Asiste a consulta al Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO un paciente de 11 años y 4 meses cuyo motivo refiere la madre “no tiene el diente del frente”. Es diagnosticado con clase II esquelética, hiperdivergente, presenta el incisivo central superior izquierdo y canino superior izquierdo retenidos, tiene clases I molares bilaterales,clases II caninas bilaterales. Objetivo del tratamiento tracción e integración de los dientes retenidos al arco dental, corrección de las clases caninas y de las líneas medias dentales, alineación, nivelación, tracción ortodóntica, stripping, detallado y retención. Duración del procedimiento un año diez meses.
Palabras clave: tracción incisivo central, tracción canino, dientes retenidos
A male patient of 11 years and 4 months with the motive of "does not have the front tooth" attends a consultation, is diagnosed as a skeletal Class II, hyperdivergent, presenting upper left central incisor and left upper canine retained, bilateral molar Classes I, bilateral canine classes II. The objective of the treatment consisted of the traction and integration of both retained teeth to the dental arch, correction of canine classes and dental midlines. The treatment consisted of alignment, leveling, orthodontic traction, stripping, detailed and retention. This treatment was achieved in 1 year 10 months of treatment.Key words: upper central incisor traction, canine traction, retained teeth
La ausencia en la cavidad bucal de alguna pieza dentaria en la época normal de su erupción, es un signo de dientes retenidos, que son aquellos que no logran erupcionar y se mantienen en su saco pericoronario dentro del hueso. (1) Se define un diente retenido como aquel diente que se ha desarrollado total o parcialmente y que se queda alojado en los maxilares después de que ha pasado la época promedio normal de erupción. (2) Según Mulik (3) en el año 1979 los caninos permanentes maxilares son los dientes que presentan con mayor frecuencia anomalías en su erupción después de los 3 eros molares. Estas anomalías pueden desde retención hasta erupción ectópica. Por otro lado los incisivos centrales se presentan con menor frecuencia sin embargo autores como Kolokitha et al. (4) y Becker (5) indican que puede ocurrir hasta 0.2% de los casos de dientes retenidos. El retraso en la erupción de caninos y de incisivos centrales es una problemática que afecta a padres, odontólogos, odontopediatras, ortodoncistas y cirujanos. Debido a la importancia que tienen estos dientes, siendo el incisivo central superior un diente importante para la estética facial y de la sonrisa, además de su función en el aparato masticatorio. Mientras que el canino también constituye un factor esencial para la función y la estética de los arcos dentales debido a que este es muy importante para la el contorno facial y en la estética de la sonrisa lo que hace importante el diagnóstico temprano y acertado de esta problemática (6) (7) (8). Uribe recomienda trabajar en base a un examen clínico y radiográfico, en el examen clínico se debe tener en cuenta la edad del paciente, la ausencia del diente en la arcada a la edad promedio, la retención prolongada de los dientes deciduos, valorar elevaciones anormales en la mucosa (9). El mismo autor recomienda el uso de radiografías panorámicas, periapicales, oclusales y complementar con la tomografía axial computarizada con reconstrucción 3D para obtener imágenes de estos dientes retenidos, y así llegar a un diagnóstico correcto y diseñar el plan de tratamiento acertado y efectivo. Una de las opciones de tratamiento es la inclusión de estos dientes al arco dental, y esto se puede lograr con la combinación de ortodoncia y cirugía(9) Realizar una ventana quirúrgica mediante levantamiento de un colgajo que permita colocar un aditamento adherido a la corona del diente, luego se reposiciona el colgajo sobre el diente y se inicia su tracción hasta integrarlo al arco dental. (9) (10)
Se presenta a consulta un paciente de 11 años y 4 meses porque “no tiene el diente del frente”. Estudios de inicio extraorales de frente se observa un paciente mesofacial, simétrico, su línea media dental superior se encuentra 2 mm desviada a la izquierda respecto a la facial, figura 1. En la figura el perfil es convexo, labios protruídos, no tiene los tercios proporcionados, el tercio superior 31%, medio de 33% e inferior de 36%.
En el análisis intraoral en la fotografía de frente podemos apreciar la ausencia del incisivo central superior izquierdo, la línea media dental superior se encuentra desviada 2 mm a la izquierda, la línea media dental inferior desviada 1 mm igualmente hacia la izquierda. El overbite y el overjet se encuentran aumentados con 60% y 6mm respectivamente, figura 3. En la fotografía lateral izquierda la presencia del canino deciduo en relación de clase II, la relación molar izquierda es de clase I, figura 4.
En la radiografía panorámica se observan 32 dientes presentes, el incisivo central superior izquierdo 21 y el canino superior izquierdo 23 se encuentran impactados y los 3eros molares están en formación, figura 5.
En el análisis cefalométrico es un paciente clase II esquelético, hiperdivergente, figura 6.
En las imágenes tomadas de la tomografía axial computarizada tipo cone beam se confirma que no hay reabsorción radicular del incisivo lateral superior izquierdo, además de tener una proporción corono-radicular óptimas en ambos dientes retenidos, vista vestibular y palatina, figuras 7 y 8.
El tratamiento consistió en la alineación, nivelación, stripping, detallado y retención. Se utilizaron brackets prescripción Roth 0,022x0,028 y tubos bondeables en los primeros molares permanentes superiores e inferiores. Se realizó la exodoncia el canino superior izquierdo deciduo 63 se verticalizó el incisivo lateral superior izquierdo 22 para después realizar la incorporación de los dientes retenidos 21 y 23 mediante la tracción ortodóntica-quirúrgica a través de cadenas metálicas adheridas mediante botones a los dientes impactados y el uso de doble arco. La corrección de líneas medias, la corrección de las clases II caninas, el detallado y la retención. En el procedimiento quirúrgico se diseñó un colgajo vestibular desde mesial del 11 hasta mesial del 24, después se continúa con la elaboración de las ventanas quirúrgicas y al ser localizados los dientes se les colocó un botón adherido con una cadena metálica que sería el aditamento para traccionarlos, figuras 9 y 10. Finalmente se realizó el cierre de las ventanas y se comenzó a realizar la tracción.
Estudios de progreso. 4 meses después del haber realizado el abordaje quirúrgico se puede apreciar la posición del borde incisal del incisivo central superior izquierdo con arcos de acero inoxidable 0.017x0.025 y un arco secundario de NiTi 0.020, figura 11.
Transcurrido el tiempo de 6 meses, se observa el cambio en la posición después de iniciada la tracción el incisivo central superior izquierdo el diente esta erupcionado hasta el tercio medio de la corona y seprocedio a la colocación del bracket para continuar con la mecánica de doble arco para la tracción de ambos dientes, figura 12.
A los 10 meses se ve ya está incorporado el incisivo central superior izquierdo en el arco y se continuó trabajando con la alineación del mismo, figura 13.
Fotografías extraorales finales después de año diez meses de tratamiento, donde le logró una sonrisa armónica y amplia en el paciente, figura 14. Se ve una mejoría en su perfil de tejidos blandos tiene una mejor posición de los labios, figura 15.
Estudios intraorales finales muestran la integración del incisivo central superior izquierdo y del canino superior izquierdo. La coincidencia de la línea media dental superior con la línea media facial, la corrección del overjet y overbite con 2 mm y 15% respectivamente. Igualmente se puede apreciar un excelente contorno gingival, figura 16. En la fotografía del lado izquierdo se observa la integración del canino superior izquierdo al arco en una relación de clase I, la clase I molar y la máxima intercuspidación logradas figura 17.
Se lograron los resultados al año diez meses de haberse iniciado el tratamiento que fue conj manejo interdisciplinario: Cirugía y Ortodoncia se integró el incisivo central superior izquierdo y el canino superior izquierdo, corrigiendo las líneas medias dentales y finalizando con un correcto overjet y overbite, clase I molar y canina bilateral y máxima intercuspidación. Para mantener estos resultados se colocaron aparatos circunferenciales superior e inferior y un retenedor fijo de los 4 incisivos superiores como retención, figura 18, 19,20,21.
El incisivo central retenido puede ser identificado por los relacionados al paciente debido a que pueden notar su ausencia en el momento que erupciona el contralateral o los incisivos laterales, permitiendo que se pueda realizar un diagnóstico temprano. El pronóstico para la erupción de dientes retenidos va a depender de las características que presenten de inicio en su angulación y posición esto según Lorenz (11) el canino retenido se identifica un poco más tarde debido a que es de los últimos dientes en erupcionar, sin embargo Uribe explica que el ortodoncista puede reconocerlo cuando el paciente presenta retraso en la erupción del canino en paciente mayor de 12 años, cuando hay posiciones angulares de los incisivos laterales y primeros premolares permanentes, las elevaciones anormales de la mucosa. Es muy importante establecer un diagnóstico temprano para evitar complicaciones como las reabsorciones radiculares que estos dientes pueden provocar en los dientes adyacentes, Deng-gao y colaboradores en el 2008 valoraron 2010 caninos impactados la reabsorción radicular, se reporta la presencia en un 27.2% de los incisivos laterales, y el 23.4% de los incisivos centrales, este estudio nos indica que los dientes vecinos permanentes son vulnerables a la reabsorción radicular siendo este un daño irreversible que se puede evitar con un tratamiento a tiempo (12). Es imprescindible un diagnóstico adecuado para determinar el tratamiento más apropiado para los dientes retenidos, en este caso se eligió la ortodoncia combinada con la cirugía para realizar el abordaje quirúrgico permitiendo reorientar los dientes y ubicarlos en la arcada dental. Con este paciente del CESO después de contar con el examen clínico y la valoración de la tomografía se decidió realizar el abordaje quirúrgico y la tracción ortodóntica logrando un resultado conservador, funcional y estético.
Los dientes retenidos representan una problemática importante en la población lo que hace necesario realizar una evaluación profunda para obtener un diagnóstico acertado que permita al ortodoncista realizar un tratamiento que restablezca la función y la estética de la manera más conservadora y a tiempo como en este caso, donde se pudo integrar ambos dientes retenidos evitando que provocaran reabsorción de los dientes adyacentes.