Se presenta un paciente de 11 años de edad, cuyo motivo de consulta fue “alineación de los dientes, colmillos arriba”. En el análisis clínico se diagnosticó como: Clase I esquelético, hiperdivergente, es clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, con caninos ectópicos superiores bilaterales por vestibular, apiñamiento severo superior y leve inferior, mordida abierta y cruzada posterior unilateral izquierda. Con hábito presente de empuje lingual. El Tratamiento se basó en: alineación, manejo del espacio, incorporación de caninos ectópicos, nivelación, stripping, detallado y retención. La aparatología utilizada fue: Brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, tubos bondeables en molares 6´s y 7´s superiores e inferiores. La retención estuvo a cargo de un fijo superior de canino 13 a canino 23 con retenedor circunferencial superior e inferior. Tiempo del tratamiento activo 1 año 9 meses.
Palabras clave: caninos, ectópicos, mordida abierta, mordida cruzada.
An 11 year old male patient, whose main complaint was “alignment of the teeth, fangs up”. In the clinical analysis he was disgnosed as skeletal class I, hyperdivergent, bilateral molar class I, class II bilateral canine, vestibular upper bilateral ectopic canines, severe upper and slightly lower crowding, open bite and unilateral left posterior cross bite. With lingual thrust habit. Treatment was based on: alignment, space management, ectopic canines incorporation leveling, stripping, detailed and retention. The appliance used was: brackets Roth prescription 0.022 x 0.028, bondable tubes in 6’s and 7’s upper and lower. Retention was in charge of a fixed upper 3 to 3 with upper and lower circumferential retainer. Active treatment time of 1 year 9 months.
Key words: canine, ectopic, open bite, crossbite.
El diagnóstico y el tratamiento de los caninos maxilares permanentes en erupción ectópica requieren un manejo oportuno por parte del ortodoncista. Los caninos maxilares ectópicos erupcionados bucalmente son una de las condiciones más frecuentes en la práctica ortodóntica. Los caninos son considerados desde el punto de vista funcional clave en la oclusión y estética dando armonía al frente anterior 1. Según diferentes estudios los caninos presentan alrededor de un 20% de anomalías en su erupción 2. Los caninos superiores son los últimos dientes en erupcionar antes de los terceros molares por lo que presentan mayor tendencia a sufrir problemas de espacio en la arcada así como anomalías en su erupción 3. La erupción ectópica o erupción en otro lugar es una anomalía muy frecuente 4. Se ha reportado que la erupción ectópica de los caninos ocurre en 1,5-2 % de la población aproximadamente, siendo más frecuente en el sexo femenino en una proporción de 2:15, se estima que el 8% de los casos presenta retención bilateral. Debido a que el canino debe realizar un recorrido largo hasta alcanzar su posición final, se puede ver alterado su proceso de desarrollo normal 6. Su formación se lleva a cabo a nivel de la pared anterior del seno maxilar y desde allí desciende hacia mesial y lingual, así una vez que alcanza el plano oclusal adquiere una posición vertical7. Su guía de erupción está dada por la raíz del incisivo lateral permanente, es por esto que alteraciones en este órgano dental pueden provocar cambios en su proceso eruptivo normal8. La erupción ectópica suele estar asociada a problemas de espacio, lo cual puede ser corregido al hacerlo suficiente9. Es necesario un diagnóstico temprano y un seguimiento cuidadoso del desarrollo de la dentición para la intervención temprana y la corrección de esta anomalía eruptiva10. Esta alteración tiene diversos factores etiológicos, que pueden ser genéticos o ambientales; entre las causas locales encontramos: perdida prematura o retención prolongada del canino primario, alteraciones asociadas con el folículo del diente no erupcionado que puede influir en la dirección de la erupción y contribuir al desplazamiento del canino11, anquilosis, discrepancia dentoalveolar, patología localizada como quistes, neoplasias, odontomas y supernumerarios, agenesia o alteración en la forma de incisivos laterales12, trauma, anquilosis, dilaceración radicular, posición anormal de la raíz del lateral en relación con la erupción de un canino13, alteraciones en la formación de la lámina dental, variación en el tiempo de formación radicular, variación en el tamaño de la raíz del diente, secuencia de erupción anormal, falta de espacio y forma de arco estrecha14. El tratamiento generalmente requiere ortodoncia generando espacio mediante distintas mecánicas disponibles para lograr incluir en el arco al canino ectópico15. El tratamiento ortodóntico está justificado porque los caninos ectópicos pueden migrar y dañar las raíces y el hueso de los dientes adyacentes, también se justifica por razones estéticas16. El diagnóstico comienza con la observación clínica del paciente. Se deben considerar algunos aspectos durante la evaluación clínica del paciente: la cantidad de espacio en el arco para el canino ectópico no erupcionado / erupcionado, la morfología y la posición de los dientes adyacentes, los contornos del hueso, la movilidad de los dientes, y la evaluación radiográfica para determinar la posición del canino; su ápice, corona y dirección del eje longitudinal17.
Se reporta un paciente masculino de 11 años de edad. Su madre refiere en la consulta que acude para tratar sus colmillos. Se observa en la radiografía lateral de cráneo de inicio la clase I esquelética corroborada por su ANB de 4°, los valores de sus ángulos Go-Gn a SN y eje Y de 35° y 63° respectivamente reflejan la hiperdivergencia del paciente. El valor de 119° del ángulo interincisal indica la evidente proinclinación de los incisivos superiores e inferiores; la línea estética de Ricketts mostró valores dentro de la norma con -1mm en superior y +1 mm en inferior figura 1
En el análisis intraoral de inicio las fotografías intraorales nos muestran las relaciones molares clase I y las relaciones caninas clase II bilaterales junto con la mordida abierta y cruzada posterior unilateral izquierda figuras 3 y 4 y apiñamiento severo superior figura 5.
En la radiografía panorámica se observa 28 dientes presentes con los gérmenes de los terceros molares en formación, figura 6.
Objetivos generales del tratamiento: Se planteo mantener la Clase I molar bilateal, obtener clase I caninas derecha e izquierda, incorporación al arco dental de caninos ectópicos superiores bilaterales, corrección de Overjet y Overbite, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular y corrección de líneas medias dentales.Tratamiento: Se realizó la alineación, el manejo del espacio e incorporación de caninos superiores directamente al arco por medio de la utilización de open coil entre OD 12 y 14, 22 y 24 con mecánica de doble arco figura 7 y elásticos verticales figura 8, nivelación por medio de la utilización de la secuencia de arcos, stripping, detallado y retención.
En los estudios de progreso radiológicos se observan, en la radiografía panorámica los dos caninos superiores incorporados al resto del arco figura 9. En las fotografías de progreso ya se muestra la coincidencia de las líneas medias figura 10 al año y 9 meses de comenzar el tratamiento.
Para la obtención de la máxima intercuspidación, el adecuado paralelismo radicular y la oclusión funcional se realizó el detallado con la utilizaron arcos de acero rectangular 0.018x0.025 y 0.019x0.025 superior e inferior con dobleces de primer, segundo y tercer orden y elásticos en delta y caja anterior.
El tiempo total de tratamiento fue de 1 año 9 meses, se lograron los objetivos planteados: la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, se llevaron las líneas medias dentales a coincidencia, como vemos en la figura 11 y 12 en las fotografías comparativas de inicio y final del tratamiento, corrección del overjet, overbite, clase I canina bilateral así como la corrección de la mordida abierta y cruzada posterior unilateral izquierda figuras 13 y 14.
Finalmente se colocaron los retenedores: un fijo superior de 3 a 3 con retenedor circunferencial superior e inferior figura 15
Los caninos maxilares que se encuentran ectópicamente en erupción pueden pasar inadvertidos en el paciente con dentición mixta. Esto se debe a las variaciones individuales en los patrones de erupción. Es importante realizar siempre un examen clínico cuidadoso que incluya: radiografías panorámicas y periapicales periódicas y palpación intraoral, lo cual permitirá el diagnóstico precoz de caninos permanentes ectópicos. Cuando tal diagnóstico es evidente, entonces se puede comenzar una terapia interceptiva oportuna18. Sin embargo cuando no se ha realizado un diagnóstico temprano, el espacio para el canino se puede obtener mediante la expansión del arco maxilar, la proclinación de los incisivos maxilares o la extracción de los premolares permanentes. En este caso, se obtuvieron resultados aceptables a través de un enfoque de tratamiento de manejo de espacio mediante la proclinación de incisivos superiores sin que se vea afectado el perfil del paciente. Bustamante y Prato reportaron un caso similar utilizando una terapéutica de recuperación de espacio mediante una mecánica de doble arco y un resorte abierto entre incisivos laterales y primeros premolares superiores, donde usaron un arco principal de acero y un arco seccional de nitinol para incorporar al canino, minimizando así el riesgo de intrusión de los dientes de anclaje como efecto colateral indeseable19.Jacoby informó que sólo el 17% de los sujetos con desplazamiento bucal de caninos presentaron suficiente espacio para la erupción en el arco 22,21. El tamaño de los dientes y las dimensiones del arco dental son factores determinantes en el apiñamiento dental, pero no se han realizado hasta ahora intentos para estudiar la razón específica de la desproporción dentoalveolar (falta de espacio) encontrada en la mayoría de los sujetos con desplazamiento bucal de caninos22. Los hallazgos en la literatura son coincidentes con lo encontrado en este caso del CESO, donde hay una relación fuerte entre el desplazamiento bucal de los caninos maxilares y la presencia del apiñamiento.
El tratamiento de un paciente con caninos ectópicos y apiñamiento puede ser una tarea difícil para el ortodoncista. El tratamiento adecuado requiere una planificación cuidadosa por parte del profesional. El manejo exitoso en este caso se logró gracias al trabajo por parte del ortodoncista y la colaboración del paciente y mediante el correcto manejo del espacio y posterior incorporación al arco de los caninos ectópicos, sin verse afectado el perfil y la estética del paciente obteniendo resultados satisfactorios.