ANTECEDENTES: La maloclusión clase II es uno de los problemas más frecuentes en ortodoncia, siendo la retrusión mandibular la causa más común. Los aparatos funcionales, que pueden ser removibles o fijos, estimulan el crecimiento mandibular mediante el reposicionamiento anterior de la mandíbula. Los aparatos funcionales fijos tienen la ventaja de no depender de la cooperación del paciente y de poder utilizarse junto con ortodoncia fija, razón por la que son cada vez más utilizados. El ForsusTM FRD uno de los últimos aparatos fijos desarrollados. OBJETIVO: Evaluar la efectividad del aparato FRD en pacientes clase II en crecimiento, en términos esqueletales y dentoalveolares. MÉTODO: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos COCHRANE, PubMed y Tripdatabase, incluyendo artículos de los últimos 5 años. Los estudios fueron evaluados según nivel de evidencia y calidad de reporte. RESULTADOS: 11 artículos, que analizaban los resultados obtenidos con el FRD con anclaje convencional y óseo. DISCUSIÓN: Protocolos de tratamiento muy variados. Tres estudios atribuyeron la corrección de clase II solo a cambios dentoalveolares, mientras que los restantes reconocen tanto cambios dentarios como esqueletales. Al utilizar microtornillos no se vieron diferencias significativas con el FRD convencional, mientras que el anclaje a miniplacas favoreció los cambios esqueletales. CONCLUSIONES: FRD es efectivo en la corrección de la maloclusión clase II principalmente por su efecto headgear sobre el maxilar y sus efectos dentoalveolares. El uso de microtornillos no trae ventajas adicionales. El anclaje esqueletal favorece los cambios esqueletales dando mejores resultados. Hacen falta estudios aleatorizados y controlados.
Palabras clave: forsus, aparato funcional fijo, maloclusión clase II.
BACKGROUND: Class II malocclusion is one of the most frequent problems in orthodontics, with mandibular retrusion being the most common cause. The functional appliances, which can be removable or fixed, enhance mandibular growth through anterior repositioning of the jaw. Fixed functional appliances have the advantage of not depending on the cooperation of the patient and can be used together with fixed orthodontics, reason why they are increasingly used. ForsusTM FRD is one of the last fixed appliances developed. OBJECTIVE: Evaluate the effectiveness of the FRD device in growing class II patients, in skeletal and dentoalveolar terms. METHOD: A narrative review of the literature was performed through a bibliographic search of the electronic databases COCHRANE, PubMed and Tripdatabase, including articles from the last 5 years. The studies were evaluated by level of evidence and quality of the report. RESULTS: 11 articles, which analyzed the results obtained with the conventional and bone anchorage FRD treatment. DISCUSSION: Variated treatment protocols. Three studies attributed class II correction only to dentoalveolar changes, while the rest recognized both dental and skeletal changes. When using microscrew, no significant differences were seen with conventional FRD, while miniplates anchorage favored skeletal changes. CONCLUSIONS: FRD is effective in the correction of class II malocclusion mainly due to its headgear effect on the maxilla and its dentoalveolar effects. The use of microscrew has no additional advantages. Skeletal anchorage favors skeletal changes giving better results. More randomized and controlled studies are necessary.
Key words: forsus, fixed functional appliances, class II malocclusion.
Cirujano dentista
La maloclusión clase II es uno de los problemas más frecuentes de la práctica ortodóntica (1–3), la cual puede ser producto de una desproporción en el tamaño de los maxilares o una discrepancia en la posición de ellos, pudiendo presentar protrusión del maxilar, retrusión mandibular o ambas. Siendo la retrusión de la mandíbula la causa más común de esta maloclusión (4).
Los aparatos funcionales fijos y removibles permiten estimular el crecimiento mandibular mediante el reposicionamiento anterior del mandíbula (1,5). Los aparatos removibles suelen ser de gran tamaño, incomodos y poco estéticos, por lo que la cooperación por parte del paciente se ve comprometida. Es por esto que los aparatos funcionales fijos son cada vez más usados, ya que no requieren de la cooperación de los pacientes y están activos 24 horas, además de ser cómodo para el paciente (1,6).
Esto ha hecho que en el último tiempo se hayan desarrollado diversas variantes, entre ellos el ForsusTM Fatigue Resistant Device (5,7): Este es un sistema telescópico semirrígido que incorpora un resorte helicoidal de níquel-titanio y que puede utilizarse junto con aparatos ortodónticos fijos. El FRD se une a la banda del primer molar superior y al arco mandibular por distal del canino o primer premolar, logrando el reposicionamiento mandibular hacia abajo y adelante, y estimulando su crecimiento. Sin embargo, el FRD convencional al anclarse en el arco mandibular suele generar como efecto no deseado movimientos dentoalveolares que limitan la corrección esquelética, haciendo que se busquen alternativas que permitan un mayor movimiento esqueletal (8,9). El uso del anclaje con microtornillos y miniplacas en ortodoncia ha reducido los efectos indeseables de muchos aparatos razón, por la que se está utilizando para mejorar el anclaje del FRD (9,10).
El objetivo de este estudio es evaluar la literatura respecto de la eficacia del aparato funcional fijo ForsusTM Fatigue Resistant Device (FRD) en pacientes jóvenes clase II esqueletales por retrognatismo mandibular, en términos esqueletales y dentarios.
Se realizó una búsqueda electrónica a través de las bases de datos COCHRANE, PubMed y Tripdatabase, utilizando la palabra clave: "forsus", "fixed functional appliances", "class II malocclusion", con los términos booleanos AND y OR. Se incluyeron estudios que cumplieran con los siguientes criterios: 1. Estudios de tipo ensayo clínico, caso y control, y estudios de cohorte, que se encontraran disponibles en formato completo, y publicados desde el 2013 en adelante. 2. Pacientes jóvenes de clase II esqueletales por retrognatismo mandibular, y dentición mixta tardío o permanente joven. 3. Tratamiento con aparato funcional fijo ForsusTM Fatigue Resistant Device. 4. Método de medición con teleradiografía de perfil. 5. Resultados de cambios esqueletales y/o dentarios. Se excluyeron estudios preliminares y reportes de un caso.
Todos los estudios fueron evaluados según su nivel de evidencia científica y grado de recomendación, con la pauta de evaluación de la Universidad de Oxford, Centre For Evidence-Based Medicine (CEBM), y su calidad del reporte, con las pautas de evaluación CONSORT y STROBE, según corresponda.
Luego de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, el total de artículos fue de 11: 6 ensayos clínicos y 5 estudios retrospectivos. Seis artículos evaluaban los resultados tras el tratamiento con FRD (11–16), otros dos estudiaban al FRD al reforzar su anclaje con microtornillos (17,18), y los tres restantes evaluaban al FRD con anclaje esqueletal a miniplacas (8,19,20). Todos los estudios presentaban cambios esqueletales y dentarios en sus resultados. El tamaño de la muestra vario de 17 a 92 pacientes, con una edad media al inicio de estudio de entre 10,5 y 14,3 años. El cálculo para determinar el tamaño de la muestra se realizó solo en cuatro de los catorce estudios (13,17,19,20).
Al evaluar la calidad de los reportes con las tablas STROBE Y CONSORT, según corresponda, uno de los artículos tenía una mala calidad de reporte (15), otros dos presentaron una calidad regular (8,11) y el resto fue evaluado como bueno (14,18) o muy bueno (12,13,16,17,19,20). El riesgo de sesgo fue considerado alto, de los ensayos clínicos solo dos utilizaron asignación al azar de la muestra (17,18), otro menciona que la asignación se realizó según si los pacientes estaban o no de dispuestos a someterse a cirugía (8) y otros dos no tuvieron grupos control (11,19), mientras que solo la mitad de los estudios tenían o mencionaba al evaluador ciego (12,13,16,17,19,20).
6 estudios, uno evaluado como de mala calidad de reporte, otro de calidad regular y cuatro de buena o muy buena calidad de reporte; analizaron los resultados obtenidos con el tratamiento con FDR sujeto al arco mandibular. De estos, uno se anclaba por distal del canino inferior (16), tres por distal del primer premolar mandibular (11,12,14), mientras que el resto no especificaron el protocolo de tratamiento (13,15) (tabla 1)
G. Cacciatore et al. (11) sin un grupo control, obtuvo que a pesar de que los parámetros esqueletales mandibulares mejoran, los resultados son principalmente de origen dentoalveolar: retroinclinación de incisivos superiores, proinclinación e intrusión de incisivos inferiores, y mesialización de molares inferiores, llegando a mejorar la clase molar en 4,3 mm. El segundo estudio de G. Cacciatore et al. (12), y en el trabajo de D.A. Heinrichs et al. (16), se comparó el FRD con un grupo control que no recibió tratamiento, y encontraron: disminución en la posición sagital del maxilar a corto plazo, pero que a largo plazo no representó un cambio significativo (12), y que la corrección de la relación molar se debió a la restricción del crecimiento del maxilar, avance mandibular y cambios dentoalveolares (16). A su vez, los dos estudios coincidieron en que hubo: significativa proinclinación y protrusión de incisivos inferiores, y mesialización del molar inferior.
Otros tres estudios compararon el FRD con el aparato activo removible Twin Block (TB) (13–15). De esta manera, V. Giuntini et al. (13) obtuvo que el éxito del FRD fue de 83,3%, gracias a la restricción en el crecimiento del maxilar, pero principalmente a los cambios dentarios, mientras que el grupo TB mostró un mayor avance y largo total de la mandíbula. A. Hanoun et al. (14) dijo que la corrección sagital fue principalmente por cambios dentoalveolares en el grupo de FRD, mientras que en el grupo TB hubo cambios esqueléticos en el largo del cuerpo y rama mandibular. S.M. Tarvade et al. (15) vio una significativa corrección de la relación sagital esqueletal de los maxilares en ambos grupos, siendo mayor en el grupo TB. El plano oclusal se vio aumentado en dos estudios (13,15). A nivel dentoalveolar todos encontraron una significativa proinclinación del incisivo inferior en comparación con el grupo control, y retroinclinacion del incisivo superior, excepto el estudio de V. Giuntini et al. (13).
Dos artículos estudiaron los resultados del FRD anclado a microtornillo, usando al FRD convencional como grupo control, de los cuales tuvieron una calidad de reporte buena (18) y muy buena (17) (tabla 2).
O. Eissa et al. (17) obtuvo que no hubo crecimiento mandibular significativo, pero si se observó un efecto de headgear sobre el maxilar, sin haber diferencias significativas entre ambos grupos. Mientras que B.I. Aslan et al. (18) dijo que no se observaron cambios esqueletales en ninguno de los grupos. En los resultados dentoalveolares, el primero (17) observó corrección del OJ y relación molar, con retrusión y retroinclinación de incisivo superior, protrusión y proinclinación del incisivo inferior, y migración mesial del molar superior, sin haber diferencias significativas entre ambos grupos. Por otro lado, el segundo estudio (18) observó retrusión del incisivo superior, mesialización del molar superior y distalización del inferior, y dijo que el grupo FRD tuvo una significativa mayor protrusión del incisivo inferior en comparación con el grupo FRD anclado a microtornillos.
Tres estudios analizaron los resultados obtenidos al dar anclaje esqueletal al FRD mediante miniplacas, con el fin de potenciar los cambios esqueletales y reducir los dentoalveolar. Con calidad de reporte regular (8) y muy buena (19,20) (tabla 3).
T. Unal et al. (19) obtuvo un éxito de un 91,5%, y observó un significativo movimiento mandibular hacia anterior y restricción en la posición sagital del maxilar, siendo la corrección del OJ principalmente de origen esqueletal. H. Turkkahraman et al. (8) usó de grupo control al FRD con anclaje convencional, y obtuvo que en ambos grupos se observó una reducción significativa en el ángulo SNA y aumento en el ángulo SNB. Y M. Celikoglua et al. (20) comparó el FRD-MP con el aparato de Herbs, concluyendo que ambos aparatos obtienen similares resultados a nivel esqueletal, sin embargo, en el grupo FRD-MP la corrección se debió principalmente a cambios a nivel mandibular, mientras que en el grupo Herbs se debió a modificaciones en ambos maxilares. En el plano vertical, los pacientes del grupo en estudio tuvieron un aumento en el ángulo del plano oclusal y mandibular (8,20). En los cambios dentarios, en los tres estudios se obtuvo significativa retroinclinación del incisivo superior e inferior, mientras que en los grupos de control se hubo proinclinación del incisivo inferior.
Se encontró una gran heterogeneidad en los distintos estudios, desde la selección de los pacientes hasta los protocolos clínicos aplicados. En los estudios analizados los criterios de inclusión en general incluían pacientes clases II con un ángulo ANB y OJ aumentado, y pacientes en crecimiento activo según el CVMI, sin embargo, las medidas específicas y etapa de maduración variaban entre todos los estudios, y uno de los artículos (15) incluyó pacientes de hasta 17 años sin evaluar su etapa de crecimiento.
El tamaño de muestra más amplio fue el del estudio de A. Hanoun et al. (18), mientras que la más pequeña fue el de S.M. Tarvade et al. (15) con solo 12 pacientes por grupo y donde no especifico las edades medias de la muestra completa ni por grupo. Por otra parte, D.A. Heinrichs et al. (6) tuvo los pacientes con edad media más baja (10,7±1,5 años).
Respecto a los protocolos aplicados en los estudios que analizaron el FRD con anclaje convencional, cuatro realizaron las mismas acciones clínicas (11–14): fase de alineación y nivelación hasta el arco de acero 019x025” con torque -6º en incisivos inferiores para contrarrestar la proinclinación incisiva, instalación del FRD por distal del primer premolar inferior y retiro del FRD cuando haya una sobre corrección de la clase II hasta mordida vis a vis anterior. A. Hanoun et al. (14) menciona, además, el uso de torque positivo en incisivos superiores para contrarestar la retroinclianción del grupo II, sin embargo el autor no obtuvo resultados diferentes a los de otros estudios. Mientras que D.A. Heinrichs et al. (16) se diferencia del resto por la instalación de una barra palatina para prevenir el torque molar e insertar el FRD por distal del canino, a pesar de ellos los cambios dentoalveolares fueron similares al del resto de los estudios. Y S.M. Tarvade et al. (15) no describe protocolo alguno
Los dos estudios que analizaron al FRD con anclaje a microtornillos se diferenciaron en el tipo de bracket, arco utilizado y la ligadura con la que se unen el canino al microtornillo, sin embargo, los autores llegaron a resultados comparables. Finalmente, en los artículos que analizaron el anclaje esqueletal hubo mayor variación: T. Unal et al. (19) usó brackets slot 022”, mientras que H. Turkkahraman et al. (8) usó brackets slot 018” Roth y M. Celikoglua et al. (20) no menciona, la etapa de alineación y nivelación en el arco superior se realizó en los tres estudios pero unos hasta el arco 019x025” SS (19,20) y otros hasta el arco 016x022” SS (8), solo un estudio utilizó barra palatina (19), y dos ligaron en 8 en la arcada superior (8,19).
Por otro lado, los tiempos en los cuales se realizaron las tomas radiográficas y análisis cefalométricos pueden influir en los resultado, ya que algunos tomaron radiografías previo y post tratamiento completo con ortodoncia fija (13,16,18,20), otros realizaron análisis antes y después del tratamiento activo (14,15,17), mientras que el resto hizo un estudio más completo tomando radiografía en al menos tres ocasiones: previo al tratamiento, antes de la instalación del aparato activo e inmediatamente después de retiro de este (8,11,12,19).
Con esto podemos decir que la heterogeneidad clínica y el alto riesgo de sesgo, dificulta sacar conclusiones realmente concluyentes. Sin embargo, los resultados fueron bastante similares entre los estudios.