La masticación unilateral ha sido reportada como una forma común y frecuente de masticación en los individuos, su etiología ha sido referida tanto a factores centrales como lo son la dominancia hemisférica cerebral como también a factores locales, entre ellos las características oclusales, pérdida de dientes, dolor dental uso de prótesis, hábitos, etc. No existe consenso en cuanto a su causa, sin embargo sus efectos han sido reportados a nivel de la articulación temporomandibular (ATM) tanto en síntomas dolorosos como signos de ruido articular y desplazamiento discal. La masticación juega un papel importante en el desarrollo de los arcos dentarios por lo que es importante que esta sea de manera bilateral. Varios métodos han sido empleados para el diagnóstico de la masticación unilateral, el interrogatorio al paciente, estudios electromiográficos, observación del bolo alimenticio y el ángulo funcional masticatorio. El objetivo de esta revisión bibliográfica es proporcionar conocimiento acerca de las posibles causas, efectos de la masticación unilateral y elementos utilizados en su diagnóstico. Para la realización de este trabajo se consultaron revistas electrónicas especializadas y la base de datos de la Librería Nacional de Medicina e Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos
Palabras clave: masticación unilateral, masticación, masticación y ATM
Unilateral chewing has been reported as a common and frequent form of mastication in individuals, its etiology has been referred to both central factors such as cerebral hemispheric dominance as well as local factors, including occlusal characteristics, loss of teeth, dental pain use of prosthesis, habits, etc. There is no consensus as to its cause; however its effects have been reported at the temporomandibular joint level in both painful symptoms and signs of joint noise and disc displacement. Chewing plays an important role in the development of dental arches so it is important to be bilaterally. Several methods have been used for the diagnosis of unilateral mastication, patient interrogation, electromyographic studies, observation of the bolus and functional masticatory angle. The objective of this literature review is to provide knowledge about the possible causes, effects of unilateral mastication and elements used in its diagnosis. For the accomplishment of this work, specialized electronic journals and the database of the National Library of Medicine and National Institutes of Health of the United States were consulted.
Key words: unilateral chewing, mastication, mastication and TMJ
Correspondencia: [email protected]
La masticación es una función rítmica que implica la acción coordinada de órganos periféricos, aferentes sensoriales y del sistema nervioso central. Aunque la masticación puede ocurrir bilateralmente, se supone que la mayoría de las personas asumen un lado más que el otro durante la función masticatoria. Los factores que afectan esto no son exactamente claros. Hay diferentes opiniones sobre si el lado de preferencia masticatoria es organizado a nivel central o periférico.
Algunos autores como Nissan et al 1 y Jiang et al 2 asumen que el lado de preferencia masticatoria está controlado a nivel central y los parámetros dentarios no afectan al lado de masticación preferido. Cada hemisferio cerebral tiene un papel en la adaptación motora y en el aprendizaje. El hemisferio izquierdo desempeña un papel más destacado en el aprendizaje de nuevas habilidades mientras que el hemisferio derecho es importante para actualizar las acciones en curso y detenerse en una posición al llegar a una meta 3. Aparte del predominio en el uso de la mano, pie, ojo y oído el lado de preferencia masticatoria también puede determinar la lateralidad hemisférica 1. Sin embargo, también se ha reportado que la pérdida asimétrica de dientes, prótesis parcial, dentición decidua y mixta, áreas de contacto oclusal funcional, la postura de la cabeza, la presencia de caries, dolor y textura de los alimentos están relacionados con el lado de preferencia masticatoria 4. Martinez et al 5 observaron correlación entre la masticación unilateral y diferencias laterales en la fuerza de mordida, diferencias laterales en el área de contacto oclusal y en la posición intercuspidea, para estos autores la preferencia del lado masticatorio en una población dentada está relacionada con la asimetría lateral de la fuerza de mordida y asimetría del área de contacto oclusal en la posición intercuspidea.
La masticación es el resultado de la interacción intrínseca, rítmica de un patrón neuronal y la retroalimentación sensorial generada por la interacción del sistema masticatorio con los alimentos 6 . La masticación normal se caracteriza por ciclos unilaterales, con alternación periódica del alimento, en ambos lados de las arcadas dentarias, aunque se han observado menor número de ciclos unilaterales con los alimentos homogéneos y suaves. Una vez que el alimento toma consistencia, homogeneidad y cohesividad y está listo para ser deglutido, pueden ocurrir ciclos bilaterales 7. Estudios previos han mostrado que la mayoría de las personas normalmente mastican más por el lado derecho o izquierdo, el llamado lado de preferencia masticatoria. Algunos estudios han concluido que el lado de preferencia masticatoria no se relaciona con el lado de preferencia del uso de la mano y no está asociado con el área de contacto dentario o el lado de eficiencia masticatoria 8. Hannam y colaboradores citados por López et al 8 sugirieron que el lado de preferencia masticatoria estaba relacionado con la habilidad para mover la mandíbula lateralmente hacia ese lado. El lado de preferencia masticatoria ha sido determinado usualmente por el porcentaje de ciclos masticatorios derechos o izquierdos utilizando evaluaciones clínicas subjetivas.
La literatura define el "patrón de masticación unilateral" cuando el número de ciclos masticatorios en un lado es aproximadamente 30% superior al número de ciclos masticatorios realizados en el lado opuesto. El patrón de masticación unilateral puede ser clasificado en: Exclusivo (o consistente) cuando todos los ciclos masticatorios son realizados del mismo lado, o Predominante, cuando más del 70% de los ciclos masticatorios ocurren en el mismo lado. La masticación bilateral juega un papel importante en el crecimiento y desarrollo craneofacial estimula la erupción de los dientes y el aumento de las dimensiones de los arcos dentarios 9, por lo tanto, el patrón de masticación unilateral no puede ser un estándar aceptable en niños y se debe realizar un diagnóstico precoz para evitar que se desencadenen consecuencias en el sistema estomatognático 9,10. El desarrollo sano de la oclusión en el niño es esencial para el establecimiento de una oclusión sana en la dentición permanente 11. Jiffry 12 demostró que los niños de 8-11 años con dentición mixta prefieren un bolo alimenticio más pequeño y tragar partículas de alimentos más grandes lo que sugiere un rendimiento masticatorio menos eficiente. También ha sido reportado que en adultos el lado de masticación preferido tendía a ser el lado más eficiente. Si ambas partes son igualmente eficientes entonces la masticación ocurre en ambos lados, así un lado de preferencia masticatoria puede ser un indicador de una mala eficacia masticatoria de un lado. La presencia de un lado de preferencia masticatoria puede tener implicaciones en la producción y distribución de saliva alrededor de la boca 13. Mc Donnell y Hector 14 demostraron que la saliva producida en un lado de la boca durante la masticación (presumiblemente producción de saliva como reflejo masticatorio) no tendía a distribuirse equitativamente alrededor la boca, por lo que esto puede tener implicaciones para la salud oral y dental de los niños, lo que puede explicar en parte los patrones de caries agregados o agrupados descritos por Hujoel et al 15
La ATM presenta un alto grado de especialización estructural, el hecho de ser dos articulaciones que funcionan al unísono (limitándose mutuamente), capacita la función de los más variados movimientos, permitiendo que exista una adecuada relación entre cóndilo, disco y relación articular. Esta relación puede perturbarse en presencia de trastornos funcionales de los maxilares, maloclusiones dentarias, hipertonicidades musculares, contactos prematuros interoclusales, hábitos parafuncionales que entre otros, provocan efectos lesivos y suelen conducir al desequilibrio del aparato masticatorio en su conjunto. La masticación unilateral es uno de los hábitos que puede desencadenar alteraciones disfuncionales 10.
Al-Hadi 16, realizó un estudio para estimar la prevalencia de trastornos temporomandibulares (TTM) en un grupo de pacientes correlacionando sus diferentes síntomas con ciertos parámetros, entre ellos el lado de preferencia masticatoria el cual fue determinado haciendo masticar al paciente goma de mascar. Fueron examinados 600 individuos. En los pacientes que presentaron un lado de preferencia masticatoria se encontró una asociación significativa con TTM, hallándose ruido articular, sensibilidad muscular y sensibilidad articular en el lado de preferencia masticatoria 16.
Se ha sugerido el lado de preferencia masticatoria está relacionada con una asimetría en ciertos parámetros oclusales y de la ATM, Diernberger et al 17 evaluaron la prevalencia del lado de preferencia masticatoria en una muestra poblacional de 4086 individuos y determinaron el impacto de la relación entre la preferencia del lado de la masticación y los signos y los síntomas de los TTM , el estado dental y el tipo de restauración protésica presente. En sus resultados observaron que 45% de los individuos mostraron masticación unilateral y de estos el 64% prefirió el lado derecho. Algunos síntomas subjetivos de trastornos unilaterales fueron, dolor muscular unilateral, dolor alrededor de la ATM, clic articular unilateral y apretamiento, también se evaluó si los signos clínicos y los síntomas del trastorno funcional estaban asociados encontrándose dolor unilateral en la palpación de músculos y ATM se asoció significativamente con un hábito asimétrico de masticación. La crepitación recíproca y el clic simple no se asociaron con una preferencia para un lado de masticación. No hubo asociación entre facetas asimétricas de desgaste y un comportamiento asimétrico de la masticación. Los sujetos con prótesis parcial removible de base acrílica prefirieron un lado durante la masticación, mientras que los sujetos con dientes naturales o prótesis fijas la masticación bilateral fue más frecuente 17. Reinhard et al 18 por su parte compararon dos grupos poblacionales de 100 individuos cada uno, el primer grupo con signos de TTM y el segundo sin signos, a los pacientes se les preguntó el lado de preferencia masticatoria. En los pacientes sintomáticos del primer grupo 78 individuos respondieron que masticaban de un solo lado, mientras que en el segundo grupo sólo 37 indicaron masticar de un solo lado, concluyendo que individuos con un lado de masticación predominante tienen más signos y síntomas de TTM.
Miyake R, et al 19 estudiaron 3557 individuos japoneses con edades comprendidas entre 18 y 26 años, e identificaron que la masticación unilateral es causa de riesgo creciente de ruidos en la articulación tempomandibular. Mientras, autores como Sato F, et al 20 han relacionado la masticación unilateral con la presencia de contactos dentarios por hábitos.
En relación al lado de preferencia masticatoria y el desplazamiento anterior del disco (DAD) de la ATM, Ratnasari et al 21 evaluaron treinta y dos sujetos a quienes se les pidió masticaran libremente con dos tipos de alimentos, carne seca (comida dura) y un pastel (comida suave), esperando así diferentes cantidades de carga en la ATM. Se les indico abrir la boca en tres oportunidades y se midió el área de colocación del bolo procesando las imágenes digitales, calculadas por el número de píxeles del área del bolo y así determinar el lado de preferencia masticatoria. Se les practicó resonancia magnética sagital oblicua a boca cerrada para evaluar la posición del disco articular. En sujetos asintomáticos con un predominio significativo del lado de preferencia masticatoria se observó desplazamiento anterior de disco del lado ipsilateral durante la masticación de alimentos duros. Por el contrario, no se encontró correlación entre el desplazamiento anterior unilateral de disco en los masticadores unilaterales con los alimentos blandos, sugiriendo que el desplazamiento anterior del disco está asociado a la masticación de alimentos duros en pacientes con lado de preferencia masticatoria considerando la carga mecánica sobre la ATM.
Respecto a la patología y sintomatología temporomandibular, se ha visto que existe hiperactividad muscular en el lado asociado al hábito masticatorio unilateral y presencia de patología articular como dolor a la palpación y desplazamiento discal ipsilateral al lado de la masticación 22.
Los hábitos también han sido referidos como causas de la elección de un lado para la masticación, Venegas et al 23, estudiaron 39 individuos, todos con masticación unilateral. En total se analizaron 35 variables: 11 de antecedentes médico-odontológicas, 8 clínicas, 5 radiográficas y 11 de evaluación de los modelos de yeso. En cuanto a la relación entre la masticación unilateral y los posibles factores que pueden influir para escoger un lado preferencial de masticación, se encontró que el hábito de morder lápices u otros objetos fue el único que mostró significancia estadística. Respecto a la relación entre el tipo de masticación y las posibles modificaciones en las estructuras del sistema estomatognático, la diferencia en la forma de la cabeza condilar y la longitud anteroposterior derecha e izquierda del arco inferior, mostraron significancia estadística. Existe una tendencia a la no coincidencia entre la posición de relación céntrica y de máxima intercuspidación en individuos con masticación unilateral 23.
Los métodos para determinar el tipo de masticación incluyen el estudio electromiográfico, la observación de la ubicación del bolo alimenticio en la cavidad oral y el movimiento mandibular en la fase de cierre de la masticación. A su vez, la evaluación del ángulo funcional masticatorio es un método clínico para el diagnóstico de individuos con masticación unilateral, este último mide las diferencias de las dimensiones verticales en el plano frontal al realizar excursiones laterales, manteniendo contacto oclusal mediante la guía de desoclusión lateral hasta llegar en posición de cúspide a cúspide. Se utiliza un lápiz grafito para registrar el traslado de un punto interincisal establecido previamente en las piezas dentarias anteroinferiores y proyectado sobre la superficie vestibular de incisivos con relación a la horizontal paralela al plano bipupilar 22. Según Planas 24 cuando hay diferencias en el ángulo funcional masticatorio, el individuo mastica por el lado de la mínima dimensión vertical al realizar el movimiento lateral.
La masticación unilateral es una forma frecuente de masticación, mientras que para algunos autores su causa es de origen central 1,2,3, para otros las causas locales juegan un factor preponderante en su etiología 4,5,8,24, el lado de mayor eficiencia masticatoria también ha sido reportado como causa de la elección del lado de preferencia masticatoria, sin embargo algunos autores contradicen este hecho 8. La presencia de masticación unilateral puede tener consecuencias en la salud oral tanto en la producción como en la distribución salival y la aparición localizada de caries dental 13,14,15. Igualmente se han observado y reportados signos y síntomas en la ATM en individuos con masticación unilateral 10,16,17,18,19,21,22.
La masticación es el resultado de la interacción intrínseca, rítmica de un patrón neuronal y la retroalimentación sensorial generada por la interacción del sistema masticatorio con los alimentos ella ocurre bilaterlmente mientras que algunos individuos tienen preferencia por una masticación unilateral 6. Se entiende como patrón de masticación unilateral cuando el número de ciclos masticatorios en un lado es aproximadamente 30% superior al número de ciclos masticatorios realizados en el lado opuesto. La masticación unilateral no es la forma aceptable durante el crecimiento del niño ya que es un hecho notorio es que la masticación bilateral es importante para la erupción y el desarrollo de los arcos dentarios 9,10. La determinación del lado de masticación unilateral se realiza por distintos métodos, un método clínico es determinar si existen diferencias en los ángulos funcionales masticatorios al realizar movimientos de lateralidad, en el cual se determina que el individuo mastica por el lado de la mínima dimensión vertical 24. Es importante el estudio y evaluación de la masticación en los pacientes odontológicos, sus consecuencias en diferentes ámbitos de la salud oral y temporomandibular han sido estudiadas y reportadas.