Los diastemas en línea media superior son encontrados frecuentemente, la mayoría de ellos presenta un alto índice de motivos de consunta en la práctica ortodontica, sin embargo los diastemas que se presentan pueden ser relacionados con frenillos labiales superiores aberrantes, gruesos o bajos, por lo que los diastemas conllevan a distintos factores no únicamente la presencia de frenillos, ya que se encuentran altamente relacionados con hábitos, malformaciones dentarias y condiciones hereditarias. El objetivo de la elaboración del artículo es dar a conocer que la presencia de diastemas es un factor que representa un alto porcentaje en las correcciones de los tratamientos de ortodoncia realizados por el clínico y en este artículo se explicara la etiología, factores y procedimiento para realizar mecánicas de cierre de diastemas.
Palabras clave: Cierre de diastemas
The diastema in upper midline are often found most of them presents a high rate of reasons consunta in the orthodontic practice however diastemas presented may be related to labial braces upper abhorrent, thick or low so the diastemas lead to factors not only the presence of braces since they are highly related habits, dental malformations and hereditary conditions. The purpose of writing this article is to know that the presence of diastema is a major factor represents a high percentage corrections orthodontic treatments performed by clinical and in this case report where you explain in detail the procedure for mechanical diastema closure.
Residente del instituto mexicano de ortodoncia www.imo.edu.mx
Ortodoncista. Profesora del Instituto mexicano de ortodoncia www.imo.edu.mx
A lo largo de los años a el Diastema Medio Interincisal (DMI) le han dado diferentes denominaciones, tales como “espacio de los incisivos centrales superiores”, “espacio de la línea media”, “diastema maxilar”, “diastema maxilar de la línea media”, “diastema maxilar interincisal”, “diastema medio o mediano”, “diastema anterior” o simplemente “diastema”. Al diastema de la línea media superior se le define como el espacio que existe entre los incisivos centrales superiores. Normalmente, se presenta en dentición decidua y mixta, pero en la mayoría de los casos disminuye su tamaño luego de la erupción de los caninos permanentes y segundos molares hasta cerrarse por completo como resultado de la erupción, migración y ajuste fisiológico de los dientes1.
En 1907 Edward H. Angle describió al diastema de la línea media como una forma común de la mal oclusión, identificada por un espacio entre los incisivos centrales superiores y rara vez entre los incisivos centrales inferiores.2
Sin embargo, los diastemas fueron definidos por Keene como “un espacio mayor a 0.5mm entre las superficies proximales de los dientes.3
Según Attia, los diastemas de la línea media son considerados como espacios que varían en magnitud entre los incisivos centrales maxilares o mandibulares en órganos dentales totalmente erupcionados.4
En 1950, Baume contribuyó a aclarar el concepto de que los espacios en la dentición decidua son congénitos y no producto del desarrollo. Luego de evaluar modelos seriados de niños durante el periodo de erupción de los incisivos permanentes, concluyó que en arcos con incisivos deciduos con espacios (Tipo I), por lo general erupcionarían dientes anteriores adecuadamente alineados; mientras que en arcos con incisivos deciduos sin espacios (Tipo II), aproximadamente el 40% podían presentar apiñamiento anterior.5
Por otro lado, los gérmenes de los incisivos centrales permanentes se desarrollan en criptas independientes, dentro del hueso, separados por el septum de la maxila. Según Gibbs (1968) “son los únicos dientes que erupcionan en criptas separadas por una sutura ósea bien definida” y posteriormente erupcionan de manera peculiar, con un espacio transitorio y muy acentuado entre ellos. A este estadio Broadbent (1941) llama “etapa de patito feo”, y es descrito como parte del proceso normal de desarrollo de la dentición permanente. Todos estos acontecimientos favorecerían, en algunos casos, la presencia de un frenillo labial grande, el cual persistiría hasta que los incisivos entren en contacto proximal. Con la erupción de los incisivos laterales y luego de los caninos permanentes, se inicia la “atrofia por presión” del frenillo. Esos dientes emergentes ejercerían una acción tipo cuña que, sumada al crecimiento del proceso alveolar, llevaría a la migración apical de la inserción gingival y luego la erupción de las segundas molares permanentes superiores permitiría los ajustes necesarios para el cierre del espacio dental de la línea media.6
Los diastemas pueden ser congénitos o adquiridos y en su etiología intervienen factores muy variados, tales como: frenillo labial con inserción baja, ancho excesivo del arco dentario, ausencia clínica de diente, coronas mal adaptadas, dientes pequeños o asimétricos, traumas, enfermedad periodontal con movilidad dentaria, lengua grande, hábitos de succión perniciosos, agenesias, y como componente de un síndrome más grave, la combinación de una o varias.
El abanicamiento, el empuje lingual, hábito de lengua, la masticación habitual de chicle, los movimientos mandibulares repetitivos y muy especialmente el bruxismo, así como las agenesias dentarias, hacen que los dientes presentes se distribuyan espaciadamente, lo que se puede resolver aceptablemente mediante la ayuda del movimiento ortodóncico de segundo orden o movimientos mesiodistales.7
Otros factores causales serian mordida profunda, dientes inferiores de mayor tamaño, apiñados o rotados, respiración bucal, diastema medio interincisal, incisivos centrales anquilosados, discrepancias de tamaño, mordida abierta, posibles trastornos neuromusculares, tratamientos de ortodoncia u ortopedia iatrogénicos, y colapso de mordida posterior.8
Por otro lado en la Ortodoncia, el conocimiento de los tamaños de los dientes, expresado por su diámetro mesiodistal, nos permite saber el espacio que necesita cada uno de ellos para poder alinearse correctamente en su arcada. La discrepancia entre el espacio disponible y el tamaño de los dientes es probablemente una de las apreciaciones más difíciles e importantes dentro del diagnóstico ortodóncico ya que nos puede referir que el paciente presente diastemas. El método de Bolton es considerado como un procedimiento altamente eficaz al momento de diagnosticar discrepancias de masa dental en dentición permanente.9
Una vez realizado el tratamiento, lo más importante es la etapa de retención, ya que si no se elimina la causa (hábitos, frenillo etc) es difícil mantener el espacio cerrado. Así, en pacientes jóvenes se deben usar recordatorios para la actividad lingual. En adultos es más difícil y deben colocarse retenedores inmediatos al tratamiento, de uso permanente, tal como un retenedor fijo que abarque de canino a canino uniendo los seis dientes anteriores.10
Los diastemas resultan antiestéticos en la dentición permanente; sin embargo, son normales y tienen una gran importancia en la dentición temporal, son conocidos como “Espacios del crecimiento” cuando se presentan entre los incisivos y como “Espacios primates” cuando están localizados entre laterales y caninos superiores o entre caninos y primeros molares inferiores.11
En términos generales los diastemas pueden presentarse durante la dentición temporal en donde ayudan a mantener el espacio para los dientes permanentes, durante la dentición mixta, en donde representan una forma normal del desarrollo dental y pueden cerrarse espontáneamente al erupcionar los caninos; y en la dentición permanente, en la cual se deben identificar los factores etiológicos si estos diastemas persisten después de la erupción de los caninos permanentes.12
Se presenta el caso de un paciente de sexo femenino de 30 años raza latina, con motivo de consulta “no me gusta la separación de mis dientes”, En el interrogatorio realizado refiere ser paciente fumadora de 2 cigarrillos diarios, antecedentes de salud presenta gastritis, sin datos patológicos en la alteración de la articulación temporomandibular.
Al examen físico de la cara se observó gran asimetría facial, El tercio medio aumentado, la implantación de la oreja derecha más baja que la izquierda, mayor apertura palpebral del ojo izquierdo, las líneas intrapupilares no coinciden con las comisuras labiales. (fig. 1)
En el análisis de perfil se observó un perfil recto con patrón de crecimiento horizontal un ángulo nasolabial cerrado y adecuada distancia mento-cervical. En el análisis de sonrisa muestra un 90% de corona clínica, tipo de sonrisa plana no consontante, la fonación es normal y la respiración es nasal, las líneas medias la superior se encuentra centrada con presencia de diastema central y la inferior presenta una desviación de 3mm hacia la izquierda, la paciente presenta una biprotrusión labial.
En el examen bucal se observó que la línea media facial no coincide con la línea media dental, las líneas medias dentales la superior presenta diastema de 3.5mm y la inferior se encuentra desviada a la izquierda con 3mm, presenta un biotipo periodontal grueso sin presencia de inflamación y una higiene bucal adecuada. Se encuentran presentes todos los órganos dentales con dentición permanente con presencia de desgastes de cúspide del órgano dental 13, los frenillos se encuentran bajos sin presencia de frenillos bucales aberrantes, en el resalte se encontró que presenta una sobremordida horizontal de 5mm y una sobremordida vertical de 15%. En la fotografía oclusal superior observamos dentición permanente, forma del arco en u simétrica con discrepancia positivo de +5mm, presencia de diastema en 13-12, 11-21, 22-23, giroversiones de órgano dental 14 y se encuentran ausentes los terceros molares. En la fotografía oclusal inferior observamos dentición permanente, forma de arco u simétrico con una discrepancia positiva de +2mm, presenta diastemas en 34-33, 42-43 y giroversión de órganos dentales 32, 31, 42, y 42, y se encuentran ausentes los terceros molares. En la fotografía laterales se observó clase I bilateral molar y canina. Figura 2.
La estética facial, especialmente la sonrisa se ve ampliamente afectada con la presencia de diastemas de la línea media, tanto como en maxilar como en mandíbula. Las condiciones de la evaluación de los parámetros de sonrisa postulados por autores como Edward H. Angle menciona que un diastema de línea media es común en la mal oclusión dada por un espacio entre los dientes centrales superiores2 y el autor Keene que define un diastema de la línea media como un espacio mayor a 0.5mm entre las superficies proximales de los dientes.3
El diastema de la línea media ofrece ventajas en la etapa de desarrollo en 1968 según Gibbs menciona que los gérmenes de los incisivos centrales superiores permanentes se desarrollan en criptas separadas por septum del maxilar por lo que al erupcionar presentan un espacio entre ellos lo que coincide con Broadbent 1941 que esta etapa le llama "patito feo"6 describe que es un proceso normal del desarrollo mencionando que este proceso es causado por un factor común que era la presencia de frenillo fibroso, sin embargo no coincide con Suiaimani F.y Ramiafify A. en la publicación del artículo de análisis de Bolton en el año 2006 donde mencionan que existen distintos factores que causan un diastema en la línea media como lo es una discrepancia de Bolton expresado por el diámetro mesiodistal de cada diente, lo que sugiere que la discrepancia entre espacio disponible y tamaño de los dientes es una apreciación importante dentro del diagnóstico ortodontico.8
Los diastemas de la línea media son una anomalía dental que acompaña distintos tipos de mal oclusiones representando un factor antiestético en la dentición permanente. Los diastemas son un principal factor que el ortodoncista plantea día a día para su corrección en pacientes con dentición permanente, es importante identificar la etiología para saber el plan de tratamiento adecuado para el paciente que presente diastemas ya que no es el mismo tratamiento para un paciente con diastema causado por frenillo fibroso que para un paciente que presente diastema debido a una discrepancia en los índices de Bolton, el tratamiento es distinto y el ortodocista debe identificar cada una de las etiologías que causan los diastemas.
La biomecánica utilizada en el reporte de caso presentado anteriormente va sumamente relacionada con la función y la estética por lo que se decidió realizar el cierre de diastema mediante fuerzas de ortodoncia y finalmente con la colocación de resina en los órganos dentales así nivelando el tamaño de los dientes laterales con los dientes centrales superiores.