Introducción: En Cuba, se utilizan varios cefalogramas y no ha sido muy tratado en la literatura revisada el problema de la concordancia existente entre los diferentes métodos, especialmente el de Ricketts y Bimler. Objetivo: Determinar la concordancia diagnóstica de los métodos cefalométricos de Ricketts y Bimler en pacientes síndrome Clase II división 1. Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal, se utilizó la historia clínica como fuente de información. Para la comparación de las medidas de los cefalogramas de Ricketts y de Bimler entre los distintos biotipos faciales se utilizó ANOVA. Para determinar la concordancia entre los tipos faciales diagnosticadas por ambos cefalogramas, se procedió a calcular, como medida de acuerdo, el Coeficiente Kappa de Cohen. Resultados: Aunque en algunos casos fueron débiles, existió correlación directa entre las variables de ambos cefalogramas. Con respecto a la concordancia para determinar biotipo facial, a estos resultados corresponde un índice de Kappa de 0.851 con una probabilidad asociada de 0.000. Conclusiones: La concordancia diagnóstica de ambos cefalogramas para los pacientes Clase II división 1 y para determinar el biotipo facial fue alta y estadísticamente significativa
Palabras clave: cefalometría, Ricketts, Bimler, biotipo facial, síndrome clase II división 1.
Introduction: In Cuba, several cefalometrics methods are used and it has not been very treaty in the revised literature the problem of the existent agreement among the different methods, especially that of Ricketts and Bimler. Objective: To determine the diagnostic agreement of the cefalometrics methods of Ricketts and Bimler in patient with Class II division 1 Syndrome. Methods: This is descriptive, retrospective study and of cross section, the clinical history was used as source of information. For the comparison of the measures of the cephalometric methods of Ricketts and Bimler among the different facial types ANOVA was used. To determine the agreement among the facial types diagnosed by both cefalometric methods, was proceeded to calculate, as agreement measure, the Coefficient Kappa of Cohen. Results: Although in some cases they were weak, direct correlation existed among the variables of both cefalometrics methods. With regard to the agreement to determine facial ype, to these results it corresponds an index of Kappa of 0.851 with a probability associated of 0.000. Summations: The diagnostic agreement of both cefalometric methods for the patient Class II division 1 syndrome and to determine the facial type it was high and statistically significant
Key words: cefalometric method, Ricketts, Bimler, facial type, class II division 1 syndrome.
Universidad de Ciencias Médicas del Habana, Facultad De Estomatología "Raul Gonzalez Sanchez", Departamento de Ortodoncia
La aplicación del análisis cefalométrico permite al ortodoncista, conocer mejor la maloclusión del paciente, dónde se localiza la anomalía, cómo va a crecer la cara, y qué pronóstico tiene bajo el tratamiento seleccionado. Los innumerables métodos cefalométricos existentes, persiguen en común aplicar los conocimientos actuales sobre el desarrollo facial a la clínica y a la investigación.1,2
La cefalometría tiene como técnicas que le precedieron, a la antropometría y la craneometría. La primera procede de la Antropología, ciencia que describe, clasifica e identifica restos humanos, partiendo de las estructuras que más perduran a través del tiempo: los huesos y los dientes. Para facilitar su comunicación surge la osteometría, ciencia descriptiva que permite cuantificar objetivamente cualquier hueso humano y aplicar el método científico al estudio de los rasgos morfológicos del hombre; de esta última deriva la craneometría.3
Muchos investigadores dentro de los cuales están Ricketts4 y Bimler5 plantean que siempre se deben utilizar todos los medios auxiliares de diagnóstico que ofrezcan datos exactos sobre la afectación del individuo para así llegar a un diagnóstico certero y un adecuado plan de tratamiento, teniendo en cuenta la armonía facial y la influencia de todas las estructuras del macizo cráneo facial involucradas en ello, para sí poder determinar sobre cuales se puede influir con las distintas terapéuticas, ya sean ortopédicas o puramente ortodóncicas.6
El biotipo facial es un importante elemento a obtener a partir de un cefalograma, ya que junto a los datos de edad y sexo, identifica al paciente y sugiere un esquema básico de tratamiento. Por otro lado, señala las conductas mecánicas a seguir y alerta sobre la utilización de procedimientos que resultarán deletéreos para ese patrón, así como indica una dirección inicial para la planificación.7-9
El biotipo facial del paciente se puede evaluar utilizando diferentes métodos cefalométricos. El cefalograma de Ricketts proporciona las características del tercio inferior de la cara dependiendo de 5 parámetros: Profundidad facial, Eje facial, Plano mandibular, Altura facial inferior y Arco mandibular. Con ellas clasifica a los tipos faciales en: dolicofacial, mesofacial y braquifacial. 10
Bimler, basado en estudios antropológicos realizados en el siglo XIX, en Europa, cambió los tres tipos faciales hacia la derecha de la imagen, de forma que el contorno del perfil quedara hacia la izquierda del observador. Utilizó los valores del índice facial, dado por la diferencia existente entre la altura facial suborbital y la profundidad facial. Con su técnica Bimler clasificó el somatotipo facial según su perfil en: dólicofacial, mesofacial, leptofacial. 11
En Cuba, se utilizan varios cefalogramas y no ha sido muy tratado en la literatura revisada el problema de la concordancia existente entre los diferentes métodos, especialmente el de Ricketts y Bimler. Sin embargo, la utilidad de esta comparación resulta evidente por lo anteriormente expuesto, ya que no necesariamente se pueden clasificar por igual a los pacientes y por lo tanto las indicaciones terapéuticas pueden ser diferentes para un mismo caso. 12
Determinar la concordancia diagnóstica de los métodos cefalométricos de Ricketts y Bimler en los pacientes con síndrome Clase II división 1.
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo. El universo estuvo constituido por 119 pacientes entre 5 y 19 años, diagnosticados con Síndrome Clase II división 1, durante el año 2015, en el servicio de Ortodoncia de la Facultad de Estomatología de la Habana. Se utilizó la historia clínica como fuente de información, la cual fue recogida en una base de datos creada en Excel y procesada de manera automatizada utilizando el paquete estadístico SPSS, versión 11.0. Para la comparación de las medidas de los cefalogramas de Ricketts y de Bimler entre los distintos biotipos faciales se utilizó ANOVA (Análisis Multivariado de la Varianza). Cuando el test fue significativo (valor de F con p asociada inferior a 0.05) se realizaron pruebas a posteriori, para determinar las diferencias entre los grupos 2 a 2, mediante la prueba de Scheffé. Para determinar la concordancia entre los tipos faciales diagnosticadas por ambos cefalogramas, se procedió a calcular, como medida de acuerdo, el Coeficiente Kappa de Cohen, dado que ambas clasificaciones tienen el mismo número de categorías. El nivel de confiabilidad utilizado para ambas pruebas estadísticas fue del 95% (α=0.05).Para presentar los resultados se confeccionaron tablas y gráficos. Para analizar ambos cefalogramas, a cada radiografía se le realizó un calco sobre el cual se trazaron los puntos y planos de acuerdo al método del autor y así se obtuvieron las mediciones de las variables.
La tabla 1 muestra la matriz de correlaciones entre las medidas utilizadas correspondientes a los dos autores.
Para el ángulo Gonial (Bimler) se detectaron correlaciones débiles y directas con el eje facial, la altura facial inferior y el plano mandibular, y correlación débil e inversa con el arco mandibular. El resalte esqueletal (Bimler) se correlacionó débilmente y en sentido directo con la convexidad facial, el eje facial, la altura facial inferior y el plano mandibular y también débilmente pero en sentido inverso con el arco mandibular y la profundidad facial.
El ángulo total del perfil (Bimler) se correlacionó en sentido directo con la profundidad maxilar (correlación débil) y la convexidad facial (correlación moderada). El ángulo superior del perfil (Bimler) se correlacionó débil y directamente con la convexidad facial, moderadamente con la profundidad facial y fuertemente con la profundidad maxilar. El ángulo inferior del perfil (Bimler) por su parte se correlacionó débil y directamente con el plano mandibular y débil pero inversa con la profundidad facial.
La altura facial suborbital (Bimler) tuvo correlación directa y débil con la altura facial inferior y el plano mandibular. La profundidad maxilar (Bimler) se correlacionó débilmente con las medidas de Ricketts: directamente con profundidad maxilar, eje facial y profundidad facial; en sentido inverso con el plano mandibular. La inclinación del plano mandibular de Bimler se correlacionó débilmente y en sentido inverso con el arco mandibular, el eje facial y la profundidad facial; en sentido directo con la altura facial inferior (moderado) y con el plano mandibular (fuerte).
La inclinación de la rama mandibular (Bimler) se correlacionó débilmente y en sentido directo con la profundidad maxilar y facial y en sentido inverso con el plano mandibular.
La tabla 2 y el gráfico 1 muestran los resultados de la exploración de la concordancia entre ambas técnicas cefalométricas para la clasificación del biotipo facial entre los pacientes estudiados.
El 93.3% (28 casos) de los pacientes con patrón de crecimiento facial vertical según Ricketts (denominados dolicofaciales por Ricketts y leptofaciales por Bimler) fueron clasificados igualmente por Bimler; el 92.9% (78 casos) de los pacientes clasificados según criterios de Ricketts como mesofaciales también lo fueron por los criterios de Bimler, en tanto la totalidad de los pacientes con patrón de crecimiento horizontal (denominados braquifaciales por Ricketts y dolicofaciales por Bimler) fueron identificados por los criterios de ambos autores en la misma categoría.
A estos resultados corresponde un índice de Kappa de 0.851 con una probabilidad asociada de 0.000. Esto es, existe una concordancia muy alta y significativa entre las dos técnicas para clasificar el Biotipo facial.
Al analizar la matriz de correlación entre las variables estudiadas de ambos cefalogramas observamos algunos resultados esperados y otros que juicio de este investigador fueron algo sorprendentes. Las correlaciones directas, fuertes y moderadas se dieron con las siguientes variables:
Entre el resto de las variables de ambos cefalogramas hubo correlación directa y débil, nos llamó la atención particularmente los siguientes casos:
Noronha17, en su estudio comparativo de ambos cefalogramas realizado en Brasil, encontró un resultado similar al nuestro con respecto a las variables que mostraron correlaciones fuertes y moderadas. Además, en su investigación, pocas variables mostraron correlaciones débiles, demostrando que ambos cefalogramas son muy útiles y altamente concordantes para el diagnóstico de la clase II. Coincidimos con este criterio, observando que en nuestro estudio hubo correlación directa entre casi todas las variables, a pesar de que ésta correlación no se manifestó fuerte en todos los casos.
Con respecto a la concordancia diagnóstica de ambos cefalogramas para la determinación del tipo facial, nuestros resultados son similares a los de la literatura consultada. Así lo afirman diversos trabajos donde encontraron una alta concordancia diagnóstica para este objetivo. 15, 17
Noronha17 considera que a pesar de que ambos métodos son útiles para determinar el biotipo facial, el método de Bimler es más sencillo y seguro pues usa solamente tres medidas lineales, mientras que el de Ricketts se obtiene a partir de cinco medidas angulares y en muchas ocasiones hay que hallarle el índice de Vert, individualizando las normas según la edad del paciente, lo que hace un poco más trabajoso el proceso de obtención del dato final. Al realizar las mediciones de las 119 telerradiografías para la realización de este trabajo pudimos constatar lo anteriormente expuesto.