Introducción: Para poder desarrollar todas las actividades psicomotoras diarias, es necesario que el sistema tónico-postural de todo el organismo esté perfectamente equilibrado, lo cual repercute en el sistema estomatognático.
Objetivo: Actualización sobre las relaciones bidireccionales entre las disfunciones funcionales posturales y las disfunciones neuromusculares bucales.
Material y Métodos: Se analizaron 29 materiales escritos en idioma español, inglés y portugués publicados en las bases de datos Scielo, PubMed, EBSCO, Scopus y Scholar Google, de los cuales 25 fueron artículos científicos y tres tesis. Entre estos, 28 trabajos fueron publicados entre 2012-2016, y uno de antes de 2012, que por su importancia y relevancia fue documentado.Desarrollo: Los problemas posturales y las maloclusiones dentales son afecciones que se observan fundamentalmente en la niñez y adolescencia, aunque si no se corrigen en esas edades repercuten también en la adultez. Por tanto, una actitud postural incorrecta puede traer consigo malposiciones de los maxilares, dolor, respiración y deglución incorrectos. De la misma manera si por distintas razones el sistema estomatognático se afecta causará necesariamente posiciones compensatorias a nivel de toda la estructura corporal y sobre la columna vertebral en particular.
Conclusiones: Es necesario tener en cuenta todo el balance corporal del paciente en la solución a los problemas de las disfunciones estomatognáticas, por lo que es muy importante el concurso de varias especialidades en el tratamiento del mismo.
Palabras clave: disfunciones posturales, maloclusión, disgnacia.
Introduction: In order to develop all the daily psychomotor activities, it is necessary that the tonic-postural system of the body is perfectly balanced, which has repercussions on the stomatognathic system.
Objective: To update on bidirectional relationships between postural functional dysfunctions and oral neuromuscular dysfunctions.
Material and Methods: We analyzed 29 materials written in Spanish, English and Portuguese published in the databases Scielo, PubMed, EBSCO, Scopus and Google Scholar, of which 25 were scientific articles and three theses. Among these, 28 papers were published between 2012-2016, and one from before 2012, which because of its importance and relevance had to be documented.
Development: Postural problems and dental malocclusions are affections that are observed mainly in the childhood and adolescence, although if they are not corrected in those ages they also affect the adulthood. Therefore, an incorrect postural attitude can bring with it malpositions of the maxillary, pain, breathing and swallowing. In the same way, if the stomatognathic system is affected for different reasons, it will necessarily cause compensatory positions on the whole body structure and on the spine in particular.
Conclusions: It is necessary to take into account the whole body balance of the patient in the solution to the problems of the stomatognathic dysfunctions, for which it is very important the competition of several specialties in the treatment of the same.
Key words: postural dysfunctions, malocclusion, dysgnacia.
UCM-H-La Habana-Cuba, Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez”
Cuando la actividad diaria, laboral o deportiva, no se desempeña ergonómicamente, tanto en los aspectos físicos como psíquicos, surgen desequilibrios, con repercusión en la actividad neuromuscular, articular y esquelética. En definitiva, se altera el estado funcional del sujeto y aparecen los primeros síntomas y signos de patologías (1).
Muchos de los dolores de espalda, de cervicales, de cabeza, lumbalgias, etc, pueden deberse a factores relacionados con lesiones específicas de la columna vertebral, de las extremidades, de las articulaciones, pero también a contracturas musculares por posturas inadecuadas a nivel corporal y en muchos casos pueden estar relacionadas con desequilibrios en las arcadas dentarias y en los maxilares que condicionan una dinámica mandibular inadecuada, con repercusión en la musculatura y las articulaciones del complejo estomatognático (2, 3).
La postura ergonómicamente eficiente, es aquella que requiere el mínimo gasto energético y surge de una correcta alineación articular y de cada una de las cadenas biocinemáticas que integran el sistema y se caracteriza por ausencia de fatiga muscular, de tensión residual, de dolor o sensación de incomodidad corporal (4).
La buena postura, es aquella capaz de mantener la alineación de los segmentos corporales con el mínimo gasto de energía posible, logrando el máximo de eficacia mecánica del sistema neuroesquelético. Si la actitud postural no es correcta, los músculos no trabajan sinérgicamente lo que se plasmará en el sistema óseo, existiendo una relación definida entre morfología cráneo-facial y postura de la cabeza (5).
Los problemas posturales, se inician en la mayoría de los casos en la infancia, por la adopción de posturas incorrectas no corregidas a tiempo, ocasionando no solo el defecto estético en su figura, sino también desarreglos en la actividad de órganos internos y funciones (respiración, deglución, circulación, locomoción). Se considera que existe una estrecha relación entre postura y posición mandibular/maxilar del individuo (6).
La columna juega un papel muy importante en la postura corporal. Al estar alterada, se puede caracterizar de tres formas: a) tipo descendente, donde el origen puede ser un problema de maloclusión dental o de la articulación temporomandibular; b) tipo ascendente, donde el origen puede estar relacionado con problemas de los miembros inferiores, en la columna o en el apoyo plantar y c) tipo mixto, donde participan los dos anteriores (7).
En períodos de crecimiento, una "actitud postural alterada", compromete el equilibrio cefálico y la posición de la mandíbula, lo que determina modificaciones en el crecimiento y desarrollo de los maxilares y arcos dentarios originando maloclusiones: distorrelaciones, mesiorrelaciones, laterodesviaciones. Estudios epidemiológicos demuestran alta prevalencia de maloclusiones, afirmando que las funciones alteradas son las causas principales de las mismas (8).
Pero, ¿por qué considerar este binomio entre postura corporal y maloclusión como una condición tan estrechamente relacionada? Fundamentalmente, se debe considerar que los músculos posturales mandibulares son parte de la cadena muscular que permite al individuo permanecer de pie con la cabeza erguida. Cuando se producen cambios posturales, las contracciones musculares a nivel del sistema estomatognático cambian la posición mandibular, porque la mandíbula busca y adopta nuevas posiciones ante la necesidad de funcionar. Entonces, una actitud postural incorrecta es considerada como factor etiológico de maloclusiones, ya que modifica de forma instantánea la relación entre los dos maxilares (9).
Las alteraciones en la forma y el aspecto físico, además de disminuir la calidad de vida, podrían ser un factor negativo en el equilibrio emocional del adolescente al atentar contra la armonía y la estética. Numerosos estudios han demostrado que un alto porcentaje de adolescentes presentan actitudes posturales anómalas. El 47% presentaban actitudes posturales alteradas , observándose con mayor frecuencia la lordosis, siguiendo en orden de frecuencia la cifo-lordosis, cifosis y escoliosis, lo que demostró un predominio de las alteraciones en el plano sagital (10).
Por su parte, la respiración es un proceso vital para el cuerpo humano, es una actividad involuntaria regulada por nuestro cerebro. Esta cumple un papel de gran importancia para el desarrollo craneofacial el cual involucra tejidos y sistemas. Cuando existe una respiración anormal ya sea por diferentes factores causales en edad temprana y es utilizada la boca para el tránsito del aire se puede presentar múltiples características afectadas o falta de desarrollo (11).
Es por ello que se relaciona la postura adelantada de la cabeza al resto del cuerpo con una anterorotación, aumentando la cifosis para ayudar a una mejor respiración oral. En edad temprana es más común ver este tipo postural con mayor éxito en el tratamiento. Así también el pie plano es relacionado ya que existe un balance en el peso del cuerpo por la posición adelantada de la cabeza haciendo mayor presión y con un aumento en la laxitud ligamentosa del arco plantar (12).
En Cuba las investigaciones sobre el tema son escasas, teniendo en cuenta los pocos trabajos científicos publicados, sin embargo se plantea que los problemas de maloclusión cada día tienen cifras más elevadas de prevalencia e incidencia por lo que se considera un problema de salud (13).
Debido a la importancia del tema es que el objetivo de la presente revisión es Actualización sobre las relaciones bidireccionales entre las disfunciones funcionales posturales y las disfunciones neuromusculares bucales.
Se realizó una revisión bibliográfica en las principales bases de datos digitales médicas y no médicas (Scielo, PubMed, EBSCO, Scopus, Scholar Google) de 29 materiales escritos en idioma español, inglés y portugués, de ellos 25 fueron artículos científicos y tres tesis. De todos, 28 trabajos fueron publicados en los últimos cinco años (2012-2016) con excepción de un artículo original que por su importancia y relevancia fue documentado independiente de su fecha de publicación.
Los problemas posturales y las maloclusiones dentales son afecciones que se observan fundamentalmente en la edad niñez y adolescencia, aunque si no se corrigen en esas edades repercuten también en la adultez. Desde el punto de vista epidemiológico es frecuente el número de pacientes en las consultas odontológicas que presentan maloclusiones en individuos con posturas corporales inadecuadas (14).
El dolor de espalda, que se presenta con gran frecuencia en la sociedad actual, puede estar originado por una multitud de causas, y en la mayoría de los casos se relacionan con afecciones ortopédicas. Sin embargo, también un desequilibrio en las arcadas dentarias, ya sea por falta de piezas o por malposiciones dentales, puede ser el origen de un dolor de espalda; y esta causa casi nunca se sospecha (15).
La presencia de maloclusión trae consigo problemas en el desarrollo craneofacial. Estos se presentan no sólo en la relación normal de los dientes entre sí y la de los maxilares, sino que afecta también todas las funciones asociadas con el sistema estomatognático como son: la masticación, deglución, fonación, respiración, efectos sobre la autoimagen y autoestima en la apariencia física. Por su parte también genera cambios en la armonía, simetría y proporción facial, evidenciándose la necesidad de evitar la presencia de maloclusiones en la población y de favorecer la normalidad y la salud en la comunidad (16). En nuestra práctica diaria se observan todas estas afecciones con mucha frecuencia.
La autora del presente trabajo coincide en que las afecciones se tienen que ver en ambos sentidos, ascendentes y descendentes. Attar y colaboradores (17) plantean que una alteración en la posición y la forma tanto de los maxilares como de los dientes o una alteración en la función tienen que ver con la posición y la forma de la columna vertebral, de las piernas, de los pies, la cadera, etc. De la misma manera una alteración de los miembros y de la columna puede traer consigo malposiciones de los maxilares, dolor, respiración y deglución incorrectos (18).
Se demostró que los individuos que poseen encorvamiento de la columna poseen significativamente más anomalías maxilares (29%) que un grupo control (10%) y la que la corrección de una disgnacia estaba acompañada por un levantamiento de la columna cervical notablemente encorvada y, hasta con el enderezamiento de la posición general (19).
La articulación temporomandibular y la articulación vertebral están relacionadas con la misma función. Actúan como contrapesos frente a movimientos tanto internos como externos y son interdependientes. Cualquier posición maxilar inadecuada modifica la proporción y el balance de la cabeza y esto requiere un nuevo reacomodo que se logra solamente con un movimiento contrario. O sea, a través del equilibrio de compensación de la contraparte funcional antagónica (20).
La mandíbula es el único elemento móvil del cráneo y está involucrada no solo en muchas funciones normales (masticación, fonación y deglución) y patológicas (bruxismo y apretamiento de dientes) sino que participa en la interpretación de diversos estados psíquicos del sujeto (debe relacionarse con el apretamiento dental en momentos de cólera, miedo, esfuerzo y lucha) constituyéndose generalmente en un indispensable anillo de unión entre stress psicofísico u dolor cefálico vertebral. Si por distintas razones (esqueléticas, dentales, iatrogénicas), la mandíbula está obligada a asumir, a boca cerrada, una posición espacial incorrecta (protruida, retruida o desviada), esto causará necesariamente posiciones compensatorias a nivel de toda la estructura corporal y sobre la columna vertebral en particular (21).
Una malposición mandibular del plano frontal (desviación), puede ser compensada con la inclinación contralateral del cráneo: esto se debe al sinergismo que une al músculo pterigoideo externo y al trapecio, los cuales se contraen del lado opuesto a la desviación mandibular. Con el objeto y la necesidad de mantener la línea bipupilar horizontal, todo viene compensado por una disposición de la columna en forma de S, la cual se curva en una concavidad unilateral a la desviación a nivel cervical y contralateral (siempre con respecto a la desviación mandibular) a nivel lumbar (22, 23).
Según la experiencia acumulada en el servicio de ortodoncia de nuestra institución, coincido con lo planteado por Arceguet (24), quien manifiesta que un patrón postural específico nos puede orientar acerca del tipo de disgnacia dentaria que el paciente puede presentar y las consecuentes alteraciones a nivel corporal que se encuentran en la evaluación clínica.
Nosotros observamos con frecuencia que con la corrección de la disgnacia, generalmente la alteración corporal se corrige también, o por lo menos hay una mejora significativa. Por tanto, debemos destacar la importancia de observar al paciente integralmente. Esto permitirá realizar interconsultas con profesionales de otras áreas para mejorar la calidad del tratamiento que se ofrece.
Durante el crecimiento y desarrollo del cuerpo humano, la cabeza determina la posición del cuerpo como respuesta al alineamiento de esta en relación a los tres planos de orientación primarios: bipupilar, ótico y oclusal, que deben estar paralelos entre sí para asegurar la estabilidad postural del cráneo (25). Según otros autores, las posiciones de las ATM, lengua, mandíbula, cuello, cabeza, columna vertebral, región inframandibular y el pasaje aéreo pueden estar interrelacionados, caracterizando un octágono de prioridad funcional (19).
No todos los niños con mala postura obligatoriamente son portadores de disgnacia. Esto depende de la intensidad, frecuencia y duración de esa mala postura, y es entonces que la disgnacia se puede instalar, lo que nos indica que los mecanismos cráneo-oro-cervicales están altamente entrelazados por una influencia neuromuscular (26).
Analicemos el siguiente ejemplo, en un paciente que se considere normoclusal, un defecto podológico, como el pie plano, producirá una proyección anterior de la mandíbula o pseudopromandibulismo. Es apenas obvio que el tratamiento meramente estomatognático no resolverá los problemas del sistema porque una de las causas, quizás la más importante, es el problema ortopédico (7).
Los problemas posturales dificultanel crecimiento mandibular, generando una distorrelación. Por el contrario, el aumento de la curva lumbar por debilidad de los músculos abdominales (lordosis) lleva la cabeza hacia atrás y se amontonan contra la faringe. El paciente, para respirar, avanza la mandíbula, provocando con este movimiento el estímulo de crecimiento y generando una mesiorrelación. La columna debe ser recta en sentido lateral y las curvas que se produzcan (escoliosis), traerán siempre desequilibrios, porque el paciente debe enderezar la cabeza para horizontalizar su campo visual. Además se producirán tensiones laterales que llevaran a la aparición de desvíos mandibulares y mordidas cruzadas (27).
Análogamente y analizando la postura del paciente en el plano sagital, la mandíbula retraída induce a llevar la frente hacia adelante en forma compensatoria. Además, como esta postura es difícil de aceptar no solo a nivel vestibular sino también ocular (la mirada está dirigida al piso); todo se corregiría a nivel de la columna, la cual aumenta las curvas en las lordosis (28).
El sistema podálicopor lo general revela una tendencia bilateral a la cesión del arco plantar medio, que trae consigo pies bilateralmente llanos o planos. Una mandíbula protruida, como en las Clase III descompensadas, con mordida cruzada anterior viene balanceada llevando hacia atrás la frente. En este caso, la curva lordótica cervical tiende a ser enderezada para llevar la mirada (dirigida hacia arriba) en posición horizontal. Esto provoca que las cadenas musculares anteriores tiendan a hacer caer al paciente hacia atrás, al tratar de compensar el desbalanceo del peso corporal. A este esquema se une la posición plantar de ambos pies, que resaltarían, casi siempre, bilateralmente cóncavos (29).
La correlación ocluso-postural, explica cómo el tipo y las modificaciones de la oclusión dental tienen repercusión a nivel corporal, al mismo tiempo que el equilibrio postural influye en la oclusión. Entonces, aunque la preocupación del estomatólogo es generalmente el sistema estomatognático, es necesario observar el balance corporal del paciente, por lo que, únicamente a través de una visión integral e integradora del ser humano se podrá iniciar la solución a los problemas de las disfunciones estomatognáticas.