Se presenta una paciente de 16 años 11 meses de edad. En el análisis intraoral se diagnosticó como: Clase III esquelética, hiperdivergente, clase III molar bilateral, clase III canina bilateral, hipoplasia anteroposterior del maxilar, apiñamiento moderado superior y severo inferior, con raíces cortas. Tiene hábito de Onicofagia. El tratamiento se dividió en tres fases: La prequirúrgica con alineación, nivelación, stripping, descompensación dental, lograr tripodismo (estabilidad oclusal). La quirúrgica con Osteotomía Lefort I. Y postquirúrgica con detallado y retención. La aparatología utilizada brackets prescripción Roth .022 x .028, bandas en 6´s y 7’s con tubos punteables en 6’s y 7´s superior e inferior, vástagos quirúrgicos. La retención a cargo Hawley superior e inferior; retenedor fijo superior de 12 a 22 y retenedor fijo inferior de 33 a 43; tiempo de tratamiento activo 2 años.
Palabras clave: Clase III esquelética, hipoplasia maxilar, onicofagia, osteotomía Lefort I.
We present a patient of 16 years 11 months of age. Intraoral analysis was diagnosed as: Class III skeletal, hyperdivergent, bilateral molar class III, bilateral canine class III, anteroposterior maxillary hypoplasia, moderate upper and inferior severe crowding, and short roots. Presents how I live Onicofagia. The treatment was divided into three phases: preoperative with alignment, leveling, stripping, dental decompensation, achieving tripodism (occlusal stability). Surgical with Lefort I Osteotomy. Post surgery with detailed and retained. The apparatus used brackets prescription Roth .022 x .028, bands in 6's and 7's with punchable tubes in 6's and 7's upper and lower, surgical stems. Retention in charge of upper and lower Hawley; Fixed upper retainer from 12 to 22 and fixed lower retainer from 33 to 43; Active treatment time 2 years.
Key words: Class III skeletal, maxillary hypoplasia, onicofagia, Lefort I osteotomy.
Los pacientes clase III esquelética son una gran proporción de aquellos quienes están buscando tratamiento ortodóncico quirúrgico1 Proffit et al, reportaron que de los pacientes con tratamiento ortodóncico-quirúrgico, el 20% tienen exceso mandibular, el 17% tienen deficiencias maxilares y el 10% tienen ambos. Los pacientes con clase III esquelética son más propensos a buscar una evaluación clínica que los pacientes clase II esquelética.2 Pocos estudios han examinado los factores que influyen en la elección entre tratamiento ortodóncico convencional y tratamiento ortodóncico-quirúrgico. Kerr et al, reportaron que los pacientes con ángulos ANB menores, a -4° e incisivos mandibulares con inclinaciones menores a 83°, son más propensos a tener tratamiento ortodóncico-quirúrgico que tratamiento ortodóncico convencional.3 Sin embargo los pacientes con discrepancias clase III esqueléticas severas, frecuentemente son tratados con cirugía ortognática maxilar, mandibular o bimaxilar en combinación con tratamiento ortodóncico.4 Los objetivos principales del tratamiento ortodóncico-quirúrgico son, normalizar el perfil facial, la corrección dentro de un rango de valores normales de los principales parámetros dento esqueléticos y lograr una adecuada oclusión y función.5 En la planeación de un tratamiento convencional con cirugía ortognática, las discrepancias anteroposteriores son corregidas por avance o retroceso de los maxilares a lo largo del plano oclusal existente. Cuando se requiere el cambio vertical del maxilar, la mandíbula autorrotará; hacia arriba y adelante, como una consecuencia de esta rotación, se alterará el ángulo del plano mandibular. Cuando se requiere el cambio del plano oclusal por consideraciones estéticas, el maxilar y la mandíbula deberán rotar juntos de acuerdo al nuevo plano oclusal definido.6 La rotación del complejo maxilomandibular en sentido de las manecillas el reloj, empleada en el caso de pacientes con patrón de crecimiento hipodivergente, provee una buena exposición de los incisivos maxilares y una excelente curvatura del arco en sonrisa y mejora el balance facial del paciente.7 El tratamiento para un paciente adulto con maloclusión clase III esquelética, requiere descompensación dentoalveolar y procedimientos combinados de ortodoncia y cirugía, con el propósito de lograr una oclusión normal y mejorar la estética facial.8,9,10,11. El crecimiento circumpuberal está completo o casi completo, en pacientes con edades entre, 15 años para chicas y 17 años para chicos. Aunque algo de crecimiento mandibular puede ocurrir hasta los 20 años de edad, en una investigación de más de 300 ortodoncistas reportaron que las edades más tempranas para iniciar el tratamiento de cirugía ortognática, fueron 14.9 años para chicas y 16.5 años para chicos.12
En el análisis intraoral de inicio: En las fotografías intraorales nos muestran: las relaciones molares clase III molar bilateral, clase III canina bilateral figura 3 y 4, con apiñamiento moderado superior y severo inferior, overbite y overjet disminuidos, y líneas medias dentales no coincidentes figura 5.
La paciente presenta las formas de arco superior e inferior cuadrada donde se observa el apiñamiento moderado superior y severo inferior figura 6 y 7.
En la radiografía panorámica fig. 8 se observan 28 dientes permanentes presentes, y más detalladamente las raíces cortas de 11 y 21 en la radiografía periapical fig. 9.
Se realizó una fase prequirúrgica que consistió en alineación y nivelación mediante brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, bandas de 6’s y 7´s y tubos punteables en 6’s y 7’s superiores e inferiores, secuencia de arcos de Niti 0.012, 0.014, 0.018 superior e inferior, acero 0.018 superior y 0.017x0.025 inferior; descompensación dental y tripodismo (estabilidad oclusal) mediante toma de modelos de estudio y tallado selectivo. Una fase quirúrgica en la que se encontraba en arcos de acero rectangular 0.019x0.025 superior e Inferior con vástagos quirúrgicos crimpados y punteados figura 10. Corrección de las relaciones esqueléticas obteniendo un adecuado overjet y overbite al igual que la obtención de las líneas medias coincidentes mediante osteotomía Le Fort I con avance y descenso maxilar. Fase post-quirúrgica que consistió en la corrección de mal posiciones dentarias y obtención de la clase I canina bilateral; mediante la nivelación con arcos de Niti 0.020 superior e inferior, acero 0.018 superior y 0.017x0.025 inferior; corrección de bordes incisales de los órganos dentales 11, 21 y 22 con ameloplastía. Máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional mediante el detallado con alambres de acero redondo 0.018 en superior y 0.019 x 0.025 en inferior, dobleces de primer, segundo y tercer orden, y elásticos en triangulo bilateral. Estabilidad post-tratamiento mediante la retención con retenedor Hawley superior e inferior, retenedor fijo en superior de 2 a 2 y en inferior de 3 a 3.
Después de la cirugía ortognatica de Le Fort I la paciente acude a su primer control de ortodoncia post-quirúrgico en donde se ve la mejoría de las relaciones molares y caninas en las figuras 11, 12 y 13.
En los estudios de progreso, tenemos en las fotografías intraorales las mejoras de alineación, nivelación dental y el uso de elásticos como mecánica para lograr el tripodismo (estabilidad oclusal) figuras 14, 15 y 16.
Las formas de arco superior e inferior en las figuras 17 y 18.
Estudios finales nos muestran, en la radiografía lateral de cráneo figura 19 y la fotografía de perfil figura 19 a, un perfil armónico.
En las fotografías intraorales la clase I molar bilateral y la clase I canina bilateral figuras 20 y 21. El overjet y overbite adecuado con sus líneas medias dentales coincidentes, figura 22, y como el paciente termina con una aceptable intercuspidación.
En la vista oclusal podemos ver la corrección del apiñamiento moderado superior y del severo inferior, y las adecuadas formas de arco, figuras 23 y 24.
En la radiografía panorámica figura 25, se ve el correcto paralelismo radicular, con 25 dientes permanentes presentes y las raíces cortas en la radiografía periapical, donde se aprecia que no hay cambios significativos en comparación con los estudios radiográficos, de inicio, final figura 26.
El tiempo total de tratamiento fue de 2 años, se lograron los objetivos planteados: la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, de la mordida cruzada anterior y posterior bilateral, obtención de clase I molar bilateral y clase I canina bilateral, de las líneas medias dentales, del overbite y overjet como vemos en la figura 27, la corrección de la clase III esquelética y del perfil facial figura 28.
Finalmente fueron indicados los retenedores Hawley figura 29 superior e inferior. Así como los fijos en superior del 12 a 22 y para inferior de canino 33 a 43, figuras 29, 30 y 31.
La naturaleza de la anomalía, provee indicaciones para realizar reposicionamiento quirúrgico y de esta manera lograr armonía facial. Se ha indicado que los cambios verticales pueden afectar la cantidad de recidiva mandibular.13 Bothur y Proffit et al, mencionaron que existen numerosos estudios sobre la estabilidad después de la cirugía de un maxilar.14,15 Bailey y Johnston, hicieron referencia a que históricamente las maloclusiones clase III esqueléticas, han sido tratadas solamente con retroceso mandibular, pero recientemente varios estudios, indican que los procedimientos bimaxilares se han hecho más frecuentes.16 Kwon, reconoce que la maloclusión clase III esquelética frecuentemente esta combinada con una discrepancia vertical. La descompensación dental pre-quirúrgica determina la magnitud y el tipo de los cambios quirúrgicos y es el factor principal en el éxito del tratamiento. La ausencia de una descompensación dental óptima compromete la calidad y la cantidad de la corrección ortodóncica. 17 Proffit, recabaron que dentro de la jerarquía de los procedimientos de cirugía ortognática con estabilidad a largo plazo, la impactación maxilar es el procedimiento más estable y su mantenimiento con fijación rígida interna ó con alambre, no tiene influencia en la estabilidad de las impactaciones maxilares.18 Reyneke 6 y Espeland, establecieron que en pacientes después de impactación quirúrgica con osteotomía Le Fort I, la estabilidad de la rotación del complejo maxilomandibular en sentido de las manecillas del reloj, en sentido contrario a las manecillas del reloj (que fue la rotación que se produjo en este paciente) y el tratamiento convencional de ortodoncia, produjeron una oclusión estable y adecuadas relaciones esqueléticas, con buena estabilidad a largo plazo.7 Por otra parte, Jakobsone y Marsan a largo plazo observaron un incremento significativo en el espacio nasofaríngeo de 15 a 20%, en pacientes clase III esqueléticos, a los que se les hicieron avances maxilares de más de 2 mm, e impactación maxilar en combinación con retroceso mandibular.19,20 Referente al resultado estético facial final, para obtener una sonrisa con arco favorable, Sarver, recomendó inclinar el plano oclusal, para evitar una sonrisa sin curvatura o una disposición aplanada de los dientes maxilares, puesto que no solamente las personas comunes prefieren sonrisas con curvatura de los incisivos superiores, sino también los ortodoncistas.21,22
Es importante en la práctica clínica realizar la elección del procedimiento quirúrgico con base al examen clínico y en el análisis cefalométrico. Uno de los objetivos principales del ortodoncista y del cirujano maxilofacial, es el diagnóstico y la planeación del tratamiento del perfil facial de tejidos blandos en los pacientes quirúrgicos para la apariencia estética final.
En pacientes con hipoplasia del maxilar, el protocolo ortodóncico-quirúrgico permite que al final del tratamiento los pacientes presenten un adecuado perfil facial, en este caso con osteotomía Le Fort I de avance y descenso maxilar, además corrección de la asimetría dentoalveolar hacia la izquierda y la corrección de la mordida cruzada anterior y posterior; obtención de clase I canina bilateral, clase I molar bilateral, líneas medias coincidentes, apropiado overjet y overbite, se obtuvo un adecuado paralelismo radicular, guía de desoclusión canina e incisiva; una armónica línea de sonrisa y correcta simetría facial.