• José Miguel De León Fajardo, ortodoncista residente del segundo año de la maestría de ortodoncia y ortopedia maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO.
  
  
• Dra. Angélica Altamirano, instructora CESO.
  
  
• Dra. Beatriz Gurrola Martínez, profesor del CESO y profesor de tiempo completo Titular "C" de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la UNAM.
  
  
• Dr. Adán Casasa Araujo, director del CESO.

Introducción:
La naturaleza de las maloclusiones esqueléticas clase III está relacionada a la hipoplasia maxilar, protrusión mandibular o a una combinación de ambas siendo el más común la retrusión maxilar.(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14) Las discrepancias de clase III son difíciles de corregir debido a la complejidad del tratamiento y a lo impredecible que puede llegar a ser el crecimiento.(15,16,17) La aplicación de fuerzas para protraer el maxilar es un manejo temprano común en pacientes con retrusión maxilar, llegando a corregir la sobremordida horizontal entre 4-5 mm y adelantar el maxilar 2.1 mm al ejercer fuerzas entre 300 a 700 grs. de fuerza de protracción en un periodo de 8-10 meses.(1,2,3,6,7) Se ha sugerido la corrección de esta retrusión maxilar en la dentición mixta temprana entre los 7-9 años, aunque puede ser tan temprano como los 6 años y tan tardío como los 12 años.(18,19,20,21,22) Además de la edad se sugiere la determinación del estadío de maduración esquelético que el ideal según Fishman es del estadío 1-4(20) y según el análisis de las vértebras es del CS1 al CS3.(18,19) Aparentemente, mientras más avanzado el estadío de crecimiento del paciente menor protracción se generará y se resolverá el caso más por una rotación del plano oclusal y mandibular.(15,16,17) Autores como Ishii, Morita, Takeuchi, Nakamura, Kilcoglu, Kirle, Saadia y Torres reportan la mejora del tercio medio tras la protracción sin necesidad de expander. Sin embargo, la expansión rápida palatina (ERP) es un procedimiento común previo a la protracción ya sea para resolver una deficiencia transversal o para, teóricamente, liberar las suturas circunmaxilares como lo reportó Haas en la época de los 60. (1,2,3,4,5,6,7) En el 2005, Liou introdujo un método de expansión y constricción rápida palatina (ERP-C) utilizando un tornillo de expansión de doble bisagra, activado 1 mm al día por una semana y constricción consecutiva en el mismo intervalo de tiempo por 9 semanas seguido de la protracción por medio de un resorte de TMA intraoral.(6,9) Con este procedimiento se obtuvieron mejores resultados (3.7 mm más en 3 meses) en pacientes con labio y paladar fisurados especulando entonces la liberación de las suturas circunmaxilares, hecho que se comprueba en un estudio con animales en el 2009.(9) Da Luz Vieira también en el 2009 no encuentra diferencias estadísticamente significativas entre el método con ERP o ERP-C utilizando un expansor tipo Haas modificado y el resorte intraoral.(14) Otro estudio comparando estos métodos en 2010 publicado por Isci describe hallazgos similares a los de Liou pero utilizando un expansor tipo Hyrax con activaciones de 0.4 mm por día y máscara facial.(14) Yen en el 2011 publica el protocolo del Hospital Infantil de Los Ángeles utilizando en pacientes con labio y paladar fisurado un expansor tipo Hyrax y máscara facial eliminando las dificultades de obtener el expansor de doble bisagra y la tendencia a la mordida abierta que produce el resorte intraoral combinándolo con aparatología fija y elásticos clase III diurnos siendo un protocolo dependiente del paciente logrando una sobremordida horizontal entre 8 y 9 mm.(11) En el 2014 Ngan y cols. combinan el protocolo de ERP-C con anclaje esquelético logrando avances entre 7.1 y 7.4 mm.(13) Liu y cols. publican el primer estudio clínico aleatorizado controlado en pacientes entre 7 y 13 años encontrando un efecto positivo con la ERP-C. Se observó una mayor rotación del plano palatino anti-horaria y una menor rotación mandibular horaria. A pesar de que las diferencias fueron estadísticamente significativas no fueron clínicamente relevantes ya que solo encontraron diferencias menores a 1 mm y a 1° de rotación del plano palatino y mandibular.(14)


Caso clínico:

El presente caso ilustra un protocolo acoplado a adolescentes que es aplicado en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, de la ciudad de México en donde además de realizar el de ERP-C, se realizaron mecánicas en pro de la resolución de la maloclusión dentoesquelética tomando en cuenta los potenciales de crecimiento del paciente y los índices de maduración esqueléticos en la fase diagnóstica y de retención para determinar las requerimientos necesarios para proveer la estabilidad del caso y la futura monitorización del crecimiento remanente del paciente. Se presenta un paciente de 12 años y 5 meses, en los estudios de inicio se puede observar en la fotografía extraoral de frente donde aparenta simetría facial, tercio inferior aumentado, hipoplasia maxilar y apiñamiento moderado, (fig. 1), y en la fotografía de perfil cóncavo y prognático, (fig. 2)

Estudios Intraorales

Al análisis intraoral, tenemos la sobremordida horizontal de -1 mm la línea media dentaria inferior desviada 1 mm a la derecha con respecto a la línea media dentaria superior, (fig. 3) las fotos lateral derecha e izquierda muestran una clase III molar y canina, (fig. 4 y 5)

Estudios Radiográficos de Inicio

En la radiografía lateral de cráneo vemos: el perfil cóncavo y la hiperdivergencia del paciente, así como las inclinaciones y angulaciones de los incisivos (fig. 6 y 7)

En la radiografía panorámica inicial vemos 28 dientes presentes con los terceros molares en formación, figura 7.

Estudios de progreso

Fueron tomados a los 11 meses de haber iniciado el tratamiento, se realizó el método ALT-RAMEC con un expansor tipo Hyrax por 8 semanas, la protracción con máscara tipo Petit por 4 meses utilizada por 12 horas en casa y con elásticos clase III diurnos. Al obtener una sobremordida horizontal positiva y clases II caninas, se contuvo la protracción lograda por 3 meses con un ATP modificado. La alineación y nivelación se llevó a cabo a través de la secuencia de arcos de NiTi desde el periodo de expansión. En acero 0.018X0.025" se instauró la mecánica de "tie forward" con activaciones mensuales en 4 ocasiones (fig. 8-10).

Estudios Finales

En la fotografías extraorales se observa el caso finalizado en un tiempo de 1 año y 7 meses de tratamiento, el resultado del paciente con una sonrisa armónica con su labio inferior (fig. 11) y un perfil armónico recto, (fig. 12).

Resultados

En la fotografía intraoral de frente se observa una sobremordida vertical final de 30%, líneas medias coincidentes, (fig. 14), en las fotografías intraorales finales derecha, (fig. 13), e izquierda (fig. 15), se muestra la clase I molar y clase II canina bilateral después de la protracción maxilar y una correcta intercuspidación de un paciente colaborador tanto con su aparatología como con su higiene.

En la radiografía panorámica observamos 28 dientes presentes y terceros molares superiores en formación con un paralelismo radicular y con una proporción corona raíz adecuada (fig. 16). Los terceros molares inferiores fueron removidos por su capacidad de estimular el crecimiento mandibular. Por esta razón se decide conservar los terceros molares superiores tanto para estimular la estabilización de la protracción lograda como el crecimiento remanente. Este abordaje requiere controles radiográficos anuales para monitorizar el crecimiento y el comportamiento de los terceros molares superiores.

Resultados

Se logró obtener una correcta alineación y nivelación de las arcadas dentales superior e inferior, obteniendo una oclusión funcional con una guía de desoclusión canina, guía incisiva y máxima intercuspidación. Para la fase de retención se colocó un retenedor Hawley superior, (fig. 17), e inferior (fig. 18) retenedores Hawley vista lateral (fig. 19) con ganchos para uso de elásticos clase III nocturnos. La variación de fue de poco menos de 1° de SNA con respecto a métodos convencionales podrá no tener relevancia clínica sin embargo, el cambio del plano oclusal con cambios de Wits de -7 mm a -2 mm será un aspecto a evaluar en una futura serie de casos que puedan correlacionarse con mecánicas instauradas para la resolución de casos clase III.

Discusión

El abordaje de pacientes adolescentes que aquejan perfiles prógnatas debido a una hipoplasia maxilar corroborada en trazos cefalométricos tienen como objetivo primordial el avance maxilar.(1,2,3,4,5,6,7) El tratamiento con mascara puede incrementar el SNA en un promedio de 2.10°.(12) La expansión rápida palatina consigue estimular las suturas circunmaxilares facilitando la protracción y si se utiliza un método alternado con constricción maxilar incluso mejorar aunque esto es tan discutible como quienes reportan no haber diferencia de la modificación del SNA incluso si no se hace expansión.(1-14) En el caso que se presenta se observó un avance del punto A de 3.0° siendo 0.9° más que lo logrado con métodos convencionales y mejoras del ANB de 5° y del ángulo de Landhe de 3° soportando estos cambios en la posibilidad que puede llegar a tener la expansión alternada con la constricción maxilar sobre la estimulación de las suturas circunmaxilares y la instauración del "tie forward", teniendo con ello mejores índices de modificaciones de la posición óseo-dentaria ortopédicas-ortodóncicas en pacientes adolescentes (Tabla 1).(23,24) En contraposición con la rotación antihoraria del maxilar comúnmente observada con la protracción, en este caso se observo un movimiento del maxilar en línea horizontal al no tener una inclinación del plano palatino y posiblemente debido a la angulación a 0° de la protracción y a los ganchos de protracción desde los primeros molares que se acercan al centro de resistencia maxilar evitando la extrusión molar que exacerbaría el desplazamiento funcional mandibular.(2,3,4,5,) (Fig. 20). Cabe señalar que con tiempos más prolongados de protracción se especula un mejor resultado por lo que se sugiere un mayor tiempo de protracción.(5)

Conclusión

El método de expansión y constricción seguido de máscara facial puede tener un efecto positivo por sobre los métodos convencionales en especial si se combina con una adhesión temprana de brackets, uso de elásticos clase III complementarios y mecánicas dirigidas para la modificación del punto A y la contención de los efectos logrados en pacientes por culminar su pico de crecimiento. Los efectos con respecto al evitar la extrusión del molar superior y rotación maxilar proveen de una protracción sin mayor efecto en la altura facial proveyendo resultados faciales ideales.