El agrandamiento gingival, es una alteración caracterizada por un agrandamiento del, tejido conectivo; se considera una lesión reactiva ya que se presenta como respuesta a un irritante crónico local; es una lesión común en pacientes adolescentes y de edad adulta debido a que su etiología principal se asocia a maloclusión, al uso de aparatología protésica u ortodóntica mal ajustada, así como a la presencia de biofilm. El tiempo de duración de la aparatología fija en el tratamiento ortodontico, tiene un impacto negativo en la salud periodontal. El tratamiento de elección para la hiperplasia gingival es la gingivectomia para eliminar todo el tejido fibrotico que rodea toda la pieza dental.
Palabras clave: hiperplasia gingival, placa bacteriana, tratamiento de ortodoncia, aparatología, gingivectomia.
The gingival enlargement is a disorder characterized by an enlarged, connective tissue; It is considered a reactive lesion as occurs in response to chronic local irritant; It is a common injury in adolescent and adult patients because its main etiology is associated with malocclusion, the use of prostheses or orthodontic appliances improperly adjusted, as well as the presence of biofilm.El duration of fixed appliances in the orthodontic treatment, has a negative impact on periodontal health. The treatment of choice is parala gingival hyperplasia gingivectomy to remove all the fibrotic tissue that surrounds the tooth.
Key words: gingival hyperplasia, plaque, orthodontics, appliances, gingivectomy.
Residente de la especialidad en ortodoncia y ortopedia maxilofacial, instituto mexicano de ortodoncia. León Guanajuato.
Periodoncista. Docente especialidad de periodoncia universidad del valle y docencia pregrado universidad Santiago de Cali.
Las enfermedades gingivales forman un grupo heterogéneo, que tienden a desarrollarse sobre las encías o tejido gingival reaccionado con una inflamación, suele presentarse acompañados de problemas de diversa índole, inflamatorios, sistémicos o mal nutrición. 1
El tratamiento de ortodoncia con aparatos fijos esta asociado con la inflamación gingival, el sangrado, la hiperplasia gingival y las lesiones de mancha blanca, ya que crea áreas de retención que predisponen a la mayor acumulación de placa supra gingival, la cual altera las condiciones normales del medio oral cambiando la composición de la flora bacteriana.2
Histológicamente se halla un tejido conectivo denso y rico en fibras colágenas, epitelio denso e hiperplásico, con largas crestas epiteliales; ocasionalmente se ven, calcificaciones distróficas, ulceraciones y componente inflamatorio.2
Clínicamente la hiperplasia gingival idiopática comienza con un agrandamiento indoloro globular en el margen gingival vestibular y lingual y en las papilas interdentales; a medida que la lesión progresa las inflamaciones de la hiperplasia marginal y papilar se unen y pueden transformarse en un repliegue macizo del tejido, que llegue a cubrir una parte considerable de las coronas y puede dificultar la oclusión. Cuando no hay inflamación la lesión es firme, de color rosado pálido y presenta una superficie finamente lobulada que no tiende a sangrar.2
La higiene oral es más complicada de realizar especialmente cerca del margen gingival, en el área interproximal y alrededor de los brackets y las bandas, que son los lugares donde se presenta mayor descalcificación del esmalte e inflamación. Es por esto que los pacientes que van a iniciar un tratamiento de ortodoncia deben tener un buen estado periodontal y un seguimiento continuo durante todo el periodo de tratamiento. Una parte integral de la práctica de ortodoncia debe ser un programa estructurado de higiene oral que incluya una explicación detallada de la relación entre la placa bacteriana y la inflamación, un asesoramiento sobre la dieta, una capacitación al paciente sobre las técnicas y los productos disponibles para la eliminación de la placa y, por último, un monitoreo de la eficiencia de estos al ser usados por el paciente. 2
Se realizó una búsqueda sistemática de artículos que utilizan los términos «hiperplasia gingival», «tratamiento de ortodoncia», «aparatología» y «gingivectomia » en el buscador profesional “science direct”. La revisión se centró en identificar los trabajos que abordaran definición, etiología y plan de tratamiento para la hiperplasia gingival relacionado con la aparatología ortodoncica. Los estudios fueron evaluados de forma independiente por los diferentes autores. Se observó el enfoque general de tratamientos, diagnostico, y etiología. 3
La literatura muestra un contraste entre la presencia o no de alteraciones gingivales en pacientes con ortodoncia. Algunos estudios han demostrado que los adolescentes con tratamiento de ortodoncia, incluso teniendo buena higiene y bajo índice de placa, desarrollan hiperplasias gingivales generalizadas moderadas, uno o dos meses después de colocados los aparatos. Por otro lado, se ha encontrado poca relación entre las malas oclusiones y la gingivitis. (Schlunger, 1977). 4
Para algunos autores, el factor determinante para la severidad de la patología es la cantidad de placa bacteriana presente en la boca del paciente, es decir, que la mala oclusión y la gingivitis no tienen relación, excepto en casos extremos (Schlunger, Youdelis, 1977). 4
La hiperplasia o agrandamiento gingival en los pacientes con tratamientos de ortodoncia suele darse o producirse por la exposición prolongada a la placa dental en la cual se encuentra acompañada a una mala higiene bucal que suelen tener los pacientes.2
Los aparatos ortodónticos fijos, o “brackets”, son eficientes conduciendo el movimiento dental durante la ortodoncia, pero también son lugares que acumulan mucha placa dental. Esta placa, irrita los tejidos adyacentes y crea la inflamación crónica que causa el crecimiento excesivo, o hiperplásico, de la encía.5
En algunas situaciones, sin embargo, la hiperplasia gingival es inducida por drogas o puede ser la manifestación de un trastorno genético. En este último caso, podría existir como una anormalidad aislada o como parte de un síndrome.6
Es importante destacar que en la inflamación, gingivitis o hiperplasia gingival que ha sido producto de factores locales, en la cual relacionamos a los pacientes con ortodoncia que tienen déficit o no de higiene bucal, siempre está presente la placa bacteriana, aun en pacientes que no utilizan esta aparatología tienden a sufrir este tipo problema.2
La placa dental es una biopelícula bacteriana, una gama asociación de especies bacterianas aerobias y anaerobias diferentes en un mismo entorno. Los microorganismos se encuentran en el interior de una matriz intracelular. Aproximadamente un 70-80 % de la placa es microbiana y el resto matriz extracelular, y un 20% es matriz intracelular de la masa de la placa, representada de material orgánico e inorgánico. Los componentes orgánicos e inorgánicos proceden principalmente de la saliva y al aumentar el contenido mineral, la masa puede calcificarse y formar el sarro. Se ha calculado que en la placa dental existen más de 325 especies bacterianas.2
Por esta razón la encía reacciona como una respuesta inflamatoria a las bacterias presente en la placa bacteriana dentro de la cavidad bucal. Como es el caso de la hiperplasia o agrandamiento gingival causada o inducida por placa bacteriana en los pacientes que se encuentran bajo un tratamiento de ortodoncia.7
Durante el tratamiento de ortodoncia puede ser difícil mantener la higiene oral; por esto, los pacientes necesitan orientación del profesional sobre los procedimientos.
Y la selección de los productos de salud oral más adecuados para sus necesidades individuales. El establecimiento de objetivos y el refuerzo positivo continuo son un deber del profesional, y a su vez el paciente debe asumir la responsabilidad de su salud oral, Sin embargo, la motivación expresada por la mayoría de los pacientes para realizarse la higiene oral es eliminar olores, manchas y placa, lo que les permite tener más confianza social y sentirse más atractivos. 8
Los programas de higiene oral deben implementarse antes del inicio del tratamiento de ortodoncia, con el fin de prevenir efectos perjudiciales. Dentro de los métodos de motivación y enseñanza para los pacientes están el verbal, el escrito (catálogos) y el visual (videos). La técnica verbal es la más usada y tiene la ventaja de permitir una comunicación directa con el paciente y generar más confianza, pero siempre de ser complementada con información escrita o visual. El mejor resultado en el control de la placa se obtiene tanto con la información verbal usando ilustraciones en catálogos, como con el auto limpieza realizada por el paciente bajo supervisión del profesional.9
Las sugerencias a largo plazo para las prácticas de higiene oral de los pacientes son:
Al recomendar un producto de higiene oral, el odontólogo no solo debe tener en cuenta su eficacia, sino que también debe conocer la composición del producto y los posteriores efectos adversos que puedan jugar un papel importante en la aceptación del paciente; por ejemplo, el alcohol puede irritar lesiones existentes en la mucosa y exacerbar la xerostomía.11
Hoy en día, el principal método para controlar la placa dental supra gingival es la acción mecánica por medio del cepillo dental, el cepillo interproximal y la seda dental. También se utilizan agentes químicos como los enjuagues y las cremas dentales como ayuda a la higiene oral normal. Como complemento, todos los pacientes deben realizarse una limpieza profesional cada 6 meses. 12
Algunos estudios han demostrado que los adolescentes con tratamiento de ortodoncia, incluso teniendo buena higiene y bajo índice de placa, desarrollan hiperplasias gingivales generalizadas moderadas, uno o dos meses después de colocados los aparatos. Por otro lado, se ha encontrado poca relación entre las malas oclusiones y la gingivitis. Para algunos autores, el factor determinante para la severidad de la patología es la cantidad de placa bacteriana presente en la boca del paciente, es decir, que la mala oclusión y la gingivitis no tienen relación, excepto en casos extremos. 13
Es importante, entonces, controlar la presencia de placa y sus consecuencias, y es deber del profesional educar a los pacientes con diferentes métodos para la prevención. 10
La reacción periodontal que se manifiesta con mayor frecuencia en Los tratamientos de ortodoncia es la gingivitis en presencia del periodonto sano y placa bacteriana. Esta inflamación se presenta sin pérdida de tejido conectivo y sin existencia de bolsas, siempre y cuando esta sea de forma transitoria y no se asocie a fuerzas excesiva. 13
Existen otros factores que ayudan a la perpetuación de la gingivitis, como la respiración oral, los cambios hormonales o la incorrecta colocación de los “brackets”, bandas, aditamentos y los excesos de materiales de adhesión como la resina, cementos y ionómeros de vidrio. 14
En la actualidad, se han hecho modificaciones en los aparatos y materiales utilizados para la terapia ortodóncica, con el fin de reducir todos aquellos espacios difíciles de limpiar y dejando expuesta una superficie dental mayor, lo que facilita la remoción de la placa bacteriana. Aún así, las patologías periodontales y gingivales siguen presentes en la mayoría de los pacientes con tratamiento ortodóncico. 15
La respuesta tisular a las fuerzas ortodoncias también provocan retención de placa bacteriana y son un factor que predispone a problemas periodontales. Existe un sistema mecánico que soporta tanto la pieza dental como las fuerzas dentales y está compuesto por dos elementos que oponen resistencia al desplazamiento: el ligamento periodontal, compuesto por haces de fibras colágenas que se insertan tanto en el hueso como en el diente; y los líquidos del espacio periodontal, la corriente sanguínea y material conectivo de relleno. 15
Se deben evitar fuerzas excesivas y rápidas para no causar problemas periodontales ya que estas pueden producir necrosis del ligamento periodontal y del hueso adyacente, que generalmente es reemplazado, pero la destrucción del ligamento en la cresta ósea ocasiona un daño irreparable. 15
El agrandamiento gingival dificulta el tratamiento de ortodoncia. Se puede dar antes del tratamiento por acúmulo de placa bacteriana o durante el tratamiento por irritación de las bandas y “brackets” o por erupción pasiva (Varela, 2005).15
Según (Carranza, Takei, & Newman, 2007) La hiperplasia o agrandamiento gingival en los pacientes con tratamientos de ortodoncia se debe por la exposición prolongada a la placa dental en la cual se encuentra acompañada a una mala higiene bucal que suelen tener los paciente.
Según el estudio de Dres. Clocheret K, Dekeyser C, Carels C, la hiperplasia gingival es inducida por drogas o puede ser la manifestación de un trastorno genético.
Lindhe, J., Karring, T., Lang, N. (2001). Han demostrado que los adolescentes con tratamiento de ortodoncia, incluso teniendo buena higiene y bajo índice de placa, desarrollan hiperplasias gingivales generalizadas moderadas, uno o dos meses después de colocados los aparatos.
Se puede concluir que: