Los trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD), también llamados Trastornos del Espectro Autista (TEA), se refieren a una variedad de trastornos cognitivos y neuroconductuales asociados, que se presentan en el desarrollo infantil. Pueden incluir los siguientes tres rasgos: Deterioro de la socialización, deterioro en la comunicación verbal y no verbal, así como patrones restrictivos y repetitivos de conducta. Existen 5 categorías para los Trastornos Generalizados del Desarrollo, las cuales se diferencian unas de otras de acuerdo al grado de afectación: Trastorno autista, Síndrome de Asperger, Síndrome de Rett, Trastorno desintegrativo de la infancia y el Trastorno generalizado del desarrollo no especificado o autismo atípico. No se caracterizan por presentar alteraciones específicas a nivel bucal, éstas dependerán, en gran parte de la higiene, alimentación y hábitos por parte del individuo. Uno de los aspectos más relevantes con este tipo de pacientes es la presencia de hábitos perjudiciales relacionados con la boca, los cuales se sabe que favorecen la instauración de maloclusiones.
Palabras clave: Trastornos Generalizados del Desarrollo, Trastornos del Espectro Autista, Síndrome de Asperger, Síndrome de Rett, Trastorno desintegrativo de la infancia, Trastorno generalizado del desarrollo no especificado, Hábitos bucales, Maloclusiones.
Generalized developmental disorders (PDD), also called Autistic Spectrum Disorders (ASD), refer to a variety of associated cognitive and neurobehavioral disorders that occur in childhood development. They may include the following three traits: Impairment of socialization, impairment in verbal and non-verbal communication, as well as restrictive and repetitive patterns of behavior. There are 5 categories for Pervasive Developmental Disorders, which differ from one another according to the degree of affectation: Autistic Disorder, Asperger Syndrome, Rett Syndrome, Childhood Disintegrative Disorder and Generalized Development Disorder Not Otherwise Specified or Autism atypical. They are not characterized by specific alterations at the oral level, these will depend, in large part, on hygiene, nutrition and habits on the part of the individual. One of the most relevant aspects with this type of patients is the presence of harmful habits related to the mouth, which are known to favor the establishment of malocclusions.
Key words:Generalized Developmental Disorders, Autistic Spectrum Disorders, Asperger Syndrome, Rett Syndrome, Childhood Disintegrative Disorder, Generalized Development Disorder Not Otherwise Specified, Mouth habits, Malocclusions.
Los trastornos Generalizados del desarrollo (TGD), también llamados Trastornos del Espectro Autista (TEA), se refieren a una variedad de trastornos cognitivos y neuroconductuales asociados, que se presentan en el desarrollo infantil. Tienen múltiples grados de severidad, son de naturaleza biológica, sus causas son múltiples y pueden incluir los siguientes tres rasgos: Deterioro de la socialización, deterioro en la comunicación verbal y no verbal así como patrones restrictivos y repetitivos de conducta.1
Existen 5 categorías para los Trastornos Generalizados del Desarrollo, las cuales se diferencian unas de otras de acuerdo al grado de afectación:
Aunque existe una clasificación, ningún individuo que presenta TGD es igual a otro, las características observables, gravedad, forma y edad de aparición serán diferentes en cada persona.3
No se consideran trastornos raros, su incidencia en la población infantil aumentó de 4 a 5 por cada 10000 (1966) a 10 y 20 por cada 10000 (1996).4 Otros estudios mencionan una prevalencia de 1 por cada 333 niños (1999) y un incremento de 500 a 1500% de la cifra anterior (2009).1 Por otro lado sitúan la prevalencia del conjunto de TEA en 36,4 de 100005 y están siendo diagnosticados 1 de cada 150 niños, con una relación de mujer a hombre de 1:4, lo que indica un incremento en incidencia y prevalencia.6
Es el más frecuente dentro de los Trastornos Generalizados del Desarrollo, también llamado autismo clásico, se presenta antes de los 3 años.7
El psiquiatra Leo Kanner, en 1943, lo describió como un trastorno de origen biológico que provoca una perturbación del contacto afectivo.5 Aparece en la primera infancia, algunas de sus características son la alteración en la relación social, comunicación, el lenguaje y la imaginación, conductas rígidas y actividades e intereses estereotipados.8
Los niños autistas no muestran el desarrollo de las habilidades de interacción social esperadas y este descontrol de las interacciones sociales es la base del autismo y lo presentan todos los niños diagnosticados con autismo. Por ejemplo, no responden a un saludo o a una sonrisa sonriendo, no participan en juegos con otros niños, entre otros.8,9
Tienen un retraso del lenguaje verbal, lo que los hace incapaces de pedir apoyo en actividades y lo hacen con llanto o rabietas. También suelen recurrir a la repetición de palabras aprendidas en el pasado, modulando el énfasis de éstas. 8,9
La vida de estos niños está basada en repeticiones de un día tras otro y en rutinas, un cambio en dichos rituales provoca una frustración que puede terminar en rabieta.8,9
La etiología del autismo incluye aspectos genéticos así como una fuerte influencia neurológica, se han encontrado anomalías macro y microscópicas en el desarrollo del sistema neurológico, las cuales se presentan como alteraciones en el lóbulo frontal y temporal, corteza cerebral, cerebelo, amígdala e hipocampo.6
Trastorno neurológico que afecta a la persona que lo padece en su capacidad de socialización y comunicación con los demás. Presentan un aspecto e inteligencia normal, en ocasiones superior a la media.10
Hans Aperguer, pediatra austríaco, en 1944 lo describió por primera vez y lo definió como una “psicopatía autística”. Describió el comportamiento de varones que presentaban una inteligencia normal, pero con comportamientos extraños, sin retraso o alteración en el lenguaje, y una interacción social y coordinación motriz pobre.11
Las características que presenta el síndrome de Asperger según la descripción de Lorna Wing en 1983 son: Falta de empatía, ingenuidad, poca habilidad para hacer amigos, lenguaje repetitivo, comunicación no verbal pobre, interés desmesurado por ciertas cosas, torpeza motora y mala coordinación.12
Gillberg y Gillberg en 1989, agregaron a dichas características la presencia de rutinas repetitivas y algunas peculiaridades en el habla como un lenguaje formal y expresivo superficialmente perfecto.13
La etiología se atribuye en un 30-60% de los casos al origen genético en donde la mayoría tienen antecedentes familiares con problemas de comunicación y sociales, se sugiere heredabildad en un 91-93% en gemelos. En otros trabajos se ha observado que un 2-11% de padres también padecían el trastorno.11,14
Andrea Rett lo identificó en 1966, como una condición caracterizada por un deterioro neuromotor en dos niñas del sexo femenino con un cuadro clínico similar, y lo describió como una “Atrofia Cerebral Asociada a una Hiperamonemia”. Psteriormente, Hagberg reportó 35 casos nuevos con esta encefalopatía progresiva, el cual describió un periodo entre los 7 y 18 meses de vida sin síntomas y después un enlentecimiento del desarrollo madurativo, microcefalización y pérdida del uso propositivo de las manos, posteriormente desarrollo de epilepsia, ataxia y fases de demencia.15,16
Se da un proceso de deterioro neurológico progresivo, en el individuo se producirán alteraciones en la comunicación, intelecto y motricidad.17
El Síndrome de Rett afecta en su mayoría a niñas aunque hoy se sabe que puede también afectar varones. El estancamiento y la regresión tienen inicio entre los 6 y 18 meses de vida, es cuando inicia la desaceleración del crecimiento cefálico el cual la mayoría de los casos culmina en una microcefalia adquirida.18
La etiología del síndrome no está confirmada pero se relaciona con una mutación en la región codificante del gen MECP2 del cromosoma X dominante en el extremo distal de su brazo largo.17
Ha sido reconocido como parte de los trastornos generalizados del desarrollo, sin embargo, los datos sobre este son escasos y principalmente describen parámetros clínicos.19 Está caracterizado por una pérdida significativa de las habilidades ya adquiridas durante un periodo de desarrollo normal al menos hasta los 2 años. Se presenta antes de los 10 años y afecta al menos dos de las siguientes áreas: Lenguaje expresivo y receptivo, habilidades sociales, control de esfínteres, juego y habilidades motoras.20
La mayoría de las veces este trastorno termina en una sintomatología autista presentando déficit de la interacción social, en la comunicación y patrones de conducta, intereses y actividades restrictivas, repetitivas y estereotipadas.21,20
Es una alteración grave y generalizada del desarrollo de la interacción social, las habilidades de la comunicación verbal y no verbal o cuando hay actividades estereotipadas.21,22
Se usa el diagnóstico cuando se presentan síntomas autistas clínicamente pero no se cumplen los criterios para un diagnóstico específico aún con la existencia de alteraciones en las áreas y comportamientos que caracterizan a los distintos tipos de autismo.6
Los Trastornos Generalizados del Desarrollo no se caracterizan por presentar alteraciones específicas a nivel bucal, éstas dependerán, en gran parte de la higiene, alimentación y hábitos por parte del individuo.23
Una de las patologías que más se presentan en este tipo de pacientes es el bruxismo, también en estudios se han evaluado el apiñamiento, proinclinación de dientes anteriores, mordida abierta anterior y rotaciones.24 En cuanto a maloclusiones un estudio realizado en 30 niños con TEA reportó que el 93,3% de los casos presentaba algún tipo de maloclusión.25
Uno de los aspectos más relevantes con este tipo de pacientes es la presencia de hábitos perjudiciales relacionados con la boca, los cuales son respiración bucal, morder objetos, chupar objetos, morderse los labios, onicofagia, meterse los dedos a la boca. Se sabe que dichos hábitos favorecen la instauración de maloclusiones.8
Los pacientes con TGD representan un reto para el odontólogo y éste no se debe solamente a la discapacidad psicomotora, también a la falta de conocimiento de los trastornos y las características de los mismos por parte del profesional.6
En la literatura encontramos algunas recomendaciones, las cuales pueden ser aplicables a las consultas de la clínica de ortodoncia y se clasifican en básicas y avanzadas, como básicas podemos encontrar las técnicas de comunicación, ya sea no verbal, control de voz, distracciones, presencia de los padres y recompensas al paciente; y dentro de las avanzadas se encuentran técnicas de sedación y anestesia general.26
Durante la primera cita se recomienda observar la conducta del paciente en el ambiente desconocido sin proceder con el examen oral, sino platicar con los padres o entrenadores que son los que conocen la conducta del paciente con el fin de detectar los puntos críticos que causan ansiedad al paciente. También será útil saber las estrategias que utilizan con el paciente en casa cuando este se enfrentará a algo desconocido.27,28
Un aspecto importante se refiere a la ambientación del lugar, se recomiendan para los uniformes de los clínicos usar colores “apagados” así como la iluminación del consultorio debe ser tenue, de lo contrario podría alterar o dispersar la atención del paciente. También puede resultar útil para la relajación del paciente la música clásica y el jazz.26
Para un niño con estos trastornos no hay lugar para la improvisación, llevan una vida a base de rutinas, debido a esto se recomienda la desensibilización sistemática, la cual consiste en actividades en citas previas a las de algún tratamiento en boca, mostrando imágenes al paciente que representen las situaciones en las que se verá involucrado, presentar el material e instrumental con el cual se trabaja y explicar, incluso con videos, todo tipo de detalles en que consistirá la visita al dentista, desde la llegada a la sala de espera. 9,26,29
También puede ser útil presentar a todo el personal que trabaja en la clínica y en la medida de lo posible que todo se mantenga igual en sus próximas visitas.9,29
Antes de iniciar el tratamiento se debe explicar en su totalidad cada procedimiento a realizar, para lo que se recomienda la técnica decir-mostrar-hacer, la cual consiste en una secuencia en la que primero se explica que es lo que se va a hacer, después se hace una demostración para terminar realizando dicho procedimiento.26,28
Con pacientes con los que la comunicación verbal es casi imposible se puede recurrir a la sedación consciente, tal es el caso de los pacientes con síndrome de Rett, los cuales muestran poca colaboración. Aunque algunos autores mencionan que es preferible evitar en lo posible éstas prácticas, existe información sobre las ventajas de las mismas, una de ellas es que permite que el paciente retorne rápidamente a su estado fisiológico.6,30
Habrá casos en los que la única alternativa será la anestesia general, sobre todo en pacientes en los que el retardo mental es severo o no se ha llevado a cabo la socialización desde edades tempranas.26