso de la clase III, la mesioclusión de mayor magnitud correspondió a la canina (2,00 mm como promedio). Estos pacientes tenían un resalte anterior negativo (promedio -1 mm) y un sobrepase de 2 mm. Después del tratamiento se logró reducir la mesioclusión, principalmente en la relación canina (promedio de diferencia de -1,95 mm). Se modificó el resalte anterior lográndose un incremento de los valores promedios iniciales; de -1,00 mm a 0,80 mm. Los cambios en el sobrepase fueron menores (de 0,30 mm). Para esta clase ninguna de las variables mostró diferencia significativa (p>0,05), solo el resalte estuvo en el límite de la significación estadística (p=0,059).
Antes del tratamiento el ángulo cráneo-vertebral y el espacio suboccipital estuvieron dentro del rango normal como promedio, tanto en clase II como en clase III (104,65º y 103,78º respectivamente para el ángulo cráneo-vertebral y de 7,99 mm y 6,90 mm respectivamente para el espacio suboccipital).
Al término del tratamiento, en la clase II, ambas medidas aumentaron su valor como promedio, en correspondencia con una tendencia a rotación o flexión anterior de la cabeza, en el caso del ángulo cráneo-vertebral discretamente fuera del rango normado (107,29º). Las diferencias no alcanzaron la significación estadística (p cercana pero >0,05).
En la clase III el ángulo cráneo-vertebral disminuyó como promedio en menos de un grado (-0,88º) y el espacio suboccipital se mantuvo prácticamente igual (variación en 0,08 mm). Las diferencias no fueron significativas (p >0,05).
Los valores iniciales de la profundidad de la columna cervical mostraron una rectificación de la columna cervical tanto para clase II como para clase III (6,26 mm y 6,20 mm respectivamente).
En ambos casos estos valores se redujeron (-1,68 mm y -2,12 respectivamente), lo que equivale a mayor rectificación cervical, pero no de modo significativo (p>0,05).
Respecto a la posición de la cabeza y la columna cervical, después del tratamiento, ninguna de las medidas se correlacionó de manera significativa (p<0,05) con las relaciones oclusales estudiadas. Se encontró una correlación directa (valor positivo) y débil entre el ángulo cráneo vertebral con la magnitud del desplazamiento de las maloclusiones molares y caninas y el espacio suboccipital con la relación canina izquierda (valores superiores a 0,3 del coeficiente Rho). Esto significó que a medida que la relación anteroporsterior se modificó hacia mesial se incrementó el ángulo cráneo-vertebral, o sea el avance mandibular condujo a una ligera rotación hacia delante de la cabeza.
La posibilidad de influir en el crecimiento de los maxilares cuanti y cualitativamente en un individuo joven es una realidad (26). Iniciar el tratamiento temprano y favorecer el desarrollo equilibrado de las bases óseas y del sistema estomatognático constituye una garantía de éxito.
Los cambios oclusales que se producen se describen en muchas de las investigaciones; las clases II son las más estudiadas (17, 27).
Los resultados siempre coinciden en una corrección de la relación oclusal. Torres Lima (27) redujo la distoclusión molar 2 mm en el lado derecho y 2,36 mm en el izquierdo, resultado superior al de este estudio. Esta autora obtiene una reducción del resalte mayor (4,25 mm), aunque consiguen medias de resalte final semejantes al de la investigación.
Pérez García L (28) y colaboradores logran una reducción del resalte similar (2,74 mm). Sin embargo, en cuanto al sobrepase consiguen una variación mayor (2,70 mm como promedio); pero no consiguen normalizarlo.
En clase III las modificaciones conseguidas se corresponden con las obtenidas por Hernández Rodríguez y colaboradores (29) en Villa Clara quienes emplean una modificación del Klammt III en pacientes de labio y paladar fisurados y varían el resalte de una media de -1,50 mm a 1,70 mm, lo cual indica que, luego de la intervención con el aparato, se mueve hacia la positividad (2,7 mm); 0,9 mm más que este estudio. Según criterios de los autores la diferencia pudiera deberse al mayor tiempo que evalúa (dos años y medios).
La relación entre la postura de la cabeza y las maloclusiones ha sido abordada desde diferentes aristas. El efecto de la cirugía ortognática en la posición de las estructuras esqueléticas del complejo cráneo-cervical es una de ellas (30). La influencia de la postura cráneo cervical incorrecta como factor de riesgo de las maloclusiones también ha sido estudiada (31). Roja Cepeda y colaboradores (32) estudian la asociación entre el patrón postural cefálico y la inteligibilidad articulatoria del habla y la muestra estudiada evidenció que la rotación posterior de la cabeza sobre el cuello afecta la inteligibilidad del habla. La Dra. Enríquez Villafuerte (33) analiza la relación entre la postura del segmento cervical y el tipo de mordida y la Dra. Rocha Vieira (34) en la Universidad de Porto evalúa la postura de la cabeza después de la expansión rápida del paladar.
Espinosa Gómez (35) recopila información de una serie de estudios en los que se analiza la relación entre la postura del cráneo y la columna cervical con la morfología cráneo facial. En estos se encuentra relación entre el crecimiento vertical de la cara (gran altura facial inferior, retrognatismo maxilomandibular y gran inclinación del plano mandibular) y la presencia de ángulo cráneo-cervical aumentado (cabeza en extensión), ángulos cérvico-horizontales disminuidos (columna cervical inclinada anteriormente) y rectificación de la lordosis cervical, mientras que los individuos con las medidas inversas suelen presentar un patrón de crecimiento horizontal.
La mayoría de las investigaciones relacionan la posición de este sistema con las clases esqueléticas. Los estudios describen una posición cefálica normal en clase I y una relación entre la clase II con la posición adelantada de la cabeza y la clase III con una rotación posterior de la misma. Pérez Rojas (36) estudia pacientes de clase II e identifica un 54% con posición anterior de la cabeza, García (37) también encuentra esta relación.
Una posición cefálica normal en pacientes con maloclusiones es descrita por Mariel Cárdenas y colaboradores (38). Estos encuentran a semejanza con esta investigación, valores en el rango de la norma. También identifican el ángulo cráneo-vertebral ligeramente mayor en Clases II que en III (104,5º y 102,1º respectivamente). Los resultados de León (39) también coinciden. El autor compara la posición de la cabeza en sujetos CI y CIII y encuentra en la clase III un ángulo cráneo vertebral menor.
Contrariamente Díaz Ávila (40) concluye que en la maloclusión clase II hay una posición más elevada de la cabeza y en clase III identifica una posición más baja y Gualán (41) encuentra una correlación estadística escasa entre la relación molar y las dos medidas que determinan la posición de la cabeza. Identifica una rotación posterior de la cabeza en Clase II y III con ángulo cráneo vertebral 95,62 mm y 95,34 mm (como promedio) respectivamente.
Aldana (42) y Gualán (41) recogen que cuando se produce un aumento en la media del ángulo cráneo-vertebral se origina una relación molar de mesioclusión. Cuando se produce un incremento en el ángulo cráneo vertebral flexionando la cabeza se provoca una rotación mandibular posterior, la cual para no afectar la vía aérea se compensa con el adelantamiento mandibular con respecto al maxilar.
Estas afirmaciones pudieran explicar los resultados de la presente investigación, donde; durante la corrección de la relación molar de clase II a partir del avance mandibular (movimiento de mesialización) el ángulo cráneo-vertebral varió, aumentando ligeramente su amplitud. Lo que reafirma que la posición anterior de la mandíbula se asocia a una tendencia a rotación posterior de la cabeza y viceversa.
Los resultados determinaron que no existe diferencia en la posición de la columna cervical en las clases estudiadas, y se obtuvo una mayor cantidad de columna rectificada en ambas clases; lo que coincide con los resultados de Nerilda García (37). Esta autora estudia la postura cervical en 28 adolescentes y encuentra una correlación directa entre la clase esquelética y la curvatura cervical. Enrique Villafuerte (33) identifica afectación de la columna cervical en todos los pacientes; con un 89,7% de columna rectificada y 82,4% de cifosis cervical (este autor no establece relación con los tipos de maloclusión).
Resultados diferentes encuentran Latyn (43) y Díaz Avila (40). La primera consiguió mayor porcentaje de columna cervical normal y la segunda encuentra en pacientes con maloclusión clase II una extensión anterior de la columna cervical con pérdida de la lordosis fisiológica. García (37) obtuvo mayor porcentaje de columna lordótica en clase III.
Tampoco coincide Discacciati de Lértora (44) cuando identifica una actitud cifótica en todos los casos con distorrelación. Plantea que ocurre una adaptación funcional de la mandíbula, donde ante la actitud cifótica (aumento de la curva a nivel dorsal) el maxilar inferior, toma una posición inclinada hacia abajo y atrás, con menos posibilidades para crecer, mientras el maxilar superior continua su crecimiento normal sagitalmente, estableciéndose una distorrelación mandibular.
Los autores no encontraron publicaciones que estudiaran el efecto del activador elástico en la posición cráneo cervical. Aun así, se considera que los estímulos musculares que producen estos aparatos contribuyen a modificar esta posición. El efecto de la aparatología en la posición de la lengua y de la mandíbula desencadena la reacción en cadena de contracción y relación muscular que contribuyen al ajuste de la zona. Es la función muscular el mejor estímulo para acelerar y dirigir estos procesos de transformación.
Con el tratamiento utilizando el Activador Abierto elástico se consiguieron modificaciones:
En pacientes con clase II de Angle se consiguió una mejoría de la relación molar y canina, el resalte anterior y del sobrepase.
En pacientes con clase III de Angle mejoró ligeramente la relación molar y canina. Se produjo un incremento discreto del resalte y el sobrepase anterior, los cuales no fueron significativos.
En ambas clases de Angle se encontró una posición normal de la cabeza y la columna cervical rectificada.
Se encontraron relaciones escasas e inversas entre los cambios de posición de la cabeza y la columna cervical con las magnitudes de la maloclusión. Durante la corrección de la clase II se produjo una tendencia a rotación o flexión anterior de la cabeza, y en la clase III a rotación posterior.