En la actualidad los odontólogos comienzan a utilizar la toxina botulínica en sus pacientes, su uso presenta gran variabilidad en este campo, siendo aplicada para la corrección de problemas faciales relacionados en la salud bucal, también contribuyendo a la estética, mostrando excelentes resultados comparados a otras formas de tratamientos OBJETIVO El propósito de este estudio consiste en una revisión bibliográfica sobre la eficacia de la toxina Botulínica aplicada a la práctica clínica odontológica. CONCLUSIÓN La toxina botulínica tipo A parece ser una alternativa para los casos de sonrisa gingival determinados por etiología exclusivamente muscular destacándose la hipercontracción de los músculos del labio superior, además de paciente con bruxismo.
Palabras clave: Toxina botulínica, botox, sonrisa gingival, odontología.
Today dentists are beginning to use botulinum toxin in patients, its use presents great variability in this field, being applied to correct facial problems related to oral health, also contributing to the aesthetic, showing excellent results compared to other OBJECTIVE forms of treatment the purpose of this study consists of a literature review on the effectiveness of botulinum toxin applied to the dental clinical practice. CONCLUSION Botulinum toxin type A appears to be an alternative for cases of gummy smile muscular exclusively determined by a etiology hipercontraction highlighting the muscles of the upper lip, along with patient with bruxism.
Key words: Botulinum toxin, Botox, gummy smile, dentistry.
La odontología, debe mantenerse a la vanguardia en cuanto a los avances en la medicina, todo esto con el fin de mejorar la salud y la calidad de vida de los pacientes que asisten a los consultorios dentales ya sea para fines estéticos, correctivos y funcionales, entre estos grandes avances está la toxina botulínica tipo A, mejor conocida como Botox, Xiomeen en las marcas comerciales más conocidas, su uso inició entre otras cosas para el manejo del estrabismo y en contracturas musculares severas en infantes con problemas congénitos, y posteriormente se empezó a usar para la corrección de marcas de expresión en la estética facial y la hiperhidrosis plantar, palmar y axilar, dentro de la cirugía plástica y la dermatología.
En la odontología general se ha usado esta toxina botulínica con fines terapéuticos tales como hiperactividad muscular, disfunción parasimpático-simpática e hipertrofia maseterina, entre otros1. Esta toxina botulínica ha dado tan buenos resultado que hoy día está siendo empleada en el campo de la ortodoncia.
Recientemente se han reportado 2 usos del botox para pacientes de ortodoncia. El primero para tratar sonrisas gingivales relajando los músculos orbicular y elevadores del labio y el segundo para pacientes con bruxismo al poder relajar principalmente el músculo masetero, y sus efectos adversos al el sistema estomatognatico2.
El componente biológicamente activo, lo constituye la neurotóxica botulínica producida por el anaerobio Gram positivo c botulinum, formada por dos cadenas de polipéptidos. Se conocen siete diferentes tipos de toxina botulínica denominados con las letras A, B, C, D, E, F Y G. La tipo A es la más adecuada para uso terapéutico1
La odontología como disciplina encargada de la prevención, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades de todas las estructuras relacionadas con la cavidad oral, no puede ser ajena a los avances de la medicina para aplicarlos en este complejo sistema.
Resulta imposible ignorar el impacto que la estética ha provocado en nuestra sociedad y que actualmente continua transformándola, al reconocer el valor que se le da a la belleza, también es importante conocer la conducta de los odontólogos en su consulta diaria con respecto a este tema que puede ser importante en la autoestima del paciente.
El objetivo de este estudio es realizar un reporte actualizado sobre la bibliografía existente hasta la fecha sobre la aplicación de la toxina botulínica en la práctica clínica odontológica en general y ortodoncia en particular.
Se realizó una búsqueda de 25 artículos en fuentes de recuperación bibliográfica de internet como PubMed, DARE, lilacs, Cochrane, en un periodo del año 2002-2014 utilizando palabras claves como Toxina botulínica, botox, sonrisa gingival, odontología.
Kerner describió el botulismo por la contaminación de los alimentos. Este, durante muchos años ha sido el causante de la enfermedad del botulismo, debido a la bacteria ANAEROBICA CLOSTRIDIUM BOTULINUM dada por (ingestión de alimentos enlatados)2 y especuló sobre el empleo terapéutico de la toxina mediante la aplicación de dosis restringidas. En este sentido, en 1950 en Canadá, Brooks (Neurofisiólogo) utilizó la toxina botulínica para reducción de la hiperactividad muscular y Scott (Oftalmólogo) realizó un estudio en primates cuyos resultados publicados en 1973 sentaron las bases para las primeras pruebas realizadas en humanos en 1977 y 1978. Posteriormente, en 1989 “The Food and Drug Administration” autorizó la utilización de la toxina botulínica tipo A con finalidades terapéuticas. El componente biológicamente activo lo constituye la neurotoxina botulínica producida por el anaerobio Gram positivo C botulinum, formada por dos cadenas de polipéptidos. Se conocen siete diferentes tipos de toxina botulínica denominados con las letras A, B, C, D, E, F y G. La tipo A es la más adecuada para uso terapéutico y es la que se utiliza en la odontología1
En el uso odontológico el fármaco se utiliza en casos de blefa- roespasmo (JANKOVIC y ORMAN, 1987; JANKOVIC et al. , 1990), movimientos musculares periocular, distonía oromandibular, en la contracción persistente de los músculos de la masticación (Blitzer et al . , 1989; JANKOVIC y ORMAN, 1987; JANKOVIC et al. 1990), espasmo hemifacial (JANKOVIC et al., 1990), síndrome de dolor miofascial (CHESHIRE et al., 1994), y otros trastornos neuromusculares3
Esta sustancia ha tenido un gran auge en la especialidad de la cirugía oral y maxilofacial, el tratamiento se dirige hacia los grupos musculares implicados (apertura bucal, cierre bucal, protrusión lingual, etc.). Según el tipo de movimiento generado a cada caso de distonia. También encontramos distonias cervicales y faciales como el tratamiento de befarospasmo mencionado anteriornente4.
De la misma manera se ha utilizado en el tratamiento del espasmo hemifacial, tratamiento de torticolis, tratamiento de la hipertrofia maseterina, tratamiento de patologías de la articulación temporomandibular como las mialgias masticatorias, luxación recidivante de la mandíbula y el bruxismo, este último es una de las causas principales por las que se desgastan los dientes al friccionarlos, también se usa esta sustancia para el tratamiento de cefaléas tensionales (migrañas). Tratamiento de alteraciones del sistema autonómico (modular la salivación y la sudoración).
El Botox fue aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos en 1989, en México fue aprobado por la secretaria de Salud en 1993. En el 2001 esta toxina fue utilizada a fines estéticos. Aunque apenas en el 2002 se aprobó para fines cosméticos.2
La visibilidad del periodonto depende de la posición de la línea de la sonrisa, que es definida como la relación entre el labio superior y la visibilidad del tercio gingival de los dientes. El nivel de sonrisa es una línea imaginaria después del margen más bajo del labio superior y normalmente tiene una apariencia convexa 5,6
La sobreexposición de las encías al sonreír, conocida como sonrisa gingival, puede ser causada por una hiperactividad muscular por ende puede ser uno de los tantos problemas que afectan negativamente a la estética de la sonrisa y estar relacionados con la acción individual y conjunta de diferentes factores etiológicos. La evaluación estética y funcional del paciente en este tipo de casos debe incluir un examen extraoral, labial, dental y periodontal. La sonrisa es una de las expresiones faciales más importantes de la cara y para ser considerada hermosa, atractiva y saludable, implica un equilibrio entre la forma y la simetría de los dientes, los labios y las encías, así como la forma en que se relacionan y armonizan con la cara de los pacientes. Aunque no hay un estándar absoluto de la belleza, el exceso de exposición gingival puede perjudicar la armonía facial según los patrones de simetría facial. La sonrisa gingival puede considerarse como tal cuando los individuos tienen una exposición mayor de 3 mm de tejido gingival4.
La apariencia de la sonrisa es determinada principalmente por la actividad de diversos músculos faciales como el elevador del labio superior, el elevador del ala de la nariz, y el cigomático menor estos músculos principales, son los que determinan la cantidad de elevación labial que ocurren durante la sonrisa, este tipo de sonrisa se puede corregir quirúrgicamente, pero para esto se plantea, una modalidad de tratamiento mínimamente invasiva como lo es el uso de la toxina botulínica (BTX).7
El uso excesivo y descontrolado de la toxina botulínica, puede producir diferentes consecuencias, como por ejemplo dolor en el lugar de la inyección, síntomas similares a los de una gripe, dolor de cabeza y malestar estomacal.8
El efecto más importante es el botulismo, el cual tiene síntomas como dificultad al deglutir y hablar, debilidad progresiva, acompañada de parálisis, vómitos y náuseas, dolor abdominal, dificultad respiratoria, generalmente no presenta fiebre, en algunos casos se puede ver estreñimiento. Estos síntomas suelen aparecer en un lapso de hasta 36 horas después de ingresada la toxina al organismo.9
Existen algunos efectos y complicaciones de la toxina, aunque existen literaturas en donde se ha demostrado que este es un fármaco seguro así pero hay al menos tres artículos que presentan la producción de un síndrome botulínico.10, 11
Dentro de los efectos sistémicos producidos por la toxina botulínica es frecuente la presencia de síntomas pseudogripales (nausea, cansancio, erupciones cutáneas a distancia). Últimamente, la aparición de sed se ha asociado con estos tratamientos, siendo este efecto algo más intenso con la utilización de la toxina B que con la A.12 Otro efecto a distancia de la toxina es que produce un enlentecimiento del vaciado de la vesícula biliar y, en alguna ocasión, se ha descrito la aparición de un cólico biliar.13
En la zona de la inyección aparece con frecuencia dolor, eritema, equimosis o hiperestesia de corta duración. La difusión de la toxina y la paralización de grupos musculares adyacentes que representan el efecto adverso más frecuente. Con el fin de minimizar este problema se recomienda utilizar diluciones concentradas e inyecciones múltiples, así como cuidar al máximo la localización y la profundidad de la inyección. En cualquier caso, el efecto adverso al igual que el terapéutico, es reversible.
Está contraindicado el tratamiento con toxina botulínica en caso de que exista una enfermedad neuromuscular (miastenia, síndrome de Eaton Lambert), y con tratamientos con aminoglucósidos, penicilamina, quinina, y bloqueantes de los canales del calcio, ya que éstos pueden potenciar sus efectos.
La resistencia adquirida a la toxina botulínica es un hecho sobradamente conocido. Aparece en un 3-5% de los pacientes tratados por distonía cervical. Se debe a la aparición de anticuerpos circulantes cuyo desarrollo parece correlacionarse con la duración del tratamiento, dosis total alcanzada y repetición del tratamiento en intervalos cortos. En general, se recomienda una dosis máxima de 100 U por sesión y, con un espacio de tiempo entre sesiones de al menos tres meses. En los casos de resistencia a la toxina A, algunos pacientes responden al tratamiento con Toxina B inicialmente. Al cabo de varias sesiones se desarrolla también resistencia que se explica como el desarrollo de anticuerpos contra el nuevo serotipo o como antigenicidad cruzada.14
Los efectos secundarios y adversos en cara reportados por Botox y Xeomeen, son raros (1% a 3%), mínimos y transitorios, consistiendo en eritema y/o hematoma en el sitio de inyección, cefalea, sensación diferente e incómoda de tensión y movilidad de los músculos tratados, ptosis de 2 a 4 mm durante 6 a 16 semanas, lagrimeo de 2 días, diplopía, ectropión, disfagia, náuseas y manifestaciones tipo síndrome gripal en un porcentaje menor del 1%.12, 15.
La toxina botulínica tipo A ha sido de gran utilidad en el campo odontológico, pues se ha convertido en el tratamiento para múltiples tipo de contracción muscular, entre estos el dolor miofacial, También se está empleando en la especialidad de la ortodoncia para corregir el bruxismo, e inclinándose para la parte estética como la corrección del tipo de sonrisa, los investigadores encontraron que es una excelente alternativa como relajante muscular en el tipo de sonrisa alta su aplicación es mínimamente invasiva, evitando así una corrección quirúrgica.
Aunque algunos autores cuestionan su total eficacia en el manejo del dolor miofacial comparándola con otro tipo de terapia (Clark, 1999; WHEELER et al., 1998). En un estudio de eficiencia de tratamiento de toxina del dolor miofascial, no se ha encontrado una resultado satisfactorio. Al comparar las acciones toxina botulínica tipo A y solución salina inyectados los músculos esqueléticos, no hubo diferencias ni resultados significativos en lo que se refiere al alivio del dolor (WHEELER et al., 1998). Aunque el autor aclara que la población de estudio fue muy pequeña, por lo tanto requiere más estudios.
Está comprobado que el botox es de gran utilidad en el tipo de bruxismo severo pues este puede manifestar ciertos signos y síntomas acompañados de la disfunción temporomandibular. Existen diversas opciones terapéuticas incluyendo la de relajar los músculos masetero y temporal primordialmente por medio de la aplicación intramuscular de toxina botulínica tipo A Guarda-Nardi (2008) reportó mejoría en el dolor muscular de 20 pacientes con bruxismo, tratados con toxina botulínica, al igual que Frank S. (2002), Jankovic (2001) y Pidcock (2002) quienes también lo reportaron en uno o más de sus casos. Específicamente, David Rosenberg (2014) presentó 7 casos clínicos determinando el grado de bruxismo con bite strip, y refiriendo tratamiento de maseteros con 3 puntos y en temporales con 2 sitios de inyección: todos éstos con 10 U de toxina botulínica para cada uno, su resultado fue de mejoría significativa para todos los casos después de las 4 primeras semanas, con un efecto sostenido de 6 meses, concluyendo que la toxina botulínica es una excelente opción para el control del bruxismo16.
Otras de las indicaciones es cuando se presenta la necesidad de relajar la musculatura, mejorando los síntomas álgicos y equilibrando sus funciones musculares. Algunos autores concuerdan que la terapia con la toxina este contra indicado en algunos casos con miastenia gravis y síndrome de Lambert Eaton porque este crea anticuerpos que impiden la liberación de acetil colina en la placa motora promoviendo el enfraquecimiento muscular progresivo. 17, 18
Inicialmente se creía que este beneficio se asoció con la relajación muscular conferida por la infiltración con TBA. Sin embargo, varias consideraciones han sugerido que un TBA puede ejercer un papel independiente en los nociceptores periféricos mediante el bloqueo de la liberación de ciertos neurotransmisores, como la sustancia P, el glutamato y péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). La plausibilidad biológica para evaluar la eficacia 19
Hoy en día, la sonrisa gingival también puede tratarse con excelentes resultados al utilizar toxina botulínica tipo “A”, relajando los músculos elevadores del labio y ala de la nariz.
Polo M. reporta el uso de toxina botulínica tipo “A” marca Botox en 30 pacientes con sonrisa gingival cuya causa etiológica era la hiperactividad de los músculos elevadores del labio y ala de la nariz. Este autor los trató con 2.5 U de Botox por lado, obteniendo en promedio a las 2 semanas posteriores a su aplicación; una disminución de 5.2 mm de exposición gingival al sonreír.
Bohórquez I. y cols. Reportan el uso de toxina botulínica “A” como alternativa de tratamiento no quirúrgico en pacientes con sonrisa gingival y Pérez D. como un tratamiento efectivo, no invasivo y temporal.20, 21, 22, 23, 24,25.
A partir de la revisión sistemática, se concluye que la toxina botulínica tipo A se presenta como una alternativa eficaz en diversas terapias para los pacientes con síndrome de dolor en la articulación temporomandibular, tipo de sonrisa baja, bruxismo, entre otras… Al ser un miorrelajante potente y específico, que promoverá la relajación de músculos de la masticación, reduce el dolor y permite la función apropiada de la mandíbula. Los efectos secundarios son raros, e incluso si no son transitorios, no acarreando grandes problemas a los pacientes y mejorando la calidad de vida de estos.
Existes diferentes estudios, que comprueban la eficacia de este fármaco, pero debemos estar abiertos ante cualquier avance del día a día.