En los pacientes de ortodoncia pueden tener dientes con tratamientos de endodoncia hechos o por realizarse debido a caries, patologías pulpares encontradas durante el diagnóstico de ortodoncia o reabsorción radicular durante el tratamiento. Es importante utilizar la fuerza indicada durante los movimientos de ortodoncia para no producir daños en la pulpa dental y en los tejidos periodontales. Si el paciente requiere algún procedimiento de endodoncia durante el tratamiento de ortodoncia es necesario esperar un tiempo después de finalizado el procedimiento para realizar los movimientos de ortodoncia, a menos que se rellene el conducto con hidróxido de calcio. Es necesario interrogar al paciente sobre antecedentes de traumatismos en los dientes, ya que puede ser una causa de reabsorción dental durante el tratamiento de ortodoncia, también los hábitos de onicofagia, lingual y bruxismo. Durante el tratamiento de ortodoncia puede ocurrir el rompimiento apical transitorio del paquete vasculonervioso el cual puede provocar cambios de coloración en el diente e inflamación del ligamento periodontal a nivel del ápice dentario, esta lesión es temporal regresando a su estado de salud el diente después de un tiempo.
Palabras clave: Ortodoncia, Endodoncia, Tratamiento.
In orthodontic patients can have teeth with endodontic treatments done or to be performed due to caries, pulpal pathologies found during the diagnosis of orthodontics or root resorption during treatment. It is important to use the indicated force during orthodontic movements to avoid damaging the dental pulp and the periodontal tissues. If the patient requires some endodontic procedure during the orthodontic treatment, it is necessary to wait some time after the procedure to perform the orthodontic movements, unless the canal is filled with calcium hydroxide. It is necessary to question the patient about a history of trauma to the teeth, as it can be a cause of tooth resorption during orthodontic treatment, as well as the habits of onychophagia, lingual and bruxism. During the orthodontic treatment, the transient apical rupture of the vasculonerviose package may occur, which may cause changes in the tooth's coloration and inflammation of the periodontal ligament at the level of the dental apex, This injury is temporary, returning the tooth to its state of health after a while.
Key words: Orthodontics, Endodontics, Treatment.
Cada día los pacientes acuden a los especialistas de la salud bucal, buscando solucionar problemas de toda índole, problemas funcionales, estéticos y patológicos; Es por esté motivo que la ortodoncia es una ciencia interdisciplinaria, debido a que busca soluciones a los problemas de los pacientes y se apoya en otras áreas de la salud para generar bienestar y salud al paciente.1,2
Las distintas características faciales y dentales de las maloclusiones hacen más propensos a padecer traumas dentales a pacientes con determinadas características dentofaciales. Los principales parámetros oclusales que predisponen al trauma dental son: el tamaño del espacio interlabial en reposo, inclinación de incisivos superiores con respecto al plano facial, distancia entre el borde incisal superior y el límite superior del espacio interlabial y el resalte aumentado. El trauma dental, tanto en los dientes temporales, como en los permanentes, causa defectos funcionales y problemas estéticos, por lo que se debe de realizar un plan de tratamiento con una extensa historia del trauma, acompañanada del diagnóstico radiológico y clínico.3,4,5
Entre los pacientes que acuden a la consulta de ortodoncia, se puede encontrar patologías de la pulpa dental, con tratamiento o sin él, de causas muy diversas. Entre las patologías que podemos encontrar en estos tipos de pacientes se encuentran las secuelas de procesos traumáticos previos a la ortodoncia o que surgieron durante la ortodoncia, la presencia de dientes que van a soportar fuerzas generadas por aparatos ortodóncicos y que cuentan con cirugía periapical o requieren de este tratamiento, órganos dentarios con reabsorciones radiculares previas al tratamiento de ortodoncia y malformaciones en la corona o raíz que durante el tratamiento tiene posibilidades de remodelación.6
En los dientes que han sufrido algún trauma dental y estos aún se encuentren inmaduros, se muestra una mayor fragilidad y riesgo de fractura radicular. En los casos de tratamientos de conductos realizados en dientes maduros, si no existe evidencia de patología residual el riesgo de reabsorción es muy bajo; y si el traumatismo ocurrió durante el tratamiento de ortodoncia se aconseja completar la endodoncia.6
Hay patologías que se pueden ver influenciadas, se desarrollan o se desencadenan por el tratamiento de ortodoncia, como las resorciones radiculares y necrosis pulpares sin un antecedente traumático conocido.6
El impacto del movimiento dental se encuentra en el sistema neurovascular del diente, en el que la liberación de determinados neurotransmisores puede influir en el metabolismo celular e irrigación sanguínea. Las respuestas en la pulpa pueden impactar en la iniciación o perpetuación del remodelado apical o la resorción durante el tratamiento. La incidencia y severidad de estos cambios puede verse influenciada por daños previos a la pulpa, como el trauma o caries.7,8
Durante el movimiento dental rápido pueden ocurrir lesiones en la pulpa dental, debido a la alteración en los vasos sanguíneos de la región apical del periodonto y aquellos que se encuentran entrando a la pulpa. Los cambios en la pulpa y sus consecuencias son proporcionalmente más severas con mayores fuerzas de ortodoncia, por lo que se recomienda el uso de fuerzas ligeras y constantes para reducir el daño a los tejidos dentales y proporcionar el tiempo para su reparación.7,9
Los órganos dentarios que han sido sometidos a tratamientos de endodóncia pueden ser manipulados de la misma manera que los dientes con vitalidad pulpar, si es que éstos no se encuentran afectados por factores que pueden evitar el movimiento dental, como en los casos de anquilosis provocada por diversos traumatismos dentales. Dentro de los aspectos que se deben de tomar en cuenta se encuentran el tiempo desde el que se realizó el tratamiento ortodóncico, la calidad de la obturación, la historia del traumatismo, presencia de fractura radicular, presencia de bolsa periodontal o fístula y la viabilidad de la restauración definitiva.10,11
Los dientes que tienen tratamiento de endodoncia, deben de conservar el ligamento periodontal en buen estado y no haber perdido tejido para poder ser sometidos a fuerzas durante el tratamiento de ortodoncia sin riesgo de complicaciones. El periodo de espera es de 3 a 6 meses después de haber realizado el tratamiento, para iniciar con la aplicación de la fuerza para realizar el movimiento del diente. Si es necesario realizar un tratamiento endodóncico durante el tratamiento de ortodoncia, se debe de interrumpir el mismo hasta que haya finalizado la terapia endodóncica y se haya iniciado la formación de tejido óseo en la lesión, otra alternativa es limpiar el conducto, darle forma y rellenarlo con hidróxido de calcio, restaurar el diente y al final del tratamiento de ortodoncia realizar de manera adecuada la endodoncia. Los niveles de fuerza indicados son los mismos aplicados durante los tratamientos convencionales de ortodoncia.12,13,14,15
El riesgo de presentar reabsorción del ápice en los movimientos de ortodoncia es igual en los dientes tratados con endodoncia y los que no tienen tratamiento de conductos, cuando el diente no tiene ningún antecedente de traumatismos.16,17
Dentro de los traumatismos previos a la ortodoncia se encuentran aquellos que produjeron necrosis pulpar, como la luxación intrusiva. En estos casos siempre se corre el riesgo de que padezca reabsorción radicular, la cuál puede ser agravada por las fuerzas ortodóncicas y puede ser causa de contraindicación de tratamiento de ortodoncia; en los casos en los que no exista reabsorción radicular y el tratamiento endodóncico se haya realizado exitosamente, se puede realizar el tratamiento ortodóncico sin mayores problemas. Otro de los puntos a tomar en cuenta es el estadio de desarrollo en el que se encuentre el diente traumatizado, si el diente aun no completa su formación radicular y no ha sufrido una intrusión mayor a 3 mm es recomendable observarla de 4-6 semanas en espera de une re-erupción, si durante esta etapa no ha erupcionado, se debe de indicar la extrusión ortodóncica. En casos en los que el diente ya ha completado su erupción se sugiere observar en espera de la erupción espontánea, no se sugiere una espera mayor a las 3 semanas este caso debido al riego de anquilosis presente; cuando la intrusión es mayor a los 6 mm se recomienda el tratamiento ortodóncico inmediato, sin la espera a la re-erupción. 6,8,18,19
En los casos con avulsión dental con reposición, es importante la reposición del mismo dentro del alveolo en el lugar del accidente y una posterior ferulización. Los casos en los que los dientes aun no han terminado su formación radicular tienen un mejor pronostico que aquellos que tienen su ápice completamente formado. En los casos con ápice inmaduro es necesaria la apexificación con hidróxido de calcio y un posterior tratamiento con gutapercha. El movimiento dental órtodoncico no es recomendable hasta que hayan pasado 6 meses, para permitir la curación periodontal y una vez comenzado el mismo se recomienda el uso de fuerzas ligeras e intermitentes. Si el traumatismo ha provocado reabsorción radicular, el pronóstico del diente es más pobre.6,8,12,17,20,21,22,23
Los órganos dentarios que presenten fracturas coronarias cercanas al margen gingival, pueden ser tratados por medio de tratamiento de conductos y la extrusión ortodóncica rápida para su posterior rehabilitación protésica. En los casos en los que el diente vaya a ser extraído y en su lugar se vaya a colocar un implante, es recomendable la extrusión lenta, para generar hueso y que al extraer el órgano dentario, se cuente con la cantidad de hueso suficiente para su implantación. El tiempo recomendado antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia en dientes con fractura coronal o corono-radicular, en los que no haya sido afectada la pulpa es de aproximadamente 3 meses; en los dientes con fractura coronal con afección pulpar, se debe de esperar un periodo de 3 meses después de realizado el tratamiento endodóncico.6,24,25
Si la fractura ha ocurrido a un nivel mas apical y se presenta una fractura radicular horizontal u oblicua, se puede experimentar la reparación por tejidos no calcificados, lo que produciría una continuidad razonable de la anatomía radicular, se han reportado casos en los que ha sido posible la realización de movimientos dentales sin la necesidad de realizar tratamiento de conductos, pero es posible que al efectuarlos se separen los fragmentos radiculares. El periodo de observación para estos casos es de 1 a 2 años, este tiempo puede acortarse si no se presenta sintomatología; en el caso de que el tejido de unión entre los fragmentos sea conectivo, el diente debe de ser tratado como un diente con raíz corta, si el tejido es de granulación el órgano dentario no debe de ser movido hasta la realización del tratamiento endodóncico y su posterior curación.6,8,26,27
A diferencia de las fractura horizontales y oblicuas en el margen gingival, los casos de fracturas verticales no tienen un buen pronóstico debido a la dirección de la misma, durante la aplicación de las fuerzas ortodoncicas el órgano dentario resulta con poca estabilidad.6
Para los casos en los que existe un daño periodontal moderado a severo, como las concusiones, subluxación, extrusión o una luxación lateral con un mínimo desplazamiento, es recomendable un periodo de observación de 3 meses previo al inicio del tratamiento ortodóncico.8
Otro escenario posible, de órganos dentarios con tratamiento endodoncico, son los casos de los dientes autotransplantados, en estos casos en necesario su tratamiento pulpar a las 2 a 3 semanas después de realizado el procedimiento. Se debe de mantener un periodo de observación de 3 a 9 meses y el movimiento de extrusión es posible realizarlo con mayor premura que los de rotación o movimientos en cuerpo, si el diente no se mueve como se espera de él se debe de descartar la anquilosis, aun así ha sido demostrado que el movimiento dental en ellos es exitoso, debido a que sanan con un ligamento periodontal funcional.8,28,29
De los aspectos a evaluar antes del inicio del tratamiento de ortodoncia es la valoración de la calidad de la obturación, si se encuentran deficiencias, radiográficamente, será necesario el retratramiento endodóncico del órgano dentario, debido al riesgo de contaminación existente.11,30
No existen diferencias histológicas en el cemento de un diente vital y de uno sin vitalidad, por lo que esto no provoca una respuesta diferente en el ligamento periodontal, pero un diente con previo historial de trauma puede tener un riesgo leve a moderado a padecer necrosis de la pulpa o reabsorción radicular.31,32,33,34
También hay que considerar el rompimiento apical transitorio, que es una lesión que puede ocurrir entre el ligamento periodontal y la pulpa o solamente en la pulpa, la causa de esta lesión puede ser por movimientos de ortodoncia, trauma denoalveolar o trauma oclusal. En esta lesión el aporte vascular se altera parcial o totalmente generando cambios degenerativos de la pulpa, que después de un tiempo recupera su vitalidad. En ocasiones existe un cambio de coloración en el diente que puede ser transitoria, la pulpa dental regresa a la normalidad en un periodo de siete semanas hasta después de un año.35,36,37,38
Para lograr los objetivos del plan de tratamiento, tanto ortodóncico, como endodóncico, es importante el monitoreo de la vitalidad pulpar durante y después de la realización de los movimientos dentales, es necesario estar observando cualquier cambio en el ligamento periodontal, así como en las superficies del diente. Durante el tratamiento se debe tener en cuenta los dientes que presentaron traumatismos, así como los hábitos de onicofagia, bruxismo y protrusión lingual, se pueden ver afectados con problemas pulpares. Las fuerzas empleadas durante el tratamiento no difieren de las utilizadas para aquellos órganos dentarios sin compromiso pulpar, pero es necesario realizar evaluaciones clínicos y radiográficos cada 6 meses, para descartar signos de patología radicular.39,40,41