• Dra. Donají Orozco Martínez. Residente del Instituto mexicano de Ortodoncia. León. Guanajuato
  
  
• Dr. Daniel López. Ortodoncista. Profesor de post grado del Instituto mexicano de ortodoncia.
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INTRODUCCIÓN

El presente artículo es una revisión de la literatura sobre la evidencia de efectos de la expansión rápida maxilar por disyunción palatina en las estructuras de las vías aéreas superiores. La Respiración es un proceso fisiológico indispensable para la vida de los organismos aeróbicos y problema en las vías aéreas puede desencadenar hábitos de respiración bucal o viceversa, este a su vez repercute en el desarrollo adecuado de las estructuras cráneo-dento-faciales, en el tratamiento de los efectos de este hábito y función anormal de las vías aéreas superiores, es la expansión maxilar por disyunción palatina la que repercute en las estructuras craneales adyacentes.


MATERIAL Y MÉTODOS

Para la revisión bibliográfica se utilizaron diversos libros y artículos indexados en la base de datos de Pubmed y Google académico usando palabras clave como expansión rápida maxilar, disyuntor, vías aéreas superiores y sus similares en inglés, de los cuales no se discriminó en año de publicación, y se excluyeron aquellos artículos cuya información y objetivo eran incompatible con el tema de esta revisión.


MARCO TEÓRICO

La etiología de la respiración bucal es imprecisa y puede ser multifactorial, es importante auxiliarnos con la historia clínica, y estudios de gabinete como radiografías, para evaluar al paciente con respiración bucal y maloclusión, de forma sencilla y completa, ya que hay una etapa del crecimiento donde los cambios asociados con la obstrucción nasal se vuelven irreversibles.¹

La respiración es un proceso fisiológico indispensable para la vida de organismos aeróbicos, la respiración normal se realiza por las fosas nasales, y tiene funciones bactericidas y caldeamiento del aire. Este proceso se realiza por medio de mecanismos físico-químicos por el cual un organismo adquiere oxígeno y libera dióxido de carbono. ¹

El sistema respiratorio se compone de conductos respiratorios o vías aéreas, las cuales se interrelacionan con el medio externo con los pulmones, se van a dividir en dos grupos, las superiores, que consta de la nariz o apéndice nasal externo, de la cavidad nasal interna y senos paranasales, de la cavidad oral y la faringe; y las inferiores formada por la laringe, la tráquea y el árbol bronquial. Las funciones de estas vías aéreas son las de humidificar el aire, limpiarlo de impurezas y calentarlo Además, la respiración nasal contribuye al desarrollo ideal del complejo nasomaxilar.²

Nariz

Su parte interna, denominada cavidad nasal, se encuentra separada de la cavidad bucal por los dos huesos palatinos (suelo de la nariz), y separada de la cavidad craneal por una parte del hueso etmoides llamada lámina cribosa (techo de la nariz), anexos a la cavidad nasal, pero fuera de ella, se encuentran los cuatro pares de senos paranasales (frontales, maxilares, etmoidales y esfenoidales). Son pequeñas cavidades huecas revestidas de mucosa respiratoria; el moco que producen drena constantemente, gracias a los cilios, hacia la nariz. También actúan como cámaras de resonancia para el lenguaje.

Faringe

Es un tubo muscular que mide unos 12,5 cm de longitud en la persona adulta. Se prolonga desde la parte final de la cavidad nasal hasta el esófago y laringe, por delante de las vértebras cervicales. Interiormente está tapizada por mucosa respiratoria, y cuenta con tres pares de amígdalas (faríngeas o adenoides en su parte superior, palatinas y linguales en su porción media).

Laringe

En su parte superior está unida a la faringe, y en su parte inferior a la tráquea. Es un órgano triangular, más corto en las mujeres, y está formado por nueve cartílagos. Entre ellos podemos nombrar el cartílago Tiroides (en su parte anterior, sobre el cual descansa parte de la glándula del mismo nombre) y la epiglotis.³

El desarrollo de nuestro organismo se efectúa bajo dos tipos de estímulos: el genotípico o herencia genética y el paratípico, proveniente de estímulos ambientales. Según Planas en 1988, en el recién nacido el estímulo paratípico se inicia cuando pone en marca su sistema respiratorio a través de las fosas nasales, esto a través del paso mecánico del aire, estimulando el desarrollo tridimensional de su sistema respiratorio cuya base es el paladar, la ventilación y el tamaño de los senos maxilares, además de todo el organismo. Si el niño por cualquier razón para a respirar por la boca, el aire que llega a los pulmones pasa por una vía mecánica más corta y fácil, originando una atrofia funcional relativa de la capacidad respiratoria y el desarrollo de las fosas nasales, repercutiendo en el desarrollo del maxilar.⁴

La respiración normal, conocida como respiración nasal, es aquella en la que el aire ingresa libremente por la nariz con un cierre inmediato de la boca, originándose así una presión negativa entre la lengua y el paladar duro en el momento de la inspiración; la lengua se eleva y se proyecta contra el paladar, ejerciendo un estímulo positivo para su desarrollo. Cuando la respiración se realiza por la boca, la lengua se ubica en una posición descendente para permitir la entrada del aire. La respiración bucal, normalmente está vinculada a pacientes con interposición lingual y del labio. Durante la respiración bucal, el aire transita por la cavidad bucal, y como consecuencia, se desencadena un aumento de la presión aérea intrabucal. El paladar se deforma y se profundiza, y al mismo tiempo, como el aire no transita por la cavidad nasal, deja de penetrar en los senos maxilares, que se vuelven atrésicos, y dan al paciente un aspecto característico de cara larga o facie adenoidea, desencadenando las siguientes características buco-faciales-esqueléticas:^5,6

1. Facie adenoidea, presentan una cara larga y estrecha
   
2. Narinas estrechas del lado de la deficiencia o en ambas
   
3. Piel pálida
   
4. Hipertrofia del musculo borla del mentón
   
5. Labio superior hipotónico
   
6. Labio inferior hipertónico
   
7. Labios agrietados, resecos, con presencia de fisuras en las comisuras
   
8. Mordida abierta anterior con o sin interposición lingual
   
9. Mordida cruzada posterior uni o bilateral
   
10. Paladar profundo y estrecho, debido a la compresión de los músculos buccinadores, por el equilibrio muscular alterado por una posición baja de la lengua durante la respiración.
    
11. Opacidad e hipodesarrollo de los senos paranasales que forman la base del maxilar.
    
12. Predominio de los músculos elevadores del labio en detrimento de los músculos paranasales, que se insertan en la parte anterior del maxilar, produciendo una elevación y retrusión de la espina nasal anterior.
    
13. Prevalencia de compresión maxilar, en forma V, estrechos y profundos
    
14. Falta de desarrollo transversal de la nasofaringe, posición baja del hueso hioides y alta resistencia al flujo aéreo nasal
    
15. Presencia de hábitos secundarios como la deglución atípica, succión labial
    
16. Retrognatismo mandibular o rotación mandibular hacia abajo y atrás.
    
17. Aumento del tercio facial inferior
    
18. Vestibuloversión de incisivos superiores y linguoversión de los incisivos inferiores.
    
19. Apiñamiento
    
20. Gingivitis crónica
    
21. Pectus excavatum, hundimiento del esternón, debido a una falta de desarrollo torácico.
    
22. Hipomotilidad diafragmática
    
23. Cifosis (dorsal)
    
24. Lordosis lumbar
    
25. Pie vago, pies hacia dentro, por la posición de la columna.

Etiología

La respiración oral puede deberse a una obstrucción en las vías aéreas, al mal hábito o alguna alteración anatómica.7

Entre las diferentes causas obstructivas destacan la rinitis alérgica, infecciones de repetición, tabique nasal desviado, y principalmente alteraciones del anillo linfático de Waldeyer (amígdalas y adenoides hipertróficas). Una alteración anatómica del tabique nasal o de las estructuras adyacentes. Un mal hábito se presenta debido a la presencia de obstrucciones y cuando se soluciona este inconveniente puede persistir el hábito.⁷

Expansión maxilar

La disyunción palatina es un procedimiento ortopédico efectivo que se ha utilizado de forma rutinaria en pacientes en crecimiento. El objetivo de la disyunción palatina es abrir la sutura media palatina en conjunto con las estructuras esqueléticas adyacentes, y no únicamente el movimiento de las piezas dentarias en el hueso alveolar lo que proporciona un aumento en la anchura maxilar apropiada y estable.

Aunque esta terapia se lleva a cabo para corregir las discrepancias transversales maxilares dentales y esqueléticas, algunos investigadores han demostrado que los resultados del tratamiento también podría incluir el aumento de las dimensiones de las vías aéreas nasofaríngeas, lo que mejora la respiración nasal.⁸

La expansión rápida del maxilar provoca una separación de los huesos maxilares de forma piramidal en la que la máxima expansión se produce a nivel de los incisivos, justo debajo de las válvulas nasales, correspondiendo con la zona de mayor resistencia de la cavidad nasal. De este modo, la ERM puede afectar a la anatomía nasal, influyendo positivamente en la función de la cavidad nasofaríngea.⁸

Disyuntores

Para la disyunción palatina del maxilar se suelen utilizar dos métodos: los aparatos apoyados únicamente sobre los dientes mediante bandas, tipo Hyrax, o cementados con pistas de acrílico que cubren la superficie oclusal, y también están aquellos aparatos que tienen un soporte mixto dental y de acrílico sobre la mucosa palatina que, podrían tener más efecto esquelético ya que transmiten la fuerza más directamente a la bóveda palatina. Los disyuntores con tornillo de expansión pueden producir una expansión molar de entre 4,69 mm hasta 7,9 mm. La expansión esquelética tiene un rango del 46 hasta el 58%.⁹

Una vez cementado el expansor rápido maxilar, la activación se inicia de forma inmediata, al cual se le dará una vuelta diaria duranto 30 a 40 días para poder lograr cambios en la sutura media palatina y en otras áreas suturales, produciendo la aparición de un diastema característico de la expansión maxilar.¹⁰

Efectos de la expansión rápida del maxilar

Se producen cambios en la arcada, en el maxilar, huesos y suturas circundantes. La edad del paciente es un factor fundamental para conseguir la separación de la sutura. Al igual que las demás suturas cráneo-faciales, la sutura palatina media se hace más tortuosa con la edad, de manera que antes del pico de crecimiento puberal, las posibilidades de completar la disyunción maxilar se obtendrán con mayor éxito.¹¹

Cuando se separa mecánicamente una sutura, el espacio creado se rellena de hueso neoformado de forma que los huesos adquieren un tamaño mayor del que hubieran tenido sin ese estímulo. En 3-4 días comienza la formación de hueso en los márgenes de la sutura gracias a los osteoblastos preexistentes que no se han visto dañados. En un periodo aproximado de una o dos semanas, la apariencia de la sutura es de fibrogénesis y osteogénesis, sin fibroclastia. Las fibras de colágeno se alinean transversalmente a través de la sutura respondiendo a los niveles de tensión y comienza la osificación macroscópica de la sutura.¹⁰ Tras la ERM realizado en cráneos disecados por Wertz, el maxilar se abre con un patrón piramidal desde la sutura frontomaxilar de tal forma que se alteran las suturas maxilofrontal y maxiloetmoidal, mientras que las suturas pterigopalatina y maxilopalatina permanecen unidas. El movimiento piramidal se produce por la resistencia de los procesos cigomáticos a la apertura. Esto hace que el maxilar no se abra paralelamente.¹¹

También se han encontrado cambios en la posición de la cabeza, tras el aumento del espacio faríngeo después de la ERM, lo que conlleva a una mejora de la lordosis fisiológica cervical.¹²

Existe una mejora la apnea del sueño en niños, una mejor ventilación que pueden ser debidos a: un aumento de la dimensión de la faringe, una mejora indirecta del espacio orofaríngeo por la modificación de la posición de reposo de la lengua, cambios en las estructuras anatómicas, un aumento del flujo de aire nasal, mejoras significativas de la función nasofaringea y la reducción de problemas nasorespiratorios.^13,14

Discusión

La mayoría de los estudios clínicos coinciden en que la ERM provoca un aumento en la anchura y volumen nasal, así como una disminución en la resistencia al flujo aéreo nasal.^15-16

También han encontrado una mejora en la ventilación nasal, tanto en la zona superior faríngea, área inferior y la válvula nasal después de la ERM, así como cambios en el patrón respiratorio de oral a nasal del 60%.^14,17,18

Así mismo, se obtuvo un aumento significativo (2.73 mm) en la anchura nasal tras una expansión maxilar de 8.19 mm, estudiado mediante el uso de cone-beam, y en otro estudio se encontró un aumento de hasta aproximadamente 1mm con una expansión de 5 mm, utilizando la misma técnica.¹⁴

Aunque en el artículo publicado por Zhao et al menciona que el volumen de las vías respiratorias orofaríngeas el crecimiento de los sujetos con constricción maxilar (mordida cruzada posterior unilateral o bilateral) es significativamente menor que en los sujetos sin constricción y no había evidencia para apoyar la hipótesis de que la ERM ampliará el volumen de la vía aérea orofaríngea a pesar de lograr una mayor anchura inter molar después del tratamiento ERM.¹⁹

Así mismo han sido descritos cambios que secundariamente objetivan una reducción de las infecciones respiratorias, síntomas alérgicos, mejora en la alimentación, fonación, reflejos nasocentrales y niveles de la hormona del crecimiento.⁷


Conclusión

La expansión rápida del maxilar es un procedimiento ortopédico eficaz utilizado para el tratamiento de problemas estructurales y funcionales en el tercio medio facial. Se ha demostrado que tiene efectos secundarios positivos en la salud general del paciente. La ampliación de la base de la cavidad nasal, que se encuentra después de la apertura de la sutura media palatina en pacientes en crecimiento, permite la reducción de resistencia del aire nasal al camino y mejora diversas patologías o hábitos que pudiera causar, hay una mejora significativa del volumen de las vías respiratorias superiores, en la apnea del sueño y en el desarrollo de las estructuras faciales, por lo que se sugiere este procedimiento ortopédico en edades apropiadas, para prevenir problemas de desarrollo del tercio medio-inferior facial, asimetrías, en la salud bucal y general del paciente.