El tratamiento de dientes incluidos es uno de los problemas que se presentan con más frecuencia en pacientes que requieren tratamiento de Ortodoncia, los cuales nos pueden ocasionar ciertos problemas como comprometer la movilidad dentaria, la estética, y los resultados funcionales. Después del tercer molar superior, los caninos superiores presentan la impactación más común, los cuales se pueden impactar en posición vestibular o palatina, y presentan un alto índice en mujeres que en varones. Con un manejo terapéutico quirúrgico y ortodóncico adecuado, y saliendo de lo tradicional con técnicas innovadoras, los dientes impactados pueden erupcionar y ser guiados a una posición adecuada en el arco dental. En este artículo se presenta dos métodos eficaces para posicionar dientes incluidos en sus bases óseas basándonos en su guía de erupción y con un método eficaz mediante un brazo de poder, simplificando la tracción del mismo. Los resultados fueron satisfactorios en ambos casos, dando un pronóstico favorable para continuar con el tratamiento.
Palabras clave: Dientes incluidos, caninos superiores, manejo quirúrgico y ortodóncico, guía de erupción, brazo de poder.
The treatment of included teeth is one of the most frequently encountered problems in patients requiring orthodontic treatment, which can cause certain problems, such as impairing tooth mobility, aesthetics, and functional outcomes. After the third maxillary molar, the superior canines present the most common impaction, which can be impacted in the vestibular or palatal position, and present a high index in females than in males. With proper surgical and orthodontic treatment, and coming out of the traditional with innovative techniques, the impacted teeth can erupt and be guided to a suitable position in the dental arch. This article presents two effective methods for positioning teeth included in their bony bases based on their eruption guide and with an effective method using a power arm, simplifying the traction of the same. The results were satisfactory in both cases, giving a favorable prognosis to continue the treatment.
Key words: Teeth included, upper canines, surgical and orthodontic management, eruption guide, power arm.
Los dientes incluidos son un desafío para cualquier ortodoncista, con un manejo interdisciplinario donde exista una técnica de abordaje quirúrgico adecuado y una planificación correcta se puede mejorar el pronóstico del tratamiento. En el caso de que el cirujano realizara una técnica de descubrimiento incorrecta y/o la mecánica ortodóncica para traccionar el diente sea inapropiada, los resultados periodontales y estéticos podrían ser desastrosos.1 Sin embargo, para lograr estos resultados, el ortodoncista y el cirujano deben estar en comunicación para seleccionar el método apropiado de protocolo quirúrgico.1,2 En el paciente adolescente, el manejo de los dientes incluidos pueden ser predecibles, estables y estéticos por lo que en ellos su tratamiento podría facilitarse más.
Las piezas dentarias incluidas pueden ocasionar lesiones en los dientes vecinos, infecciones o quistes y representan un problema delicado por sus implicancias funcionales y estéticas. EI ortodoncista dispone de varias posibilidades terapéuticas, pero para lograr el éxito es indispensable el diagnóstico adecuado de la retención dentaria de forma precoz.2
Esta retención puede ser intraósea (cubierto por hueso) o submucosa (cubierto por encía). Es más común en el canino superior que en el inferior. Los dientes que se encuentran más frecuentemente incluidos son los terceros molares inferiores y superiores, luego le siguen los segundos premolares inferiores, los caninos superiores, los incisivos centrales superiores, etcétera.2 Se habla de una incidencia de 0.9-2% hasta un 7% en individuos mayores de 11 años. Por lo tanto, los caninos ectópicos representan los terceros dientes más frecuentemente incluidos y retenidos. Éstos se localizan en el 60% de los casos en el paladar, en el 30% hacia vestibular y en el 10% en posición intermedia. Ocurre más comúnmente en mujeres (1.17%) que en hombres (0.51%).6 Cuando la cirugía es necesaria se descubre la corona del canino con reposición apical del colgajo cuando se encuentra por vestibular o simplemente liberando la corona del hueso y mucosa cuando está por palatino, respetando siempre la unión cemento-esmalte.2
Los dientes afectados se encuentran a menudo durante el diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones en pacientes ortodóncicos adolescentes. Aunque la corona canina puede ser impulsada labial o Palatalmente.3,2 La mayoría de los caninos desplazados palatalmente se pueden colocar ortodóncicamente en el alveolo, sin embargo, existen problemas que pueden acompañar el manejo de estos dientes colocados ectópicamente. Primero, la longitud total del tratamiento ortodóncico se incrementa cuando el paciente tiene una impactación palatal.3 Segundo, a menudo hay problemas de pérdida ósea alveolar alrededor del incisivo lateral y del premolar adyacente, así como del canino. Tercero, la reabsorción de la raíz del incisivo lateral adyacente es una consecuencia común del tratamiento de un canino palatalmente impactada. Finalmente, la recesión gingival en las superficies labiales o palatinas puede acompañar el tratamiento de estos dientes.3,2,1
Para colocar el diente en su posición y así evitar complicaciones derivadas de esta inclusión se han propuesto diferentes técnicas. Aunque sólo con un tratamiento multidisciplinar que incluya ortodoncistas, periodoncistas y cirujanos orales, el tratamiento será satisfactorio.3
Las opciones del manejo dependen del tipo de retención (bucal o palatino), la severidad de la misma y de la edad. La mayoría requiere de una intervención quirúrgica, remoción, exposición o trasplante; con o sin la tracción ortodóncica para lograr su alineamiento cuando la exodoncia temprana del canino deciduo no tuvo éxito. La mejor opción es una exposición quirúrgica del diente y tracción para su adecuada ubicación. Este tratamiento debe ser realizado tempranamente con el objetivo de prevenir daño a los dientes adyacentes, además de poder realizar la verticalización del canino cuando todavía se encuentra alto en el surco en caso de retenciones labiales.4
En la literatura se proponen varios métodos para manejar y tratar caninos palatalmente impactados. Algunos de estos métodos han sido descritos como interceptivos y no requieren revelación quirúrgica.4 Sin embargo, en muchas situaciones clínicas, estas técnicas no son apropiadas, y el canino palatalmente impactado debe ser descubierto quirúrgicamente y movido en la posición ortodóntica. Existen 2 estrategias para secuenciar la ortodoncia y el descubrimiento quirúrgico.4
Una estrategia consiste en colocar soportes en los dientes maxilares, crear espacio suficiente para el canino afectado y, a continuación, descubrir quirúrgicamente el diente afectado. Después de un corto período de cicatrización de unas pocas semanas, la tracción se coloca en el diente, y se mueve hacia la cresta alveolar.4
La otra estrategia es descubrir un canino palatinamente desplazado antes de colocar los aparatos ortodóncicos y permitir que el diente entre en erupción de manera autónoma en el paladar. En general, entre 6 y 9 meses después, estos dientes han salido en erupción suficiente para poder colocar los aparatos ortodóncicos, y los caninos se pueden mover en el arco dental.4
El propósito de este artículo es verificar las opciones de tracción que tenemos ante un diente incluido demostrando de estas dos técnicas: la exposición y la tracción temprana frente a la revelación pre-ortodoncia y la erupción autónoma de los caninos palatalmente impactados.4,3
Cuando se planea la exposición quirúrgica y la tracción temprana, los brackets maxilares se colocan, y los dientes están alineados. Después de aproximadamente 6 meses de la ortodoncia, la cirugía se realiza para descubrir la corona del canino. Típicamente, se trata de elevar un colgajo, retirar el hueso sobre la corona, colocar un accesorio en el diente, reemplazar el colgajo para cubrir el hueso expuesto y luego usar una cadena elastomérica o método de tracción adecuado para mover el diente hacia la cresta edéntula distal al diente incluido.4,3,2
Una desventaja de esta técnica es que la corona del diente incluido todavía está enterrada debajo del hueso palatal. Cuando se coloca una fuerza sobre este, tira de la corona contra el hueso. Esto coloca el esmalte en contacto directo con el hueso. El esmalte no resorbe los huesos fisiológicamente.5 No hay células a lo largo de la superficie del esmalte que promuevan la resorción del hueso palatal. El hueso eventualmente reabsorbe, muy probablemente debido a la necrosis de presión. Sin embargo, como la corona se mueve a través del hueso, no deposita el hueso detrás en su trayectoria. Esto puede resultar en la creación de un defecto alveolar distal y mesial a los dientes vecinos.5,4,3
Una segunda desventaja de la tracción temprana en el caso de un canino desplazado palatalmente después del descubrimiento quirúrgico es el potencial de reabsorción radicular en el aspecto lingual del incisivo lateral. Cuando una corona canina se mueve en contacto cercano con la raíz lateral del inductor, es probable la reabsorción radicular. Investigadores anteriores han observado una mayor incidencia de resistencia radicular de los incisivos laterales cuando los caninos fueron trasladados al arco dental de esta manera.5
La estrategia de descubrimiento pre-ortodoncia y erupción autónoma evita algunas de las secuelas desfavorables antes mencionadas y produce varios beneficios adicionales para el paciente. En primer lugar, la duración del tiempo que el paciente usa aparatos ortodónticos se reduce. Si el canino se descubre antes de que se coloquen los soportes, normalmente se tarda entre 6 y 9 meses en un adolescente para que la cúspide canina entre en erupción en el paladar hasta el nivel del plano oclusal maxilar. Por lo tanto, no hay necesidad de colocar soportes en los dientes maxilares hasta que el diente incluido ha entrado en erupción completamente en el paladar. Este retraso en la colocación de los brackets maxilares reduciría el tiempo en la aparatología colocada en los pacientes. 5,3
En segundo lugar, si el canino ha erupcionado fuera del hueso palatal, cuando el diente se mueve lateralmente hacia el arco dental, la raíz, y la corona, se moverá a través del hueso. Las raíces se mueven a través del hueso fisiológicamente, dejando el hueso detrás de las raíces a medida que avanzan lateralmente hacia el arco dental.5,4,3
Finalmente, si se espera que el diente entre en erupción, entonces es muy probable que se haya establecido un ligamento periodontal en funcionamiento. Después de todo, es el ligamento periodontal el que asegura los procesos de reabsorción y deposición en los lados de presión y tensión de la raíz, respectivamente, durante el movimiento dentario ortodóncico.5
A continuación presentamos 2 casos de dientes incluidos tratados mediante erupción autónoma en un caso de caninos palatalmente incluidos y después mediante un brazo de poder, y otro de un incisivo central mediante técnica quirúrgica de colgajo utilizando un brazo de poder de igual manera.
Paciente femenino de 15 años de edad, diagnosticado clase I esquelética con maxilar y mandibular en norma, con caninos superiores incluidos palatalmente, no presenta apiñamiento dental, línea dental coincide con linea media facial, inserción de frenillos adecuados, clase molar III bilateral, clase canina no valorable debido a los caninos incluidos. Overbite 2mm, Overjet 2mm
Forma de arcada superior ovalada, no presenta apiñamiento, ausencia clínica de organo dental 13 y 23. Forma de arcada inferior u simétrica, inserción de frenillo adecuada, sin apiñamiento.
Conseguir la inclusión de caninos en arcada dental mediante erupción autónoma y mediante tracción posterior para después realizar tratamiento Ortodóncico.
Paciente masculino de 12 años de edad, diagnosticado clase III esquelética con maxilar retrusivo y mandibular en norma, con Incisivo Central superior izquierdo incluido, presenta apiñamiento dental severo, línea dental no coincide con línea media facial, inserción de frenillos adecuados, clase molar III bilateral, clase canina no valorable debido a caninos en infraoclusión. Overbite 2mm, Overjet 3mm, Incisivos proinclinados
Forma de arcada superior ovalada asimétrica, presenta apiñamiento severo, ausencia clínica de órgano dental 21, 13 y 23. Forma de arcada inferior u asimétrica, inserción de frenillo adecuada, con apiñamiento moderado.
Conseguir la inclusión del Incisivo Central #21 en arcada dental mediante tracción con brazo de poder en conjunto con tratamiento Ortodóncico.
Según el Dr. Vela el hecho de utilizar un resorte para la tracción del diente impactado parece ser más favorable puesto que: Ejerce una fuerza continua y ligera, independiza el movimiento del diente impactado del resto de la arcada, reduciendo efectos colaterales.7
El alambre de TMA en la actualidad seria el material de elección en la fabricación de este tipo de resortes debido a su elasticidad, memoria y maleabilidad, presentándose como material ideal en este tipo de casos.7
Kokich y Mathews recomiendan una alternativa de técnica con tiempo anterior para descubrir los caninos palatalmente impactados. Ellos descubren los caninos palatinos antes del inicio del tratamiento ortodóncico. En algunos casos, estos dientes se descubren durante la dentición mixta tardía. En estas situaciones, un colgajo muco-perióstico de espesor total está elevado en el área del canino afectado6. Todo el hueso sobre la corona se retira hasta la unión cemento esmalte. La ventana quirúrgica se reposiciona y se hace un orificio a través de la ventana gingival. Ocasionalmente, si el diente se coloca en la parte alta del paladar, se coloca un vendaje sobre el área expuesta en la ventana. Una vez que el hueso y el tejido se han eliminado, estos caninos palatalmente desplazados entrarán en erupción por su cuenta. En aproximadamente 6 a 8 meses, los caninos generalmente han entrado en erupción al nivel del plano oclusal. En ese punto, se puede colocar un soporte en el diente, y la raíz se puede mover a través del hueso a medida que la corona se traduce gradualmente en el arco dental.6
Chang dice que un resultado ortodóntico exitoso se suele basar en el diseño del sistema de fuerza y en el lugar de colocación conveniente en el maxilar para traccionar cualquier fuerza ortodóncica se realizará con éxito siempre que se use anclaje adecuado y fabricación adecuada de dobleces.9
Es indispensable conocer la localización de los dientes retenidos e incluidos antes de su exposición quirúrgica. Sabemos que la técnica de descubrimiento preortodoncia y erupción autónoma es una opción segura y predecible para el tratamiento de los caninos maxilares palatalmente impactados en adolescentes y adultos. Los casos proporcionados nos muestran que estas técnicas proporcionan beneficios significativos al ortodoncista y al paciente con un riesgo mínimo de morbilidad o fallo de erupción dando estabilidad adecuada para facilitar nuestro tratamiento.